技能考试笔记.doc

第一考站第一部分无菌操作一洗手、戴手套（一）洗手：首先取下双手所戴所有饰物，修剪指甲，清理甲沟污物，在流动水下将双手充分淋湿，取少量肥皂或皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指及指缝，然后采用“六步洗手法”洗手：第一步，掌心相对，手指并拢相互摩擦；第二步，手心对手背沿指缝相互摩擦，交换进行；第三步，掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；第四步，一手握另一手大拇指旋转摩擦，交换进行；第五步，弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转搓擦，交换进行；第六步，搓洗手腕，交换进行。最后在流动水下彻底冲洗干净双手，用洁净纸巾或消毒毛巾擦干。（二）戴手套：先将双手洗净、干燥。打开无菌包装，用右手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用左手插入左手手套内，再用已戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，帮助右手插入手套内。已戴好手套的左手不可触碰右手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。二口腔黏膜消毒：可选用的口腔黏膜消毒剂有1%碘酊、0.1%氯已定和含有效碘0.5%的碘伏。嘱患者张口，术者左手持口镜牵开唇颊部或舌，暴露手术区域，先用干棉球擦干术区，再用无菌棉签蘸取适量消毒剂，从手术中心区开始，由内向外涂擦，消毒的范围应该超过手术区域，不可遗留空白。如用碘酊消毒应用75%乙醇脱碘。注意感染伤口的消毒顺序应从清洁部开始向患处涂擦。第二部分口腔检查一一般检查：检查前需洗手、戴手套。调节治疗椅，患者仰卧位，头部与医师肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面约成45?角，检查下颌牙与地面接近平行。调整灯光，将光线集中照射口腔。（一）视诊：顺序：右上左上左下右下1.首先观察患者的全身健康和精神健康状况。2.颌面部：观察颌面部发育是否正常、是否对称，有无肿胀、畸形、肿物及窦道等。3.口腔软组织：观察牙龈是否充血肿胀以及肿胀的程度和范围，是否存在窦道；黏膜色泽是否正常，有无水肿、溃疡、肿物等。4.牙和牙列：观察牙颜色、形态和质地变化，如龋损、着色、牙体缺损、畸形、隐裂以及磨耗等；观察牙排列、数目是否正常、有无发育异常、牙列是否完整、有无缺失牙；观察口腔中修复体的情况，如充填体是否完整、边缘是否密合、有无继发龋坏等。（二）探诊：探诊时采用执笔式握持探针，用中指或无名指支靠在邻近牙上，先对主诉牙与可疑牙进行检查，然后按先前牙再后牙，先下牙后上牙，先颌面后邻面的顺序检查，用探针的大弯端用于检查咬合面及颊舌面，三弯端检查邻面，探查龋或缺损部位的范围、深浅、质地以及是否敏感及露髓，有无邻面龋坏发生，充填体是否密合、有无继发龋或悬突以及牙本质敏感的部位和敏感程度等。（三）叩诊：选用金属口镜柄，执笔式握持器械，垂直向叩击前牙的切缘、后牙的颌面是检查根尖区的炎症；水平向叩击牙冠部的唇（颊）舌面中部是检查牙周膜的炎症。检查时先叩击正常的邻牙作为对照牙，再叩击患牙，叩诊力量先轻后重，检查叩诊声音有无异常，被检查牙有无疼痛，并记录。叩痛（）、叩痛（）、叩痛（+）、叩痛（+）、叩痛（+）。（四）扪诊：1根尖部扪诊：用食指指腹于可疑患牙的邻面唇颊侧或舌侧牙龈的根尖部开始扪压，慢慢向可疑患牙根尖部移动，观察是否有压痛。如有压痛则提示根尖周组织有炎症存在。2脓肿波动感扪诊：若根尖周已形成脓肿，应以食指和中指双指轻放在脓肿部位，分别用两指交替上下推压按动，用指腹扪及波动感。（五）松动度：检查时用镊子夹住前牙的切端或抵住后牙咬合面的窝沟，做唇（颊）舌向、近远中向和上下向摇动牙齿，观察牙齿晃动的程度。结果记录：I度松动：颊（唇）舌（腭）方向松动，或松动幅度小于1mm；II度松动:颊（唇）舌（腭）方向和近远中方向松动，或松动幅度在12mm之间；III度松动：颊（唇）舌（腭）方向、近远中方向和垂直方向松动，或松动幅度大于2mm。二社区牙周指数（CPI）：在指数牙上检查牙龈出血、牙石和牙周袋深度三项内容。以探诊为主，结合视诊。共检查六个区段，检查顺序应从右上后牙区段至上前牙区段、左上后牙区段、左下后牙区段、下前牙区段、右下后牙区段。检查时以执笔式握持CPI探诊，以无名指做支点，将探针轻缓的插入龈沟或牙周袋内，探诊与牙长轴平行，紧贴牙根。沿牙齿颊（唇）、舌（腭）面龈沟从远中向近中移动，做上下短距离的提插式移动，以感觉龈下牙石，同时查看牙龈出血情况，并根据探针上得刻度观察牙周袋深度，CPI探针使用时所用的力不超过20g。每颗指数牙的颊（唇）、舌（腭）面龈沟或牙周袋都须检查到，每个区段两颗功能牙的检查结果以最重情况记分。171413232427474443333437检查指数牙将口腔分为6个区段，即：1716112627474633363720岁以上者需检查以下10颗指数牙：16112646313620岁以下、15岁以上者，只检查6颗指数牙：15岁以下者也检查此6颗指数牙，但只检查和牙石情况，不检查牙周袋。CPI记分标准：0=牙龈健康1=牙龈炎，探诊后出血2=牙石，探诊可发现牙石，但探针黑色部分全部露在龈袋外3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在45mm4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm或以上X=除外区段（至少两颗功能牙存在）9=无法记录（不记录）三特殊检查：（一）牙髓活力检查：包括冷测法、热测法及电测法。测试前先向患者说明检查的目的和感觉，瞩患者有感觉时抬手示意。用干棉卷放置于测试牙的唇（颊）和舌侧隔离唾液。先测健康的对侧同名牙，再测可疑牙。(正常牙髓对2050的水一般无明显反应；对1020的冷水或5060的热水很少引起疼痛，以低于10为冷刺激，高于60为热刺激。结果用正常、敏感、迟钝、无反应来表示。)1.冷测法：取出小冰棒放于手中稍加捂化，慢慢挤出冰棒头贴放在测试牙的唇、颊面的中13处，观察牙齿反应。2.热测法：在被测牙面上均匀涂布一层凡士林，将牙胶棒一端置于酒精灯火焰上加热变软（约6570），但不冒烟，立即贴放在测试牙唇、颊面的中13处，观察患者反应。3.电测法：测试前需询问患者是否装有心脏起搏器。首先向患者说明检查的目的和方法，嘱有“麻刺感”时抬手示意，然后干燥并隔湿被测牙，在被测牙冠唇（颊）面中13处上放少许导电剂或湿润的小纸片，将电测仪工作端放于牙面导电处，请患者一手扶持工作端的金属杆部或将挂钩挂于口角以构成电流回路。逐渐加大电流直至患者示意有反应时将工作端撤离牙面，记录表盘显示的读数，重复23次，求平均值做结果。判读标准：正常：对照牙与测试牙读数差在10以内； 敏感：测试牙比对照牙读数低，差值10；迟钝：测试牙比对照牙读数高，差值10； 无反应：控制器电流加大达到最高值（80）测试牙仍无反应。（二）牙周探诊：探诊内容包括深度、附着水平、探诊出血、根面牙石及根分叉病变，应用有刻度的牙周探针，以改良握笔法握持探针，用中指做支点或中指及无名指共同做支点，支靠在邻近的牙颌面、切缘或唇面，探诊力量要轻，一般掌握在2025g，探针尖端紧贴牙面，与牙长轴平行探至袋底，探诊采用提插式移动探针，邻面探诊时探针要紧靠接触点并向邻面中央略微倾斜，以便探得接触点下方的龈谷处。探诊要按一定顺序进行，每个牙要记录6个点的探诊深度：颊（唇）舌（腭）侧的远中位、中央位、近中位。（三）咬合关系检查：嘱患者做正中颌咬合，手持口镜牵开患者口角，观察并记录两侧磨牙的近远中咬合关系、前牙覆颌覆盖关系和中线位置关系。1正中颌磨牙咬合关系检查：当正中颌时，上6近中颊尖咬合在下6的近中颊沟内称为中性关系；若上6近中颊尖与下6近中颊尖相对，甚至位于下56之间称为远中关系；若上6近中颊尖与下6远中颊尖相对，甚至位于下67之间称为近中关系。2正中颌前牙咬合关系检查：覆盖为上前牙切端至下前牙唇面的水平距离。其距离在3mm以内者为正常覆盖，超过者为深覆盖（I度为35mm；II度为57mm；III度为7mm）。覆颌为上前牙切端覆盖下前牙唇面的垂直距离。上前牙切端覆盖下前牙唇面切13以内者为正常覆颌，超过者为深覆颌。（深覆颌：I度为中13以内者；II度为颈13以内者；III度为颈13以上，下前牙切端咬在上前牙腭侧牙龈组织上。）3中线关系：正常者，上、下颌牙列中线应重合一致，而且与面部中线一致。对于牙列中线偏移者，应记录上、下颌中线之间及与面部中线之间的左右便宜程度，用mm记录。（四）颞下颌关节检查：1.关节动度检查：耳屏前扪诊法：双手食指分别置于双侧耳屏前髁状突外侧面，嘱患者做开闭口运动，判断髁状突的活动度，感觉有无弹响和摩擦感。外耳道指诊法：双手小指置于患者双侧外耳道内，嘱患者做开闭口运动，对比两侧髁状突活动度和冲击感。2.下颌运动检查：让患者做开闭口运动，观察其方式是否为垂直向下，开口度是否在正常范围内，闭颌时是否恢复原位。（五）下颌下腺检查：常用两侧对比的方法，以扪诊为主，常用双手合诊法检查。在检查时应注意导管口和分泌物的情况，必要时可以按摩推压腺体增加分泌，以便更好的观察分泌情况，同时注意分泌物的颜色、流量、性质。检查的内容包括腺体的大小、形态，有无肿块及肿块的大小、质地，边界是否清楚，有无压痛等，导管口有无结石。以食指、中指及无名指三指平触并由后向前推压，观察导管口以检查下颌下腺的分泌液情况等。下颌下区淋巴结检查按一定顺序由浅入深滑动触诊，一般的顺序为枕部、耳后、耳前、腮腺、颊部、颌下、颏下，胸锁乳突肌前缘及后缘、颈前后三角至锁骨上窝。第二考站第一部分口腔基本操作一离体磨牙复面洞制备术：执笔式握持手机，以持钻手的无名指做支点，用喷水冷却的涡轮钻去净龋坏组织，从牙齿颌面的近中或远中边缘嵴钻入、点磨。在向深处钻磨的同时向颊舌方向扩展至外展隙，且略向颌方聚合，形成龈方大于颌方的梯形，龈壁要与牙长轴垂直，位于釉牙骨质界颌方0.51mm处，洞深1.5mm，轴壁与牙长轴平行，与牙邻面弧度一致。邻面洞制备完成后，自洞口从釉牙本质界下0.51mm处向颌面窝沟处水平扩展，深度1.52mm，制备鸠尾固位型，鸠尾峡部宽度为磨牙颊舌尖间距1413，鸠尾膨大的尾部放在颌面窝内，宽于鸠尾峡即可，预备过程中应去净龋坏组织，并注意保留健康牙体组织及牙髓，洞型要做到底平壁直、点线角圆钝，去除薄壁弱尖，避免形成无机秞及短斜面。二开髓术（上颌磨牙）：执笔式握持手机，以持钻手的无名指做支点，支靠在临近牙上，使用裂钻让钻针从牙齿的颌面中央钻入，钻针与牙长轴平行，进入牙本质层后，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，在近中舌尖处穿通髓角，此时可有落空感，进入髓室后，改用球钻以提拉的方式沿洞口形态揭净髓室顶，达到用探针小弯不能勾住髓室顶边缘为宜，暴露所有根管口后要求用根管器械自根管口直接探入根管，探查根管的数目及位置。上6一般三个根管，颊二腭一，呈三角形排列。三龈上洁治术：根据不同的牙齿选用不同的洁治器，以改良握笔法握持，中指及无名指紧贴做支点，口内支点尽量靠近治疗区，支点要稳固，不得用力时失去支点，洁治器尖端的工作刃紧贴牙面放于牙齿的根部，洁治器工作面与牙面角度在4590度之间，最好是80度，洁治器刃前13紧贴牙面，不得刺伤牙龈，洁治器刃从侧方压向牙齿，紧贴牙面，通过腕及前臂的上下移动或转动发力，将牙石整体向冠方刮除，用力的方向朝向冠方，也可以是斜向或向颊舌侧水平方向，但不得向牙龈方向用力，用力幅度尽量小，控制在2mm 以内，一定不能超过颌面，洁治要有连续性，工作尖端随牙面而移动，全口分6个区段进行，可以避免频繁换体位及器械，洁治完成后，用尖探针检查牙石是否去净，然后抛光牙面，再用3%过氧化氢冲洗治疗区，并于龈沟内上药。四口内缝合术：缝合之前洗手、戴无菌手套。首先要进行术区黏膜消毒，用拇指及无名指握持持针器，食指扶在持针的前端，以增加稳定性，用持针器夹住弯三角针尾端13处，针体与持针器垂直。将两侧相邻创面的边缘向中线拉拢，缝针先从游离侧进入，距创缘23mm 处垂直进针，刺入黏膜直达粘膜下组织，再穿过较为固定的另一侧，创缘两侧的边距应保持一致，将两侧瓣的位置对准后，打结固定。口腔内缝合为避免滑脱，一般以三重结为宜，打结时注意松紧适度，不可过紧以免形成线伤或造成组织撕裂。打结完成后，将双线尾并拢，轻轻提起，将缝线剪断，口内线头至少余留5mm以上。然后在距离35mm 处进行第二针缝合。五.牙拔除术（含麻醉）：(一)局部麻醉技术：1.浸润麻醉：首先根据注射部位的要求调整好患者的体位，牵开注射处的黏膜，一般在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟进针，注射针尖达到麻醉牙根尖平面的骨膜上后，酌量注射麻醉药液0.52ml，一般24分钟后即显麻醉效果。2.上牙槽后神经阻滞麻醉：患者半张口，上颌平面与地面呈45度，一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，注射针与上颌牙的长轴呈45度，向上后内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻药1.52ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。麻醉区域：除第一磨牙的颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。3.腭前神经阻滞麻醉：患者头后仰，大张口，上颌颌平面与地面呈60度，注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔（上8腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点），注入麻药0.30.5ml。麻醉区域：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨。4.下牙槽神经阻滞麻醉：患者大张口，下颌平面与地面平行，将注射器放在对侧口角第一第二前磨牙之间，与中线呈45度，注射针高于下颌牙平面1cm并与之平行，进针2.5cm左右达下颌骨骨面的下牙槽神经沟，回抽无血，即可注入麻药11.5ml。约5分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀。麻醉区域：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇部。以下唇麻木为注射成功的主要标志。5.舌神经阻滞麻醉：注射方法是在行下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出1cm，此时注射麻药0.51ml，即可麻醉舌神经，或在退针时边退边注射麻醉药，直到针尖退至黏膜下为止。麻醉区域：同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前23部分。6.颊神经阻滞麻醉：行下牙槽神经麻醉的过程中，针尖退至肌层、粘膜下时注射麻醉药0.51ml，即能麻醉颊神经。(二)牙拔除术：1.上颌前牙拔除：准备好拔除该牙所需器械一套。调节病人椅位，患者上颌平面与地面呈45度。一般选用拔除牙的唇腭侧局部浸润麻醉。拔除前先牙龈分离、牙钳放置时避免夹伤牙龈组织，根据所拔牙的牙根解剖特点，上颌切牙、侧切牙拔除时，应先做扭转动作，一定程度松动后再做直线牵引；上颌尖牙拔除时，应先唇侧摇动，结合扭转但幅度要小，最后向唇侧切端牵引拔出。牙拔出后挤压拔牙窝复位，压迫止血。然后检查牙根的完整性，嘱患者压迫止血的时间及注意事项。2.上颌前磨牙拔除：准备好拔除该牙所需器械一套。调节病人椅位，患者上颌平面与地面呈45度。一般选用拔除牙的颊腭侧局部浸润麻醉。拔除前先牙龈分离、牙钳放置时避免夹伤牙龈组织，拔除时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力大后，转向腭侧，逐渐加大幅度，同时向颊侧牵引，上颌前磨牙拔除时不宜使用旋转力，以免断根。牙拔出后挤压拔牙窝复位，压迫止血。然后检查牙根的完整性，嘱患者压迫止血的时间及注意事项。3.上颌磨牙拔除:准备好拔除该牙所需器械一套。调节病人椅位，患者上颌平面与地面呈45度。选用上牙槽后神经和腭前神经阻滞麻醉，第一磨牙拔除时应加患牙近中颊根前庭沟局部浸润麻醉。拔除前先牙龈分离、牙钳放置时避免夹伤牙龈组织，拔除时先向颊侧，再向腭侧小幅度摇动，逐渐加大幅度，沿阻力小的方向，向下、远中及颊侧牵引拔出。牙拔出后挤压拔牙窝复位，压迫止血。然后检查牙根的完整性，嘱患者压迫止血的时间及注意事项。4.下颌前牙拔除：准备好拔除该牙所需器械一套。调节病人椅位，患者下颌平面与地面平行。选用拔除牙的唇舌侧局部浸润麻醉。拔除前先牙龈分离、牙钳放置时避免夹伤牙龈组织，拔除下颌切牙和侧切牙时，先充分摇动，再向唇侧上方牵引，不宜使用扭转。下颌尖牙拔除时，应反复向唇舌侧摇动，并配合小幅度的扭转，最后向上、想唇侧牵引拔出。牙拔出后挤压拔牙窝复位，压迫止血。然后检查牙根的完整性，嘱患者压迫止血的时间及注意事项。5.下颌前磨牙拔除：准备好拔除该牙所需器械一套。调节病人椅位，患者下颌平面与地面平行。选用下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉。拔除前先牙龈分离、牙钳放置时避免夹伤牙龈组织，拔牙动作主要为颊舌向摇动，辅以小幅度的扭转，最后向上、颊侧和远中方向牵引拔除。牙拔出后挤压拔牙窝复位，压迫止血。然后检查牙根的完整性，嘱患者压迫止血的时间及注意事项。6.下颌磨牙拔除：准备好拔除该牙所需器械一套。调节病人椅位，患者下颌平面与地面平行。选用下牙槽神经、舌神经和颊神经阻滞麻醉。拔除前先牙龈分离、牙钳放置时避免夹伤牙龈组织，拔牙动作主要为颊舌向摇动，松动后向上、颊侧方向牵引拔除，也可向舌侧上方牵引拔除。牙拔出后挤压拔牙窝复位，压迫止血。然后检查牙根的完整性，嘱患者压迫止血的时间及注意事项。六.颌面部绷带包扎技术：颌面部常用宽810cm、长5m左右之绷带。（一）十字法：用绷带先由额至枕部环绕两周，继而反折经一侧耳前腮腺区向下，再经下颌下、颏部至对侧耳后向上，再经顶部向下至同侧耳后绕下颌下、颏部至对侧耳前；如此反复缠绕，最后再如前做额枕部的环绕，以防止绷带滑脱，止端以胶布固定。缠绕时应注意勿使耳廓受压，以防止疼痛或局部坏死。此法广泛适应于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。（二）单眼法：于鼻根部健侧先置一上下斜行的短绷带或纱布条，并在患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳廓。绷带自额部开始，先环绕额枕两圈，继而斜经头后绕至患侧耳下并斜行向上经同侧颊部、眶下至鼻背、健侧眶上，如此环绕数圈，每圈覆盖前一层绷带的1312，直至包扎妥善为止，最后再绕头周一圈，以胶布固定，将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以裸露健眼。面部绷带常用于上颌骨、面、颊部手术后的创口包扎。七.牙槽脓肿切开引流术：调整患者体位，张口时下颌牙平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。检查患者口腔，确定患牙和牙槽脓肿部位，确定切开的适应症，即局部疼痛加重，呈波动性跳痛，炎症肿胀明显，触诊有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿，穿刺有脓液抽出者。用2%地卡因进行表面麻醉，再用1%碘酊进行切开部位的消毒，采用尖刀片在脓肿膨隆最低处，切开脓肿，切口方向与前庭沟平行，直达骨面，可见脓液流出。用装有生理盐水的注射器顺切口冲洗脓腔，直至脓液冲洗干净，然后将橡皮引流片放入切口，嘱患者第二天复诊。八.牙列印模制取：患者坐靠在治疗椅上，上颌或下颌牙平面与地面平行。根据患者牙列形态选择适合的成品托盘，将托盘置于患者口内检查托盘是否合适，托盘与牙弓及牙槽骨内外侧有34mm间隙，上颌托盘的远中边缘应盖过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过磨牙后垫区。将调拌好的藻酸盐印模材置于托盘内，术者左手持口镜牵开患者口角，右手持托盘，快速旋转放入患者口内并使托盘就位。取上颌印模时，轻轻牵拉患者上唇向下，牵拉左右颊部向下前内，完成唇颊侧边缘整塑。取下颌印模时，轻轻牵拉下唇向上，牵拉左右颊部向上前内，嘱患者抬舌和伸舌，完成唇、颊、口底的功能整塑。取出印模时，先取脱后部，再引牙长轴方向取下，不可使用暴力，完整取出印模。取出后检查印模系带切迹是否清晰到位，边缘伸展是否适度，有无气泡及脱模现象。九.后牙邻颌面嵌体的牙体预备：使用裂钻或平头的金刚砂车针，首先去净龋坏组织，然后自颌面缺损最宽处开始预备，预备深度2mm，底部平整。轴壁应消除倒凹，向颌方外展25，颌面洞型边缘避开咬合接触点1mm距离。在邻面缺损侧的颊舌尖三角嵴之间处形成鸠尾峡部，即颌面洞型最窄处。然后将颌面洞型向邻面缺损的颊、舌、龈方扩展，并消除邻接点，向颊舌侧扩展至自洁区，形成邻面箱状洞型，使邻面颊舌壁外展6，龈阶平直与髓室壁垂直，龈阶宽1mm。最后精修洞型，并在洞缘处预备出45的斜面，宽度小于1mm，邻颌面洞各壁要相互垂直、与就位道方向一致，内线角圆钝，洞缘斜面清楚连续。十.后牙铸造全冠的牙体预备：首先用直径1mm的金刚砂车针沿颌面沟嵴预备深度略小于1mm的定位指示沟，然后用较短的柱状金刚砂车针按指示沟深度均匀磨切，注意保持颌面正常形态，形成功能尖斜面，避免磨成平面。轴面先消除龈缘以上的倒凹，建立合适的就位道，然后用直径1mm的金刚砂车针在颊舌面正中和近远中轴角处预备三条定位指示沟，用同一车针磨除定位沟间的牙体组织，颊舌面轴壁向颌方聚合25。邻面预备为了避免磨损邻牙，先用细金刚砂车针打开近远中邻面接触点，并适当增加邻面接触点的宽度，向颌方聚合25。颈部预备在消除轴壁倒凹的前提下预备出肩台的形态，全冠颈部宽0.5mm，呈圆凹形或带斜面的肩台。最后精修并检查修复间隙，可用咬合纸或考软的蜡片进行咬合检查，确保颌面有1mm厚的修复间隙。基牙预备应做到表面光滑、轴壁无倒凹、线角圆钝，颈缘连续一致。十一.Bass刷牙法：手持刷柄，将刷头置于牙颈部，刷毛与牙长轴呈45角，刷毛指向根尖方向，轻微加压使刷毛部分进入龈沟，以23颗牙为一组，短距离水平颤动牙刷46次，然后将牙刷向牙冠方向转动，拂刷唇舌（腭）面，将牙刷移至下一组牙时，放置要有12颗牙的位置重叠，刷上前牙舌（腭）面时将刷头竖放在牙面上，使前部刷毛接触龈缘或进入龈沟，做上下提拉颤动，自上而下拂刷，不做来回拂刷，刷下前牙舌面时，自下而上拂刷。最后刷毛指向咬合面，稍用力的前后来回刷，刷牙要有规律的从一方开始另一方结束，不要遗漏，每次刷牙时间不少于一分钟。十二.窝沟封闭术：首先用装有橡皮杯的低速手机蘸适量清洁剂刷洗牙面后彻底冲洗，再用探针清除窝沟中残留的清洁剂。清洁牙面后用棉球隔湿牙面，吹干后涂布酸蚀剂，酸蚀面积一般为牙尖斜面的23，恒牙酸蚀时间为2030秒，乳牙为60秒，酸蚀后用三用枪加压冲洗牙面1015秒，边冲洗边用吸唾器吸干，冲洗后立即更换干棉球隔湿，用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒。然后将光固化窝沟封闭剂涂布在酸蚀牙面上，使封闭剂渗入窝沟内，注意排出窝沟内的空气，在不影响咬合的情况下尽可能使封闭剂有一定的厚度，然后用用光固化灯照射20秒，照射的范围要大于封闭剂涂布的范围。完成后用探针检查固化及粘结情况，检查是否存在遗漏，并检查咬合。第二部分基本急救技术一测血压：测量前嘱被检者在安静环境下休息510分钟，采取坐位或仰卧位，裸露被测上肢，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平，袖带气囊中间部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘窝横纹上23cm。被检者在肘窝上触及肱动脉搏动明显处，将听诊器体件置于此处，但不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待肱动脉搏动听诊消失，再将汞柱升高2030mmHg，然后，缓慢放气，听到第一声的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张压。两者之差称为脉压。一般应测量两次，以数值较低的一次为准。血压的正常值：收缩压为90135mmHg，舒张压为6090mmHg；超过收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 为高血压；小于收缩压90mmHg和（或）舒张压60mmHg为低血压。二吸氧术：物品准备：氧气装置一套、吸氧导管、无菌棉签、胶布、治疗碗、记录单。操作方法：1.打开氧气瓶总开关清洁气门，接着迅速关好总开关。2.将氧气表初步接在氧气瓶上用手旋紧,将表稍向后倾,再用扳手旋紧。3.用橡胶管连接氧气表及湿化瓶。4.关闭流量表开关,然后打开氧气瓶总开关,再开流量表,检查氧气流出是否通畅。5.关闭流量表,待用。6.携物品至病人床前,核对病人姓名、床号、诊断，如病人意识清楚解释取得合作。7.选择合适鼻孔，用湿棉签清洁患者鼻腔。8.将鼻导管的进气端接在氧气表的出气口上，打开氧气表的流量调节阀，再把鼻导管鼻导管插入盛有冷水的治疗碗中，试验导管是否通畅。9.打开流量表开关，调节好流量。10.将鼻导管出气端湿润一下后自鼻孔轻轻插入鼻咽部，长度为鼻尖至耳垂的23，然后将鼻导管用胶布固定于鼻翼及面颊部。11.记录吸氧开始时间与流量，嘱患者注意事项。12.停用氧气时缓慢轻柔的拔去鼻导管，擦净口鼻部。13.先关闭流量表开关，再关总开关，然后再打开流量表小开关放出余气，再关好流量表。14.整理用物，记录停氧时间。吸氧指征：呼吸困难、某种疾病造成缺氧或需氧量增加、中毒、外伤、休克、昏迷、手术前后、预防性氧疗。氧气调节标准：轻度缺氧2Lmin。中毒缺氧4Lmin。重度缺氧46Lmin。小儿缺氧及缺氧伴严重二氧化碳潴留者用氧量为12Lmin。无二氧化碳潴留者则为24Lmin。心脏病、肺水肿患者为46Lmin。三人工呼吸：首先将病人置于平地或硬木板上，判断有无自主呼吸。术者位于患者右侧，迅速松开其领口和腰带，用纱布清除患者口腔内异物，保持呼吸道通畅。患者仰卧，术者一手托起病人下颌并尽量使其头后仰，另一手以拇指和食指捏紧患者的鼻孔。深吸气后，用口唇把患者的嘴完全包住，深而快的向患者口内吹气，时间应持续一秒以上，直至患者胸廓向上抬起。吹气完毕之后，术者稍抬头侧转再吸气，同时使患者的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部向下恢复原状，并有气体从患者口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。吹气频率维持在每分钟1220次，吹气量每次500600ml。四.胸外心脏按压：患者取仰卧位，躺在硬板床或地上，头偏向一侧，将患者衣领和腰带解开，术者站立或跪在患者身体右侧。术者两只手掌根重叠置于患者胸骨中下13交界处。肘关节伸直，借助身体之重力垂直有力下压，使胸骨下陷45cm，然后迅速放松，使胸廓弹回原来形状，反复进行，不能间断。按压频率100次分钟。单人抢救时，每按压30次，口对口人工呼吸2次，即30:2。按压成功指征：能扪及颈动脉搏动。面色、口唇、甲床和皮肤色泽转红。瞳孔逐渐回缩。自主呼吸恢复或改善。神志逐渐清楚。收缩压升至60mmHg以上。病史采集要点一牙痛某男，20岁，右下后牙肿痛2日（一）病史采集：1.询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。2.引起牙痛的因素。3.是否有牙疼和反复肿痛的历史。是否先痛后肿。4.是否知道牙痛的部位。痛时是否扩散到其他部位。5.是否有牙松动和食物嵌塞史。6.是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.急性智齿冠周炎2.急性牙槽脓肿3.牙周脓肿4.牙髓牙周联合病5.急性龈乳头炎二牙松动某女，26岁，左下后牙松动半年（一）病史采集：1.其他部位有无牙松动的情况。2.牙龈出血的情况。3.有无食物嵌塞及口腔异味史。4.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。5.有无进食时疼痛或疼痛加重。6.有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。7.是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。8.是否有糖尿病等全身疾病史。9.家族史情况。（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.牙周炎2.急性根尖周炎3.牙周脓肿4.咬合创伤5.糖尿病6.牙齿外伤7.颌骨肿瘤三牙龈出血某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月（一）病史采集：1.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。2.询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。3.有无牙齿松动及食物嵌塞病史。4.有无拔牙或外伤史。5.口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。6.有无全身系统性疾病史。7.有无全身用药情况。8.是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.牙龈炎2.牙龈息肉3.牙周炎4.具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5.白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病三牙龈肥大某女，22岁，牙龈肥大2年（一）病史采集：1.是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。2.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。3.询问家族史及发病或者加重年龄。4.询问既往及当前服药史。5.有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。6.是否妊娠期。（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.慢性龈炎2.增生性龈炎3.药物性牙龈增生4妊娠期龈炎（妊娠期龈瘤）5.遗传性牙龈纤维瘤6.白血病的牙龈病损7.Kaposi肉瘤五口腔黏膜溃疡某男，45岁，口腔溃疡半年（一）病史采集：1.是否有周期性反复发作史。2.可否自愈及病程平均持续时间。3.询问溃疡好发部位、数目、面积、是否伴有疼痛及疼痛程度。4.询问生活习惯及近期精神状况。5.询问既往史及用药史。6.身体其他部位有无糜烂或溃疡。7.有无发热、乏力，淋巴肿大等全身其他症状。8.溃疡前有无粘膜水疱出现。（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.复发性阿弗他溃疡2.创伤性溃疡3.坏死性涎腺化生4.药物性溃疡5.白塞氏病6.结核病、梅毒、AIDS等系统性疾病7.癌性溃疡8.天疱疮/良性粘膜类天疱疮六口腔粘膜白色斑纹某男，60岁，口腔颊部粘膜白色斑纹2年（一）病史采集：1.询问最初发现时的斑纹面积、形状。2.是否有近期明显加重。3.是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其他症状。4.是否治疗过。效果如何。5.是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。6.口腔及其他部位有无糜烂等情况。7.有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。是否喜食过烫或辛辣食物。(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.扁平苔藓2.口腔白斑病3.白色角化症4.白色水肿5.迷脂症6.粘膜下纤维化七口腔粘膜及皮肤窦道和瘘管某男，35岁，面右侧颊部瘘口溢脓半年（一）病史采集：1.是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。2.是否有张口困难史或症状。3.瘘口形成前是否有右侧面颊部反复肿胀。4.脓液的颜色、是否稀薄。5.是否有发热、口臭、下唇麻木等症状，炎症与下唇麻木的先后顺序。6.是否有放射治疗史。外伤史。7.抗菌素治疗效果如何。8.是否拍摄X线片。9.询问治疗史。(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.慢性根尖周炎2.慢性冠周炎、颊皮瘘。3.化脓性颌骨骨髓炎（中央性/边缘性）。4.放射性颌骨骨髓炎。5.咬肌间隙感染。八口腔异味某男，35岁，自觉口腔异味2个月（一）病史采集：1.询问有无牙痛、牙松动、牙周溢脓、牙龈出血及口腔溃疡等症状。2.口腔异味有无进行性加重。3.异味出现的时间。4.是否伴有口腔干燥或味觉异常等其他症状。5.是否患有消化系统、呼吸道疾病或其他系统性疾病?6.饮食习惯。（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.龋病2牙周病3牙龈炎4口腔癌性病变5.舍格伦综合症等引起的口腔干燥症状6肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病7.消化系统疾病九口干某女，50岁，自觉口干半年（一）病史采集：1.有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。2.舌苔状态、是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。3.是否伴有眼干及其他部位干燥症状。4.双侧腮腺是否有弥漫性肿大。5.是否有消化道、贫血、糖尿病等系统性疾病史。6.服用药物史。7.有无面颊部肿瘤放疗史。8.是否配戴义齿及配戴时间。9.询问近年情绪及心理状况。(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.灼口症2.化脓性腮腺炎3.正中菱形舌炎4.泪腺、涎腺萎缩病5.瘤样淋巴上皮病变6.缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响7.肿瘤放疗、义齿修复等影响8.女性更年期综合症十颌面部肿痛某男，23岁，面部左侧肿胀疼痛10天（一）病史采集：1.是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。2.是否有张口困难史或症状。3.肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。4.是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。5.是否有口臭、下唇麻木等症状。（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.智齿冠周炎2.颌面部间隙感染3.根尖周脓肿4.淋巴结炎5颌骨骨髓炎6.皮脂腺囊肿伴发感染十一.张口受限某男，23岁，张口受限2天（一）病史采集：1.张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。2.是否有关节区弹响、疼痛史。3.有无发热、头痛、畏寒等全身症状。4.有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗毒素。5.是否有口腔粘膜溃疡、口臭等其他症状。(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.智齿冠周炎2.颞下颌关节紊乱综合症3.颌面部间隙感染4.颌骨骨折5.鼻咽癌等恶性肿瘤6.破伤风7.翼腭窝部炎症或肿瘤十二.修复后疼痛某男，65岁，可摘局部义齿修复3个月，邻缺隙侧后牙区疼痛2天(一)病史采集：1.询问疼痛部位，是牙齿还是软组织疼痛。2.义齿配戴是否稳固。3.每日配戴时间。4.何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。5.是否有基牙松动及食物嵌塞病史。(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.义齿设计不当（基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等）2.龋病、牙周炎等牙体牙周病变3.软组织损伤、炎症或溃疡*得分失分点*1病史采集时，需要考虑全面，围绕主诉进行询问。2重点关注发病时间、部位、疼痛的性质。3了解不适的伴发情况。4注意询问和检查诱发疼痛不适的原因5不要忽略对全身情况、既往史、家族史的问诊。6进行诊断和鉴别诊断时要认真参考病史采集获得的全部信息。7年龄和性别应该加以考虑。8肿瘤及全身疾病对诊断和鉴别诊断的影响要仔细地分析。病例分析一牙本质过敏症【模拟例题及解析】病例1摘要：患者，女，45岁，职员主诉：刷牙时左侧后牙酸痛约3个月。现病史：3个月以来，刷牙、吃酸、甜食物和咬硬物时左侧上后牙酸痛，无自发痛。既往史：否认全身系统性疾病及传染病和药物过敏史。检查：24、25牙颈部楔状深沟，边缘整齐，表面光滑坚硬，色淡黄。探诊敏感。冷试（），叩诊（）。36咬合面有磨耗小平面，牙本质暴露，釉牙本质界探诊敏感。冷试（），叩诊（）。病例1分析：1.诊断2.诊断依据3.治疗原则病例1答案：1.诊断：（1）24、25楔状缺损并发牙本质过敏症或24、25楔状缺损；24、25牙本质过敏症（2）36磨损并发牙本质过敏症或36磨损；36并发牙本质过敏症2.诊断依据（1）病史：刷牙、吃酸、甜食物、咬硬物时左侧上前牙酸痛。无自发痛。（2）检查： 24、25牙颈部楔状深沟，边缘整齐，表面光滑坚硬色淡黄。 36咬合面有磨耗小平面，牙本质暴露。探诊敏感。3.治疗原则（1）24、25充填术（2）36脱敏治疗。（3）采用正确的刷牙方法，避免横刷。（4）咀嚼茶叶、核桃仁自行脱敏。【病例1得分与失分要点】1.关于诊断失分要点：（1）诊断不全面，主要是容易遗漏某一个牙的诊断，尤其是遗漏36的诊断；或仅答25、26楔状缺损，忘记答牙本质过敏症。（2）诊断错误：如诊断为可服性牙髓炎2.关于诊断依据的失分要点：（1）诊断依据中容易失分的原因，仅答了楔状缺损改变，忘记了探诊敏感（2）疏忽了36磨损病因。.3.关于鉴别诊断的失分要点：（1）此病例分析未提及鉴别诊断。（2）而有的不看题的要求，习惯性的与不可复性牙髓炎鉴别，不但得不上分，反而浪费时间。4.关于治疗设计的答题失分要点：治疗原则比较容易。也有少数忘记答36脱敏治疗。二药物性牙龈增生【模拟例题及解析】病例2摘要：患者， 女，20岁学生主诉：牙龈肿大2年余，影响美观。现病史：自幼有“癫痫病”，长期口服“苯妥英钠”，每天1至3 片。2年前发现牙龈肿大，偶有刷牙时出血。近来发现牙龈肿大明显，咬东西时经常咬在牙龈上，而且影响美观。在当地曾给白色药片（药名不详），服用后无效而来我院就诊。既往史：自幼有癫痫病检查：全口牙龈呈粉红色，有牙石、软垢堆积。牙龈乳头及附着龈呈花瓣状肿大，覆盖牙冠大部分，以前牙唇侧为明显，龈袋内可探及牙石，无出血。3343增生的牙龈上可见1323的齿痕。质硬，上下颌侧切牙舌向移位。病例2分析：1.诊断：2.诊断依据3.鉴别诊断4.治疗原则病例2答案：1.诊断：药物性牙龈增生2.诊断依据：（1）有6个月以上连续服苯妥英钠史。（2）检查：牙龈呈粉红色，有牙石、软垢堆积。牙龈乳头及附着龈呈花瓣状肿大，覆盖牙冠大部分，以前牙唇侧为明显，龈袋内可探及牙石，无出血。3343增生的牙龈上可见1323的齿痕。质硬，上下颌侧切牙舌向移位。3.鉴别诊断：药物性牙龈增生与牙龈纤维瘤病和牙龈增生为主要表现的慢性龈炎鉴别表1药物性牙龈增生与牙龈纤维瘤病和牙龈增生为主要表现的慢性龈炎鉴别表鉴别点药物性牙龈增生牙龈纤维瘤病增生为主的慢性龈炎病因口服药物史遗传局部因素部位龈缘、龈乳头全部牙龈前牙龈缘、龈乳头增生程度覆盖牙冠1/3左右覆盖牙冠2/3或全部覆盖牙冠不超过1/3 ，伴有炎症质地较硬硬中等硬病理有炎细胞浸润偶见炎细胞有炎细胞浸润4.治疗原则：（1）停药或更换药物，在内科医生的协助下，采取药物交替使用等方法以减轻副作用。（2）作洁治术以消除菌斑、牙石。（3）用3%过氧化氢液冲洗龈袋，在袋内放入药膜或碘制剂，并给以抗菌含漱剂。（4）在全身病情稳定时，可进行手术切除并修整牙龈外形。保持口腔卫生，戴正压器防止复发。【病例2得分与失分要点】1.关于诊断失分要点：（1）仅答牙龈增生，没答“药物性”牙龈增生。（2）癫痫病伴牙龈增生2.关于诊断依据的失分要点：（1）诊断依据中忘记答病史。（2）没答质硬。3.关于鉴别诊断的失分要点：（1）在鉴别诊断中多数将三种病的鉴别点混淆。（2）增生为主的慢性龈炎以忽略。4.关于治疗设计的答题失分要点：（1）忽略了作洁治术。（2）防止复发问题。三三叉神经痛【模拟例题及解析】病例3摘要：患者，女，64岁，退休主诉：面部右侧阵发性剧烈疼痛5年余。现病史：5年前患者偶发面部右侧剧烈疼痛，呈电击样，疼痛持续约15秒后消失，无明显不适，约6个月后疼痛再次发作，之后每隔数月疼痛就会发作，近几个月来疼痛频繁发作，每次持续1060秒不等，有时疼痛一天可发作23次，自觉劳累或情绪低落时疼痛明显，夜间休息时未出现疼痛，洗脸吃饭等都可诱发疼痛发作，疼痛消失后患者无任何症状，曾自行口服止痛药无明显效果。既往史：有心脏病史，否认高血压、糖尿病史。检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，拂诊右侧面部均无明显异常。病例3分析：1.诊断2.诊断依据3.鉴别诊断4.治疗设计病例3答案：1.诊断：右侧三叉神经痛2.诊断依据：（1）病史：病史较长，呈电击样阵发性疼痛，持续时间数秒，间歇期无症状，口服一般止痛药无效。（2）检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，为典型的三叉神经痛面型。3.鉴别诊断：需与牙痛或其他牙源性疼痛、眼源性及鼻源性疼痛、颞下颌关节病、舌咽神经痛、非典型的三叉神经痛。（1）牙源性疼痛多为持续性，夜晚疼痛加剧，有病灶牙存在，口服止痛药一般可缓解；（2）而三叉神经痛时夜晚疼痛缓解，为阵发性剧烈疼痛。眼源性及鼻源性疼痛为持续性疼痛，不放射。（3）颞下颌关节病为钝疼，疼痛在颞下颌关节周围或咀嚼肌部位。（4）舌咽神经痛在舌根及咽部涂抹地卡因或可卡因疼痛可缓解，三叉神经的舌神经痛经舌神经麻醉后可止痛。（5）非典型的三叉神经痛疼痛较轻，不按三叉神经支分布，疼痛范围广泛、深在，无扳机点存在。4.治疗原则：对于早期或轻症患者，应采用保守治疗，无效时再用破坏性的治疗方法，【病例3得分与失分要点】1.关于诊断的失分要点：（1）诊断不完整：如诊断为三叉神经痛是不准确的，一定要把病变的部位描述出来。（2）诊断错误：如诊断为其他类型的疼痛等。2.关于诊断依据的失分要点：（1）病史：病史较长，呈电击样阵发性疼痛，持续时间数秒，间歇期无症状，口服一般止痛药无效。（2）检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，为典型的三叉神经痛面型。3.关于鉴别诊断的答题失分要点：（1）疼痛性质：三叉神经痛为阵发性电击样剧烈疼痛，其余疼痛多为持续性钝痛。（2）有无扳机点，除舌咽神经痛外其余疼痛疾病均无扳机点。4.关于治疗设计的答题失分要点：治疗设计不规范：如只答保守治疗，而未答