局部解剖提纲.doc

股 前 区 (1)2学时概 述一、境界与分区 以腹股沟、髂嵴、股沟及骶、尾骨外侧缘分别与腹部、腰部、会阴及骶部为界。 下肢分臀部、股、膝、小腿、踝及足六部。 二、表面解剖 (一) 体表标志 髂嵴 髂前、后上棘 髂结节 坐骨结节 耻骨联合 耻骨结节 股骨大转子 肌骨内、外侧髁 收肌结节 髌骨 髌韧带 胫骨粗隆 胫骨前嵴 胫骨内，外侧髁 腓骨头 内踝 外踝 跟腱 跟骨结节 舟骨粗隆 第5跖骨粗隆 (二) 下肢测量 髂前上棘内踝尖，为下肢全长。自髂前上棘收肌结节为大腿长。自收肌结节内踝尖为小腿长。测量时要注要双侧对比。 (三) 对比关系1Nolaton线 位置及临床意义 2Kaplan点 (四) 下肢力线及颈干角 通过股骨头中点、髌骨中点与趾外缘三点的连线。 颈干角 为股骨颈与体之间的角，成人约127，女性的干颈角较男性小，故易发生骨折。 (五) 体表投影 1臀上血管、神经 2臀下血管、神经 3坐骨神经 4股动脉 5腘后动脉 6胫前、后动脉 7背动脉 三、基本结构 (一) 浅层结构 1皮肤 注意下肢各部的皮肤厚度及其与皮下组织的联系不一样。 2浅筋膜 其中含浅血管、浅淋巴管及浅淋巴结、皮神经等。 (1) 大隐静脉、小隐静脉的起始、行程、瓣膜、交通关系，属支类型及其归注 大隐静脉为全身最大的浅静脉。起于足背静脉弓的内侧内踝前方约1厘米处，沿小腿内侧伴隐神经上升膝关节内侧，绕过股骨内侧髁后方大腿内侧大腿前面于耻骨结节外下方3 4厘米处穿过筛筋膜注入股静脉。属支有旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。收集足底、足背内侧、小腿前内侧、大腿、髂部、下腹壁及外阴部的浅静脉血。 大隐静脉约有9 10对瓣膜，可防止血液逆流，以位于大隐静脉末端附近二对的作用最为重要。大隐静脉与深静脉之间有交通。 大隐静脉的属支类型 小隐静脉起自足背静脉弓的外侧外踝后方小腿后面腘窝处穿过深筋膜，注入腘静脉。收集足底、足背外侧与小腿后外侧的浅部静脉血。 小隐静脉约有78对静脉瓣。大、小隐静脉之间有交通支，还借穿静脉与深静脉相通，血流由浅静脉深静脉。 对大、小隐静脉及穿静脉的瓣膜功能不全时下肢静脉曲线。 (2) 腹股沟浅淋巴结的位置、分群及流注 上群沿腹股沟韧带排列，收集脐以下的腹壁浅层、臀部、外生殖器、会阴及肛管下端的淋巴。下群沿大隐静脉末端两侧排列，收纳下肢大部分浅层的淋巴。输出管注入腹股沟深淋巴结。 腘浅淋巴结位于小隐静脉末端周围，收集足外侧份及小腿后外侧的淋巴，注入腘深淋巴结。(1) 皮神经 (二) 深层结构 以骨骼为支架、关节为枢纽，肌肉按关节运动轴的方位分群、分层排列。深筋膜较坚韧，向深面发出肌间隔，并与骨膜相连形成骨筋膜鞘。血管神经束包以筋膜鞘，行于肌群之间，感染化脓时可相互蔓延。操 作 要 点(一)切口尸体仰卧位。作如下皮肤切口(图0-3)： 1上切口从髂前上棘至耻骨结节作一斜行切口。 2下切口过胫骨粗隆水平作一横行切口。 3由上切口中点向下沿大腿前面作纵切口直达下切口。 将皮肤向两侧翻起。以上各切口均应浅切，翻皮时也不能过深，避免切断浅层的血管和皮神经。 (二)层次解剖 1解剖浅筋膜 (1) 解剖大隐静脉及其属支和伴行的浅动脉：在股骨内侧髁后缘处浅筋膜脂肪组织内找到大隐静脉及伴行的隐神经。向上追踪大隐静脉，直至耻骨结节下外方约3cm处，可见该静脉穿过股部深筋膜注入股静脉。用镊子将大隐静脉近侧端稍提起，再用刀柄将隐静脉裂孔下外侧缘的轮廓划清，清楚地显示出隐静脉裂孔的边缘，观察其形状、大小和位置。在附近分别解剖出汇人大隐静脉的5条属支。先找出腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外浅静脉及其伴行的3条同名动脉，然后寻找股内侧浅静脉、股外侧浅静脉，这两条浅静脉的终点位置较低。待解剖出股动脉时，便可看清腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉的起点。这三支动脉很细小，可单独起自股动脉或两支共干、三支共干起于股动脉。仔细观察大隐静脉末段与股静脉之间是否有阴部外动脉通过，该动脉在临床常作为寻找大隐静脉根部的标志。然后全面观察大隐静脉5条属支的类型以及大隐静脉与深部静脉的交通支。 (2) 观察腹股沟浅淋巴结：腹股沟浅淋巴结，分布在腹股沟韧带稍下方，分成上、下两组。上组紧靠腹股沟韧带，下组分布在大隐静脉近端的两旁。淋巴结看到后可以除去。(3) 解剖皮神经：在浅筋膜内可找到下列皮神经：股外侧皮神经于髂前上棘内侧一指宽处，行于腹股沟韧带深面，它跨过缝匠肌起始部的表面，在髂前上棘下方5lOcm处穿出深筋膜；股神经前皮支和股神经内侧皮支沿缝匠肌穿出深筋膜，分布于大腿前面、内侧面及膝关节的前份；闭孔神经皮支于大腿上部内侧穿出阔筋膜，分布于股内侧份皮肤(大约在缝匠肌中点内侧3横指处可找到该神经)。第、两部分皮神经不必细找。股前区(2) 小腿前、外侧区、踝前区、足背2学时股前区(一) 浅层结构 皮肤 内侧份较薄，移动性大，外侧份反之。 浅筋膜 近腹股沟处分为脂防层(浅)和膜性层(深)，分别与腹前壁的Camper筋膜和Scarpa筋膜相延续。膜性层在腹股沟韧带下方约一横指处附于阔筋膜，皮神经以缝匠肌内缘为界，其内上方有髂腹股沟神经，生殖股神经与闭孔神经的皮支。外下方有髂腹下神经外侧皮支，股外侧皮神经及股神经前皮支。 (二) 深层结构 1阔筋膜 即深筋膜，外侧份增厚，呈带状髂胫束；在耻骨结节外下方3 4厘米处形成卵圆形的薄弱区隐静脉裂孔，表面覆有筛筋膜。孔的外侧缘锐利而明显镰缘，其上角附于耻骨结节，下角有大隐静脉跨过，并穿筛筋膜汇入股静脉。 2骨筋膜鞘 阔筋膜向深面发出股内、外侧及股后三个肌间隔，附于股骨粗线三个骨筋膜鞘。各鞘具体内容。 3肌腔隙与血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨之间，是腹、盆腔与股前区的重要通道。血 管 腔 隙肌 腔 隙境界前后内侧外侧腹股沟韧带耻骨梳韧带腔隙韧带髂耻弓(由髂筋膜增厚而成)腹股沟韧带髂骨髂耻弓髂骨内 容股鞘，股动、静脉，股管及腹股沟深淋巴结。髂腰肌，股神经，股外侧皮神经股鞘 为腹横筋膜与髂筋膜向下延伸，包绕股动、静脉的漏斗形筋膜鞘，分成三格，自外侧内侧容纳股动脉、股静脉及股管。 股管 位于股鞘的内侧格，长约12厘米，管内有腹股沟深淋巴结。股管的上口为股环，由前方的腹股沟韧带、后方的耻骨梳韧带、内侧的腔隙韧带及外侧的股静脉(两者之间有纤维隔相隔)围成。下端为盲端，适对隐静脉袭孔的镰缘上角处，当腹内压增高时，腹、盆腔脏器可经股环股管，而形成股疝。4股三角的位置、境界及其内容物的毗邻关系 股三角位于股前上1/3，上界为腹股沟韧带，外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的外侧缘，前壁为阔筋膜，后壁自外向内为髂腰肌，耻骨肌及其筋膜。 股三角内自外侧内侧有股神经、股动脉、股静脉、腹股沟深淋巴结及脂肪组织等。 股动脉 经血管腔隙股三角，在三角尖处入收肌管。在腹股沟处，股动脉位置浅表，可触及其搏动。在股三角发出腹壁浅、旋髂浅，阴部外动脉及股深动脉(与同名静脉伴行)。后者又发出旋股内、外侧动脉及穿动脉。 股静脉在三角内，位于股动脉后内侧，在三角尖处位于股动脉后方，股静脉在股三角内主要收集股深静脉及大隐静脉来的血液。 腹股沟深淋巴结位于股静脉周围，收集下肢深淋巴、会阴淋巴以及腹股沟下浅淋巴结的输出管，注入髂外淋巴结。 股神经起自腰丛，经肌腔隙股三角。肌支股四头肌、缝匠肌、耻骨肌，皮支股前皮肤，终支称隐神经，在股动脉前方收肌管。 5收肌管的构成及内容排列 位置 大腿中部，缝匠肌的深面。 组成 前壁为缝匠肌，外侧壁为股内侧肌，后壁为大收肌及长收肌。向上通股三角，自下经收肌腱裂孔通往腘窝。管内自前后为隐神经、股动脉和股静脉。6闭孔神经、血管束 闭孔动脉为髂内动脉之分支，穿过闭孔股内侧肌群。 闭孔神经发自腰丛，经腰大肌内侧入盆，穿闭膜管短收肌前、后、支配股内侧肌群及大腿内侧皮肤。 小腿前区 (一) 浅层结构 皮肤血供差，损伤后愈合较慢。 浅筋膜疏松，轻度水肿时，指压后即显压痕。 (二) 深层结构1外侧骨筋膜鞘及其内容 鞘内有小腿外侧群肌和腓浅神经。 腓浅神经行于腓骨长、短肌之间(发出肌支腓骨长、短肌)小腿中、下1/3交界处浅出分布于小腿外侧面、足背及趾背的皮肤。2前骨筋膜鞘及其内容 鞘内有小腿前群肌、胫前血管及腓深神经。 胫前动脉为腘动脉分支，穿小腿骨间膜上方小腿前骨筋膜鞘内，与二条胫前静脉和腓深神经伴行于胫骨前肌与趾长伸肌之间胫骨前肌与开长伸肌之间，达踝部向下续为足背动脉。分支有胫前返动脉，外踝前动脉和内踝前动脉。胫前动脉分布于小腿伸肌、膝、踝关节。腓深神经在前骨筋膜鞘内与胫前血管伴行，先位于血管外则，在小腿中份位于血管前方，向下至血管内侧直达足背，支配小腿前群肌肉和足背肌，皮支第1趾间隙背面皮肤。踝前区与足背 体表标志：自外侧内侧有趾长伸肌腱，是足背动脉搏动点，长伸肌腱，胫骨前肌腱。内踝前方有大隐静脉 (一) 浅层结构 皮肤薄，浅筋膜内有足背静脉弓(大、小隐静脉分别起于静脉弓的内、外侧端)及皮神经(隐神经，腓肠神经及腓浅、深神经的皮支。) (二) 深层结构 踝部深筋膜增厚形成伸肌上、下支持带。伸肌下支持带向深面发出两个纤维隔，形成三个骨纤维性管，注意各管的内容物。1足背动脉 为胫前动脉的延续，行于长伸肌腱的外侧。发出足底深支，第l跖背动脉、弓状动脉、跗内、外侧动脉。2腓深神经 位于足背动脉内侧，肌支足背肌，皮支第1趾蹼及第1、2趾相对缘皮肤。操 作 要 点股前区1解剖深筋膜仔细观察阔筋膜，可见外侧份与内侧份厚薄并不一致，注意阔筋膜在股外侧面增厚的部分叫髂胫束，它起自髂嵴，止于胫骨外侧髁。臀大肌的下份和阔筋膜张肌附于髂胫束。在腹股沟韧带中点向下纵行切开阔筋膜，用刀柄将阔筋膜与深层组织分离，注意勿损伤深面的结构。2解剖股前群肌肉仔细去除股前部的阔筋膜，并修洁缝匠肌和股四头肌。观察股四头肌四个组成部分的位置及纤维方向。检查股四头肌腱止于髌骨上缘和内、外侧缘，并通过髌韧带向下附于胫骨粗隆。体会该肌的作用。3解剖股三角及其内容 (1)观察股三角的位置、边界及股鞘的结构特点：注意股鞘为股三角内包绕股部血管的一薄层筋膜鞘，呈漏斗形。纵形切开股鞘可见其分为三个纵形的腔，分别容纳股动、静脉和股管。 (2)股动脉及其主要分支：在髂前上棘至耻骨联合上缘的中点(即腹股沟中点)，腹股沟韧带的下方，可以找到股动脉，清理股动脉并向下追踪，解剖出它的分支。股动脉的最大分支为股深动脉，它常起自股动脉主干后外侧，距腹股沟韧带约35cm。股深动脉在股三角内有2个主要分支，即旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。一般情况下，旋股外侧动脉从股深动脉外侧发出，行于缝匠肌、股直肌深面，分升、横、降3支。此分支比较粗大，容易寻找。再在股深动脉内侧解剖出旋股内侧动脉，看到它从髂腰肌和耻骨肌的夹缝中穿向深面。旋股内、外侧动脉有时可直接发自股动脉。股深动脉主干潜人长收肌深面，沿途发出34支穿动脉，穿过短收肌与大收肌至大腿后部。股动脉在股三角远侧端，潜入缝匠肌的深面，进入收肌管。 (3)股静脉及腹股沟深淋巴结：股静脉在股三角内位于股动脉的内侧。它收集股动脉分支的伴行静脉，并在隐静脉裂孔处接受大隐静脉的汇入。在修洁股动、静脉时，注意寻找沿股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，观察后可除去。 (4)股管：在股静脉的内侧，为一潜在性的间隙，内有腹股沟深淋巴结和脂肪组织。股管的外侧壁是将股静脉与其分隔开的纤维隔，前壁为阔筋膜，后壁为耻骨肌筋膜。管的上口称股环，待腹部解剖时再仔细观察。股管长约15cm，其下口是个盲端，对着卵圆窝的内上份，用小指顺着股静脉内侧向上探，可通向股环。清理股三角内的血管：股动脉原先位于股静脉外侧，至股三角尖走向股静脉前方。在清理股深静脉时，注意勿损伤股深动脉分支。 (5)股神经：在腹股沟韧带以下，股动脉的外侧，切开覆盖于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神经及其深面的髂腰肌。清理股神经，看到它分成许多细支，形如马尾。其分支支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌，分布于股前区皮肤。在股神经的分支中，有一支特别长，与股动脉伴行进入收肌管称隐神经，追踪并修洁。4解剖收肌管及其内容清理缝匠肌，将其中份切断，向上、下翻起，如有皮神经穿过此肌，可切断。注意在缝匠肌下段的深面有一层致密的结缔组织，叫腱板，它架于股内侧肌与长收肌、大收肌之间。缝匠肌与腱板组成收肌管的前壁。切开腱板即暴露收肌管内诸结构。这些结构主要是股三角内结构的延续，如股神经发出的股内侧肌支、隐神经，股动脉和股静脉等。用镊子分离管内结构，注意观察动、静脉与神经的关系，其中隐神经从外侧跨过股动脉前方至内侧。隐神经在收肌管内发出髌下支分布于膝部内侧皮肤。股动脉在收肌管内发出一膝降动脉(或膝最上动脉)，它与髌下支伴行，共同从股薄肌与缝匠肌腱之间穿出，分布呵：膝内侧皮肤。股动脉至收肌管内逐渐跨向股静脉的前内侧，两者共同通过大收肌下份的收肌腱裂孔至腘窝。5解剖股内侧肌群及闭孔神经根据内收肌群的深浅位置先分离内侧的股薄肌。再清理长收肌和耻骨肌。在长收肌起点下3cm处切断该肌，向下翻即露出深部肌肉。第2层为短收肌。清理短收肌及其表面的闭孔神经前支，以及位于其深面的闭孔神经后支。第3层为大收肌，清理此肌，该肌下部有一腱性裂孔称收肌腱裂孔，股动、静脉由此裂孔进出腘窝，改名为腘动、静脉。6观察和追踪股深动脉在股动脉上段的后外侧壁寻找股深动脉，并沿其行径修洁该动脉及其分支。股深动脉起先行于耻骨肌表面，以后潜入长收肌深面、大收肌表面。它除发出分支营养内收肌群外，并发出34支穿动脉。第1穿动脉在耻骨肌下缘发出，穿大收肌向后；第2穿动脉穿过短收肌和大收肌向后；第3穿动脉在长收肌的下缘穿大收肌向后；股深动脉终支有时称第4穿动脉，穿大收肌向后与腘动脉分支吻合。小腿前区与足背 (一)切口 为了一起暴露小腿前区和足背区，同时作4条切口。 1于内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。 2沿足趾根部，趾蹼背侧作一横切口达足背内、外侧缘。 3延长大腿前面的纵切口直达内、外踝水平的横切口处。 4循上述第1、2条切口的正中，纵行切开足背皮肤，直达第3趾尖。 将皮肤翻向两侧。注意膝部、踝部、足背部的皮肤切口要浅，剥皮要薄，切勿损伤浅筋膜内的浅静脉和皮神经。 (二)层次解剖 1解剖浅筋膜 (1)小腿前区浅筋膜内结构 1)大隐静脉和隐神经：继续沿股前区解剖出的大隐静脉向下解剖并修洁大隐静脉至足背并保留。同时找出和大隐静脉伴行的隐神经。从足背静脉弓外侧端往上追踪，找出小隐静脉，可看到它通过外踝的后下方。同时可找到与小隐静脉伴行的腓肠神经。 2)腓浅神经：清除小腿浅筋膜时，注意在小腿外侧中、下13交界处，仔细找出腓浅神经的皮支，并追踪修洁至足背远端，然后保留。在第1、2趾蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经的终末支。 (2)足背浅筋膜内的结构：在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓，从静脉弓的内侧端向上清理出大隐静脉及其伴行的隐神经。从外侧端清理出小隐静脉及伴行的腓肠神经终支，足背外侧皮神经。在足背正中部位清理出腓浅神经的两条终支，足背内侧皮神经和足背中间皮神经。 2解剖深筋膜清除所有浅层脂肪，暴露小腿及足背的深筋膜。详细观察筋膜各部不同的厚度。从胫骨外侧髁前方向下纵行切开深筋膜，可以看到小腿上部的深筋膜较厚，其深面为肌肉附着，因此，深筋膜与肌肉不易分离。深筋膜在小腿中部较薄，肌肉较易分离。在小腿下部，踝关节上方，深筋膜横行纤维增厚，即伸肌上支持带(又称小腿横韧带)。往下解剖，在踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚，呈横位的“Y”型，此即伸肌下支持带(又称小腿十字韧带)，检查它们的境界及附着点。 3解剖小腿前区深层结构 (1)小腿前群肌肉及血管、神经：于小腿下13处清理并检查通过小腿前方的所有结构，从内侧到外侧的顺序是：胫骨前肌、长伸肌、胫前动脉和二支伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌(其外侧附有第三腓骨肌)。清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘，其功能是保护肌腱，减少摩擦。 (2)胫前动、静脉：分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌之间，骨间膜的前面，解剖出胫前动脉和它的伴行静脉(除去静脉保留动脉)。清理动脉时注意勿伤及附近的神经。向上剖开胫骨前肌与趾长伸肌，在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌，切除胫骨前肌上份残端的肌纤维，沿胫前动脉向上找出胫前返动脉(与胫前返神经伴行)，两者向内上方均行于胫骨前肌的深面，紧贴着胫骨的外侧髁，分支分布于膝关节。找到上述结构后，在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带，于第三腓骨肌的外侧，能找到腓动脉的穿支，该动脉有时粗大，可代替足背动脉。 (3)腓浅神经、腓深神经：在腓骨颈之外侧找出腓总神经，它从腘窝的外侧角下降而来，看到它绕过腓骨颈的前面，穿人腓骨长肌深面，并分成3个分支：胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方，按腓总神经的走行方向，切断腓骨长肌，上述3条神经就暴露无遗。胫前返神经与胫前返动脉伴行。腓浅神经走在腓骨长、短两肌之间，支配两肌。以后腓浅神经在小腿前外侧中、下13交界处穿出深筋膜，立即分为内、外两支：足背内侧皮神经，分布于跽趾，以及第2、3趾间隙的皮肤；足背中间皮神经，分布于小腿外侧和足背皮肤，以及第3、4趾间隙皮肤。 沿胫前动脉(位于小腿前群肌的深面)，寻找和修洁伴行之腓深神经。腓深神经于足背处与足背动脉伴行，最终分布于第1、2趾的相对缘皮肤。 4解剖足背的深层结构清理长伸肌腱、趾长伸肌腱，并找出其深面的短伸肌、趾短伸肌。于足趾跟部切断阴长、短伸肌腱及趾长、短伸肌腱，翻向近侧。从踝关节前方找出腓深神经。再找出与腓深神经伴行的足背动脉，该动脉两侧有伴行静脉，至第1跖间隙近侧端，发出第1跖背动脉和足底深支。足底深支穿第1跖骨间隙行向足底，并与足底外侧动脉形成足底弓。臀区、股后区、腘窝、小腿后区、踝后区2学时臀 区 一、境界 二、浅层结构 臀区皮肤较厚，富有汗腺及皮脂腺。 浅筋膜较发达，后下部厚而致密脂肪垫。含臀上皮神经(腰13神经后支的外侧支)、臀中皮神经(骶1 3神经后支)、臀下皮神经(股后皮神经的臀支)及髂腹下神经的外侧支。 三、深层结构 (一) 深筋膜臀筋膜，包绕臀大肌、阔筋膜张肌。臀筋膜的下份在大转子的外侧面与阔筋膜张肌和臀大肌的浅层腱膜相融合，向下构成髂胫束。 (二) 肌肉层次 第一层 臀大肌、阔筋膜张肌 第二层 臀中肌、梨状肌、上肌、闭孔内肌、下肌及股方肌 第三层 臀小肌、闭孔外肌 坐骨大孔(三) 穿经梨状肌上、下孔的结构梨状肌自24骶椎前面 股骨大转子。由于梨状肌穿过坐骨大孔，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔自外侧内侧依次有臀上神经、动、静脉经过；梨状肌下孔从外侧内侧依次有坐骨神经、股后皮神经，臀下神经，臀下动、静脉、阴部内动、静脉及阴部神经经过。 (四) 穿坐骨小孔的结构 坐骨小孔由骶棘韧带、坐骨小切迹与骶结节韧带围成。通过此孔的结构自外侧向内侧依次为阴部内动、静脉，阴部神经。它们从梨状肌下孔绕过坐骨棘的骶棘韧带坐骨小孔坐骨直肠窝，分布于肛管下端及尿生殖区各结构。 四、髋周动脉网 位于臀大肌深面 由闭孔动脉、臀上、下动脉，旋股内、外侧动脉及第一穿动脉形成丰富的动脉吻合网，通常称为“臀部十字吻合”。 股后区 (一) 浅层结构 皮肤较薄 浅筋膜含股后皮神经(二) 深层结构 1后骨筋膜鞘的内容及交通 2坐骨神经 起自骶丛，由梨状肌下孔臀大肌深面坐骨结节与股骨大转子之间股二头肌长头与大收肌之间腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。 坐骨神经自内侧发出肌支股二头肌长头、半腱肌、半膜肌及大收肌的坐骨部在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，坐骨神经浅面仅覆以皮肤、浅、深筋膜，临床常在此处检查坐骨神经压痛点。 三、股部中1/3横断面观察标本，辨认各有关结构及共相互关系 膝后区 (一) 浅层结构 皮肤薄，股后皮神经末支，隐神经及腓肠外侧皮神经分布于此，小隐静脉(在此穿深筋膜腘静脉)及其周围的浅淋巴结。 (二) 深层结构 深筋膜又称腘筋膜，厚而坚韧，临床意义。 腘窝的位置、境界、内容 腘窝位于膝关节后方、呈菱形，有顶、底及四壁： 顶腘筋膜。 底自上下为股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。 上外侧壁股二头肌。 上内侧壁半腱肌和半膜肌。 下外侧壁腓肠肌外侧头。 下内侧壁腓肠肌内侧头， 腘窝内由浅深有胫神经、腘静脉、腘动脉(血管周围有腘深淋巴结)及窝的上外缘有腓总神经。1胫神经 自坐骨神经分出，沿腘窝中线腘肌下缘穿比目鱼肌腱弓小腿后区。发支邻近肌肉及关节，皮支为腓肠内侧皮神经。2腓总神经 自坐骨神经分出，沿腘窝上外缘、股二头肌腱向下外绕腓骨颈外侧分为腓浅、深神经。在腓骨颈外，腓总神经位置浅表，易受损伤。若损伤后将产生什么症状?3腘静脉 与腘动脉伴行，包于血管鞘内，故当血管损伤时，易造成动、静脉瘘。小隐静脉于腘窝下角处，穿深筋膜腘静脉。4腘动脉 紧贴股骨及膝关节，故股骨下段骨折，骨伤及腘动脉。自收肌腱裂孔腘肌下缘，分为胫前、后动脉，在腘窝内发出五条关节支，参与组成膝关节动脉网。 三、膝关节动脉网 由膝上内、外侧动脉，膝中动脉，膝下内、外侧动脉(均起自腘动脉)、膝降动脉(来自股动脉)，旋股外侧动脉的降支及胫前返动脉组成。 小腿后区 (一) 浅层结构 浅筋膜内含小隐静脉，腓肠内、外侧皮神经及腓肠神经(由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经发出的交通支组成)。 (二) 深层结构 深筋膜与小腿骨间膜、胫，腓骨共同围成后骨筋膜鞘，内有小腿后肌群，胫后血管及胫神经。1肌肉配布 小腿后群肌分浅、深两部，以筋膜隔分开。2血管神经束的起止、行程、分支和分布 胫后动脉为腘动脉在小腿部的延续，有二条伴行静脉。穿过比目鱼肌腱弓深面小腿三头肌深面下降内踝后方足底内、外侧动脉。在起始部发出腓动脉小腿外侧部。 胫神经与胫后血管伴行，先在血管内侧血管浅面血管外侧，经内踝后方足底。肌支小腿后肌群，皮支小腿后内侧皮肤，关节支膝、踝关节)。 三、小腿中1/3横断面 观察标本，辨认各有关结构及其相互位置关系。 踝后区 踝管的构成及其内容物的排列 踝管由深筋膜形成的屈肌支持带与内踝、跟骨内侧面共同构成。支持带深面形成四个骨纤维性管，自前后依次容纳：胫骨后肌腱；趾长屈肌腱；胫后动、静脉及胫神经；长屈肌腱。 踝管是小腿后区足底的重要通道。复习思考题1臀部由浅入深有哪些肌肉?各受何神经支配?2梨状肌上、下孔的位置及通过的结构有哪些?3坐骨神经的位置及其体表投影部位?4用哪些标志可确定大隐静脉的行径?它收集哪些属支?5大腱前肌群、内侧肌群各包括哪些肌肉?受何神经支配?在标本上你怎样确认这些神经主干?6股三角、收肌管、腘窝的组成、内容物及其排列关系?7肌腔隙、血管腔隙的位置及通过的内容?8股管位于何处?股环的边界及其临床意义?9小腿三群肌肉各包括哪些肌肉?若它们麻痹各是什么神经受损伤?足部将分别产生什么症状?10踝管的组成及通过其中的结构自前向后有哪些?11在活体下肢上能触摸到哪些肌性标志?在什么部位可摸到股动脉、胫后动脉和足背动脉的搏动?12当足部出血时，宜在何处加压止血?为什么?13足底由浅入深有哪些层次?14当右侧腹股沟浅淋巴结有肿痛时，试问哪些部位可能有病灶存在? 操 作 要 点 臀区及股后区 (一)切口 尸体俯卧位。作如下皮肤切口(图03)。 1上切口从髂前上棘起沿髂嵴切到髂后上棘，再向内侧切至骶部正中。 2正中切口 由上切口内侧端沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖。 3下切口继续沿臀沟至臀部外侧作一弧形切口。 4膝下切口过腘窝下方(相当胫骨粗隆水平)作一横切口。 5股后纵切口 由第3切口中点向下沿股后正中线纵切至膝下切口。 将臀区皮肤翻向外侧，将股后区皮肤向两侧翻开。注意切口不宜过深，以免损伤浅筋膜中的血管、神经。 (二)层次解剖 1解剖浅筋膜及臀区皮神经臀区皮下组织纤维致密，充满脂肪。于髂嵴上方、竖脊肌的外侧、皮下组织内寻找由第13腰神经发出的后支，即臀上皮神经。在臀大肌下缘中点附近寻找从下向上的臀下皮神经23支(为股后皮神经的分支)。有时这些神经不易找到，不必用过多的时间去解剖，股后部浅筋膜中无重要结构，可直接去除。 2解剖深筋膜观察臀区深筋膜即臀筋膜，位于臀大肌表面，非常发达。它发出纤维束深入到臀大肌肌束内，故不易清理。追查臀筋膜的延续，可见其向上附于髂峭，向外下方移行于阔筋膜，向下移行于股后深筋膜。观察后可沿肌纤维方向仔细剥离并除去深筋膜。 3解剖深层结构 (1)解剖臀大肌及股后皮神经：在臀大肌下缘中点，相当于臀大肌下缘与股二头肌相交 之处，纵行切开深筋膜，一直到达腘窝。在深筋膜的深面，可找到股后皮神经。修洁臀大肌的上、下缘。沿臀大肌起点约2cm处弧形切开臀大肌，将此肌分为内、外两份。切开臀大肌时注意不要损伤其深面的血管、神经，最好在未切断该肌之前先用手指或刀柄伸人臀大肌的深面，作尽可能地分离，一边切断肌肉，一边注意其深面的血管、神经。臀大肌切开后向两侧翻开，用镊子清理进入臀大肌上部的臀上动、静脉的浅支，以及 进入臀大肌下部的臀下动、静脉和神经。将臀大肌向外侧翻开，有时可见到此肌与股骨大转子之间有滑液囊，戳破此囊有粘液淌出。 (2)解剖出、入梨状肌上孔的血管、神经及臀部肌肉：首先清理梨状肌上缘，使之与臀中肌分离，然后切断臀中肌的中份，将此肌翻开即可见到臀小肌。在梨状肌的内上方可找到由梨状肌上孔穿出的臀上动、静脉和臀上神经并修洁之。臀上动脉分浅、深两支，浅支分布至臀大肌，深支伴臀上神经分布至臀中、小肌之间。 (3)解剖出、人梨状肌下孔的血管、神经：在梨状肌下方能看到人体最粗大的坐骨神经，在其内侧为股后皮神经，再向内侧可找到臀下动、静脉和臀下神经，它们分布至臀大肌，依次解剖和修洁这些神经、血管，并保留。在坐骨神经与骶结节韧带外侧缘之间的间隙内可解剖出阴部内动、静脉和阴部神经，这些血管、神经行径隐蔽，离开梨状肌下缘后，立即进入坐骨小孔，然后走向坐骨直肠窝至会阴部，可不必追踪，待解剖会阴时再仔细观察。 (4)观察坐骨神经的行径及其深面的肌肉：垫高膝关节，使大腿后伸。清理坐骨神经周围的结缔组织，可见该神经自梨状肌下孔穿出后(有时在梨状肌上缘或梨状肌中穿出)行于坐骨结节与股骨大转子连线的中点偏内。坐骨神经于臀大肌下缘与股二头肌长头起始部之间位置很表浅。提起坐骨神经，在其深面由上而下清理上肌、闭孔内肌腱、下孔肌和股方肌。垂直方向切断股方肌并翻开此肌，可见其深面有闭孔肌腱。 (5)观察股后区的肌肉、神经和血管：大腿后区内侧有位于浅层的半腱肌和位于深层的半膜肌；外侧有股二头肌。半腱肌、半膜肌起于坐骨结节，分别止于胫骨上端和胫骨髁内侧面。股二头肌的长头起于坐骨结节，短头起于股骨嵴，两头会合后移行于肌腱，止于腓骨小头。在股二头肌深面，追踪坐骨神经，可见它发出许多肌支，支配股后区肌群及部分大收肌。在坐骨神经的深面找到34支穿动脉，它们穿过短收肌、大收肌，营养股后区的肌肉。腘窝及小腿后区 (一)切口 作如下切口(图0-3)： 1在腘窝下缘已有一横切口。 2于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口。 3沿小腿后区正中作一纵切口，与切口1、2相连。将小腿皮肤翻向两侧。 4由切口2中点作一垂直切口，直达足跟，把皮肤尽量向两侧翻开。 注意踝部的横切口不宜过深。 (二)层次解剖 1解剖浅筋膜在外踝后下方的浅筋膜中解剖出小隐静脉及其伴行的腓肠神经，并向上追踪，直至它们穿进深筋膜为止。小心清除小腿后面及腘部的浅筋膜，观察小隐静脉穿入腘筋膜的位置，观察小腿后面中、下份小隐静脉是否有穿通支与深静脉沟通，大、小隐静脉之间是否有交通支。沿腓肠神经逆行向上(向腘窝方向)解剖，于小腿后正中线，深筋膜的深面，可找到腓肠内侧皮神经(起自胫神经)。然后在腓骨头后方5cm处找出由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经，该皮神经发出交通支与腓肠内侧皮神经合并，共同形成腓肠神经。 2解剖深筋膜腘窝的深筋膜称腘筋膜，此筋膜厚而坚韧。切开腘筋膜，在小隐静脉末端附近，有时可找到12个腘淋巴结，看到后除去。然后修洁组成腘窝境界的肌肉，同时修去小腿后区的深筋膜。 3解剖深层结构 (1)观察腘窝境界：腘窝由肌和肌腱围成。呈菱形，其上界内侧为半膜肌、半腱肌，上界外侧为股二头肌。下界内、外侧分别由腓肠肌内、外侧头所组成。 (2)解剖腓总神经、胫神经：清理股二头肌的内侧缘，可找到腓总神经，它行向腘窝外侧角，在腓骨头下方绕过腓骨颈，穿人腓骨肌，转向前方，至小腿的前、外侧面(在小腿前、外侧区解剖)。 在腘窝中首先清理出胫神经，并与深层结构分离，可见其发出分支到小腿三头肌，还有若干关节支。胫神经深面为腘静脉和腘动脉，该动、静脉被一层结缔组织鞘紧紧包裹在一起。 (3)解剖腘动、静脉：用一木枕垫在踝关节前方，这样可使小腿后面肌肉放松。先清理腓肠肌的内侧头和外侧头，并以刀柄插入内、外两头的深面，使之与跖肌、比目鱼肌及腘肌分开。把腓肠肌内侧头从起点下约5cm处(胫神经分支穿人点以下)切断，将该肌往外侧翻开，然后在腘窝处以锋利的刀尖切开包裹着腘动、静脉的筋膜鞘。暴露腘静脉，将它拉向一旁，其深面为腘动脉。该动脉紧贴股骨，故股骨下端骨折时容易损伤此动脉。腘动脉在腘窝内发出5条关节支，参加膝关节网，逐条加以解剖：膝上内侧动脉绕过股骨内侧髁上方，走向膝关节前方；膝上外侧动脉绕过股骨外侧髁上方，转向膝关节前方；膝中动脉起于上述动脉的任何一条，或直接由腘动脉的深面以垂直方向穿人膝关节；膝下外侧动脉起于腘动脉的外侧，穿过腓侧副韧带的深面，水平位绕向前方；膝下内侧动脉沿腘肌上缘斜行向下绕过胫骨内侧髁的下方，穿往前面。上述5条关节支共同参与组成膝关节动脉网。 (4)解剖小腿后区的肌肉及血管神经：清理比目鱼肌。此肌上缘有一个倒“U”字形的腱弓，为肌腱组织所组成。仔细解剖穿过腱弓的各结构，可见胫神经的位置最表浅，胫后动、静脉的位置较深，血管与神经互相伴行。将比目鱼肌内侧份的起点全部切断，把肌肉翻向外侧。可见到比目鱼肌深面为小腿深筋膜隔，它分隔小腿后面浅、深两群肌肉。此筋膜向下至踝关节外侧形成腓骨肌支持带，以约束腓骨长、短肌肌腱。在内踝下方则形成屈肌支持带。观察完毕后将此筋膜清除。在腘窝深面，切开覆盖在腘肌表面的筋膜，显露出腘肌。胫神经、腘动脉、腘静脉在其表面通过。辨认胫骨后肌(位居中间)、趾长屈肌(位于胫侧)、长屈肌(位于腓侧)。注意这三块肌肉在内踝以上和以下位置关系的变化。在胫骨后肌表面清理胫后动、静脉及胫神经。动脉至腘肌下缘，即分成胫前、后动脉。解剖出胫前动脉直至在骨间膜上缘穿至前骨 筋膜鞘为止。再清理胫后动脉，它伴随胫神经下降。在腘肌下缘胫后动脉起点稍下方寻找腓动脉，它沿着腓骨内侧缘下降，大部分被趾长屈肌所覆盖。由于腓动脉沿腓骨下行，腓骨骨折时该动脉易受损伤。胫后动脉在下降途中还发出许多肌支至邻近肌肉。至内踝与跟结节之间屈肌支持带深面，分成足底内、外侧动脉二终支。腘胫神经在腘窝内位于腘动脉的外侧及浅面，在小腿上份，位于胫后动脉的表面，至小腿下份又偏向胫后动脉的外侧。胫神经沿途也发出一些肌支、皮支，供应小腿后面的肌肉和皮肤。至内踝与跟骨结节内侧之间，于屈肌支持带深面，分为足底内，外侧神经。 (5)解剖内踝后面的肌腱和血管、神经：在内踝与跟骨之间切开屈肌支持带。该支持带向深面发出几个纤维性间隔，形成四个骨性纤维管，总称为踝管。打开踝管，寻找踝管内结构，从前向后依次为胫骨后肌腱；趾长屈肌腱、胫后动脉及其伴行静脉、胫神经、路长屈肌腱等结构。胸前区、腋区2学时上肢概述一、境界与分区 以锁骨上缘外1/3肩峰、第7颈椎棘突的连线，三角肌边缘分别与颈、胸部为界。 上肢分肩、臂、肘、前臂和手部 二、表面解剖 (一) 体表标志锁骨 肩峰 肩胛冈 喙突 三角肌 肱骨大结节 腋前、后襞 肱二头肌 肱二头肌腱 肱骨内、外上髁 鹰咀 桡骨头 桡骨茎突 尺骨头 尺骨茎突 掌长肌腱 桡侧腕屈肌腱 尺侧腕屈肌腱 拇长展肌腱 拇短伸肌腱 拇长伸肌腱 鱼际 小鱼际 (二) 上肢测量肩峰中指尖，为上肢全长。肩峰肱骨外上髁为臂长。肱骨外上髁桡骨茎突为前臂长度。 (三) 对比关系肩峰、肱骨大结节与喙突之间呈等腰三角形。临床意义。 肘后三角 屈肘呈直角时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰咀三点成一尖向远侧的等腰三角形，伸肘时，三点成一直线。临床意义。 (四) 上肢轴线及提携角上肢轴线通过肱骨头、肱骨小头及尺骨头中心。臂轴与肱骨纵轴一致，前臂轴与尺骨长轴一致，在正常情况下，臂轴与前臂轴的延长线，构成向外开放的165170角，其补角即提携角。(五) 主要动脉和神经的体表投影 腋动脉和肱动脉 当上肢外展90并稍旋后时，取锁骨中点肘前横纹中点之连线。 尺动脉 肘窝中点豌豆骨桡侧之连线。 桡动脉 肘窝中点桡骨茎突的连线。 正中神经 臂部投影同肱动脉，前臂部之投影在肱骨内上髁与肱二头肌腱之间的中点腕前远侧横纹连线上。 尺神经 腋窝顶肱骨内上髁与鹰咀之间豌豆骨桡侧之连线。 桡神经 腋后襞下方臂后肱骨外上髁之连线。 三、基本结构 (一) 浅层结构1皮神经 2头静脉、贵要静脉、肘正中静脉网的行径和注入部位 头静脉 起白手背静脉网的桡侧前臂桡侧肘窝肱二头肌外侧三角肌与胸大肌之间锁骨下方穿过深筋膜注入腋静脉。 贵要静脉 起白手背静脉网的尺侧前臂尺侧肘窝肱二头肌内侧，在臂中点处穿深筋膜注入肱静脉。肘正中静脉 位于肘前，变异多，一般斜行连接头静脉和贵要静脉。并于深静脉以交通支相连，故位置较固定，为皮肤静脉穿刺常用部位。3浅淋巴管及淋巴结 尺侧半与贵要静脉伴行肘浅淋巴结，桡侧半与头静脉伴行腋淋巴结。 (二) 深层结构 以骨骼为支架，与深筋膜及其肌间隔，构成骨筋膜鞘及支持带，对肌肉起支持和约束作用。神经血管行于肌群之间，由筋膜包绕形成血管神经鞘。上肢肌的神经支配腋区 (一)腋腔的位置、构成位置 肩关节下方、胸廓侧面与臂上部之间。构成 腋腔呈四边锥体形，为颈、胸与上肢间血管、神经的通道。有顶、底及前、后、内、外侧四壁。顶由锁骨中1/3、第1肋、肩胛骨上缘围成。底由皮肤、浅筋膜及腋筋膜构成。前壁为胸大、小肌、锁骨下肌及其筋膜构成，由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、胸小肌及锁胸筋膜。锁胸筋膜呈三角形，位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间，有头静脉、胸肩峰血管及胸外侧神经穿过。胸小肌下缘以下的筋膜连于腋筋膜，称腋悬韧带。后壁为肩胛下肌、背阔肌、大圆肌及肩胛骨所构成，由于肱三头肌长头穿过，使后壁形成两个肌肉间隙，外侧为四边孔，有腋神经和旋肱后血管通过，内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过。内侧壁为前锯肌及其深面的上四个肋间隙所构成。外侧壁由喙肱肌及肱二头肌短头及肱骨结节间沟构成。(二) 腋腔的内容1 臂丛 由第58颈神经前支及第1胸神经前支组成。其组成形式如下： 颈5神经前支 前股 上干 肌皮神经6神经前支 后股 外侧束 正中神经外侧根前股7神经前支 中干 桡神经 正中神经后股 后 束 腋神经8神经前支 后股 下干 正中神经内侧根胸1神经前支 前股 内侧束 尺神经前臂内侧皮神经臂内侧皮神经2腋动脉的分段、分支及其与臂丛的毗邻关系腋动脉以胸小肌为标志分为三段。腋动脉第一段腋动脉第二段腋动脉第三段起迄第1肋外侧缘胸小肌上缘胸小肌上缘下缘胸小肌下缘大圆肌下缘位置锁骨胸肌三角内胸小肌深面胸肌下三角内层次皮肤、浅筋膜、胸大肌、锁胸筋膜(有头静脉、胸肩峰血管、胸外侧神经穿过)、腋鞘。皮肤、浅筋膜、胸大、小肌及其筋膜、腋鞘。皮肤、浅筋膜、胸大肌腋筋膜、腋鞘分支胸上动脉胸肩峰动脉胸外侧动脉(注意与胸长神经的位置关系)肩胛下动脉(又分为旋肩胛动脉和胸背动脉)旋肱后动脉旋肱前动脉毗邻后：臂丛内侧束 胸长神经臂丛后束桡神经及腋神经外侧：臂丛外侧束及后束臂丛外侧束肌皮神经、正中神经内侧：腋静脉臂丛内侧束及腋静脉尺神经、前臂内侧皮神经、腋静脉腋静脉位于动脉的内前方。3腋淋巴结群的位置及流注关系腋淋巴结是上肢最大的一组淋巴结，分五群：外侧淋巴结 沿液静脉排列，接受上肢的淋巴。胸肌淋巴结 位于胸外侧血管周围，接受胸壁，乳房的淋巴。肩胛下淋巴结 沿肩胛下血管排列，接受项背部的淋巴。中央淋巴结 在腋窝底的脂肪内，接受上述三群淋巴结的输出管，注入腋尖淋巴结。腋尖淋巴结 沿腋静脉近侧段排列，接受上述四群淋巴结的输出管，最后组成锁骨下干(左侧胸导管；右侧右淋巴导管)。4腋鞘及蜂窝组织 腋鞘由椎前筋膜延续而成，包绕腋血管及臂丛。腋血管，淋巴结及臂丛之间充满蜂窝组织，沿血管神经束与邻近各区交通。 三角肌区及肩胛区(一) 三角肌区注意腋神经的位置，分布及损伤后表现(二) 肩胛区皮肤厚，浅筋膜致密，由浅入深有斜方肌、背阔肌、冈上、下肌、大、小圆肌。冈上、下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱，在肩关节囊周围连成腱板，围绕肩关节的上、后、前方、对肩关节起稳定作用，称肌腱袖。 三、肩胛动脉网 位于肩胛骨周围，由肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉的分支彼化吻合而成，是肩部的重要侧支循环途径。操 作 要 点 胸前区与腋窝 (一)皮肤切口 将尸体按仰卧位摆正，作以下五个切口(图03)。 1胸前正中切口自胸骨柄上缘沿前正中线向下作一纵行切口至剑突。 2胸上界切口自正中切口上端向外侧沿锁骨作横行切口至肩峰。 3胸下界切口自正中切口下端向外下沿肋弓作弧形切口至腋后线。 4胸部斜切口自正中切口下端向外上对乳头方向作斜行切口至乳晕(男性)或乳房周缘(女性)，再沿乳晕或乳房作环形切口，再从环形切口的对侧继续向外上作斜行切口至腋前襞上部。 5臂部切口白胸部斜切口的上端向下沿上臂内侧面向下作纵行切口至臂部上、中1/3交界处，再折转向外作环形切口至臂外侧缘。 (二)层次解剖 1解剖浅层结构 (1)解剖女性乳房：先将乳房部剩余皮肤作两个切口。自乳头根部向上作垂直切口，向外作水平切口，剥除剩余乳房外上象限的皮肤。然后修去乳房表面的脂肪，清理出乳腺叶的轮廓。在已剥除乳晕皮肤的部位，以乳头为中心，用刀尖沿放射方向轻轻划开，仔细剥出输乳管，追踪至乳腺叶。在乳头处，观察输乳管窦。将乳房自胸大肌表面剥离。 (2)解剖肋间补经前皮支：沿胸骨旁线切开浅筋膜，提起切缘，逐渐向外侧剥离、翻开，可发现有第2