中医病例分析

一)心、脑病病例分析例【1】谢某，男，28岁初诊日期：1984年9月10日。一年前患病虚劳，后发生遗精，自觉心中悸动不宁，头晕目眩，心烦少寐。至来诊前二个月，发展为心烦不寐，腰酸梦遗，五心烦热，健忘耳鸣，舌红，脉细数。医者通过望闻问切，认为病者患有多种病，给以恰当治疗。病例分析要求： 医者认为病者患多种病，应为哪些病？分析病因病机如何治疗为宜？分析关注点根据病者病情，病者患有虚劳、遗精、心悸、不寐四种病。病因病机：始患虚劳，进而遗精频繁，伤及肾阴，不能上奉于心；水不济火，心阳独亢。心火不能下交于肾，心肾不交，神不守舍，故心悸，不寐。病者虽患有虚劳、遗精、心悸、不寐等病，但其总病因病机是肾阴不足，心火偏亢，心肾不交所致，故在治疗上，要滋补肾阴，交通心肾，以黄连阿胶汤或朱砂安神丸加味治疗为宜例【2】白某，女，17岁。初诊日期：1982年6月4日。一年前开始，头目不清，记忆力减退，常有发作性的精神恍惚，每次持续3-5分，状如打瞌睡一样，过后周身不适，喜卧欲睡。常手足心热，大便秘结，舌红苔少，脉细数。病例分析要求：分析病因病机。诊断分型。证候分析。选何治法、遣何方剂为佳？分析关注点病因病机：肝肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，风阳升动，上扰清窍神明，发为本病。诊断分型：痫证(轻证)，肝肾阴虚型。证候分析：平素肝肾阴虚，脑府失养，故头目不清，记忆力减退。肝肾阴虚，阴不敛阳，风阳升动，扰及清窍神明，则呈发作性精神恍惚。发作后，神志未复，而现周身不适，喜卧欲睡。手足心热，大便秘结，为阴虚所致，舌红苔少，脉细数系火旺之象。以滋补肝肾、潜阳安神之法，用左归丸加减治疗为佳。例【3】纪某，男，18岁初诊日期：1983年7月29日。一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适；后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。由于失治，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊治。病例分析要求：病者先后均患何病何型？试述病情演变分几个阶段？各阶段病因病机如何？来诊时应以何法、何方治疗？病者初犯风热感冒，后患风热咳嗽，来诊前所患为热甚至痉。该患的病情演变共分三个阶段，最初阶段的病因病机为：外感风热，侵犯肺卫，气机郁滞，肺失宣降。后发为咳嗽的病因病机是：邪入中阳明气分，热伤津液，筋脉失养。来诊时病属热甚发痉，治以泄热存阴，用增液承气汤治疗例【4】徐某：男，50岁。初诊日期：1984年8月21日。平素喜食肥甘，饮酒量多，半月前，因恼怒而突然昏厥，不醒人事，手足厥冷，喉中有痰鸣音，呼吸促迫。半小后苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼歪斜，惟头目昏晕，倦怠嗜卧，苔白腻，脉沉滑。病例分析要求：半月前恼怒昏厥为何病何型？本病与中风、痫证有何不同？应如何立法、选方治疗？分析关注点恼怒伤肝，气机逆上，壅塞心胸；蒙闭窍隧，而发为昏厥，此病为厥证，属于气厥。厥证与中风、痫证，均是突然昏倒，不醒人事的痫证。但中风的昏厥，醒后多有后遗症，表现有半身不隧，口眼歪斜，语言不利等。而痫证在昏厥的当时，有牛羊似的吼叫声，并口吐涎沫，醒后无后遗症。厥证发作时既无叫声，又无口吐涎沫，醒后无后遗症。痰厥治法为行气豁痰，以导痰汤加减治疗。例【5】董某，女，54岁初诊日期：1983年10月15日。由于操劳过度，复因情志惊恐所伤，逐渐酿成心悸胆怯，多虑善忧之病，失眠健忘，精神不易集中，疲乏无力，倦怠嗜卧，请某医师诊治，查舌质淡、苔白，两脉弦细，调治三周病愈。病例分析要求：分析病因病机。诊为何病何型？证候分析。分析关注点病因病机：操劳过度又为情志惊恐所伤，心脾胆气俱虚，心失所养，神不守舍，脾失健运发为上述症状。诊断：1：心悸，心血不足型。2：郁症，心脾两虚型。3：证侯分析：由于操劳和惊恐所伤，心胆气虚，心神失养，则心悸胆怯。由于操劳和情志所伤，心脾两虚，心脑失养而有失眠健忘，思想不易集中，疲乏无力，倦怠嗜卧，此为脾虚所致。舌质淡，苔薄白，脉弦细，为心、胆、脾、俱虚之象。例【6】黄某，女，32岁。初诊日期：1985年12月6日。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。病例分析要求：病者患有几种病症？应诊为何病何型？选择何法，何方治疗？分析关注点病者从临床表现上，患有五种病症，即眩晕、心悸、少寐、月经不调、郁证。但在诊断上，应该根据病因病机来诊断，因长期心情抑郁，故诊为郁证，阴虚火旺型。病者虽然临床症状表现很多，有的表现可独成一病，如心悸、头眩等，但到底诊为何病，应根据病史、病因病机全面考虑。本病人长期心情抑郁，先郁而后生他病，故诊断该是郁证为妥。正如所说：气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。治法为滋阴清热，镇心安神解郁；方用滋水清肝饮治疗为妥。例【7】葛某：女：22岁。初诊日期，1984年9日20日。患眩晕一年，每以劳累即发，月经来潮加重。由于迁延未治，半年后眩晕转变为时时作眩，神疲懒动，面色(白光)白，饮食减少，大便溏薄，两脉沉细无力。就诊于某医院。医者诊为气血亏虚之眩晕，以双补气血的归脾汤治疗，半月后眩晕好转。但月经来潮之后，淋漓不断，并有大便时脱肛。再次来诊。病例分析要求：该患病变分几期？各期应诊为何病何型？分析来诊时病因病机。【3】来诊时以何法，何方治之为宜？分析关注点该患的病情发展过程可分为三期，早期为眩晕，属气血亏虚型。由于迁延未治，半年后病情发展为气血亏虚型兼有阳虚的眩晕。由于医者只知补气血，不知升阳，故再次来诊时，发展兼有中气下陷之症。来诊时病因病机：气血亏虚，脑失所养，迁延失治之后，生化泛源，中气下陷，清阳不升，而有上述脉证。来诊时以补养气血，益气升阳法治疗为宜，方剂用归脾汤加白术、升麻，陈庋、淮山为宜。例【8】吏某：男，28岁。初诊日期：1984年8月30日。一年前患有遗精，每周遗精3至5次。失眠多梦，面色不华。近半年来，自觉腰膝酸软，眩晕嗜卧，稍劳或活动后眩晕加重，神疲健忘。两耳似有蝉鸣，两脚沉重如脱，前来诊治。病例分析要求：诊断何病何型？分析病因病机？本病阳虚，阴虚还应见何证？各如何治疗？分析关注点诊断：1：遗精，肾虚不藏型。2：眩晕，肾精不足型。病因病机：肾精不藏，阴虚火旺，干扰精室则遗精。遗精日久，精髓不充，不能上荣于脑，则发为眩晕。肾精不足的遗精，眩晕，尚有偏阳虚和阴虚的见证，偏阳虚者，还应见四肢不温，腰膝冷痛，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，还应见五心烦热夜间盗汗，舌质红，脉弦细，偏阳虚，宜用补肾助阳之法，以右归丸加味治疗；偏阴虚、宜用补肾滋阴之法，以左归丸加味治疗。例【9】于某：女，58岁。初诊日期：1984年7月18日。平素形体肥胖，口渴多饮。常有头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，食纳欠可。来诊时，头痛伴有眩晕，四肢沉重倦怠，麻木。医者视舌质较淡，苔白腻，诊其脉濡滑，从痰论治，药后获效。病例分析要求：诊断分型？分析病因病机？分析用何治法，方药？ 分析关注点诊断：1：痰浊头痛。2：痰浊中阻眩晕。病因病机：素体肥胖且又多饮，湿浊中阻，脾失健运，聚湿生痰，蒙敝清窍，故发为头痛眩晕。治法：化痰降逆，健脾和胃。方剂为：半夏白术天麻汤加减治疗。例【10】鲍某：女，38岁。初诊日期：1983年12月7日。一年前，因外伤失血较多，发生头痛头晕，心悸怔忡。面色(白光)白，神疲乏力，每月月经来潮前后则头痛加重。此次来诊，证见头空痛，眩晕耳鸣，须卧床休息，伴有腰膝酸软，全身无力，并有白带，舌质略红，两脉细弱无力，根据脉证，调治二个月后，病情告愈。病例分析要求：该患一年前患何病何型？来诊时又应诊为何病何型？分析来诊时病机。以何法何方治疗为宜。 分析关注点该患一年前所病当诊断为头痛，属气血亏虚型，来诊前也属头痛，是肾虚型。分析来诊时病机：一年前发生外伤失血，失血则气血亏虚，脑府失养，发为头痛；由于迁延失治，日久使其肾虚，肾精不足，髓海空虚，脑府失于滋养，故发展为头空痛。以养阴补肾，兼补气补血之法，用大补元煎合八珍汤治疗为宜。例【11】李某，女，二十五岁。初诊日期：一九八五年三月十七日。半月前患半产，之后经血不断，自觉心中空虚而动，心神不安，夜寐不实，头目眩晕，倦怠乏力，做心电图和血常规检查，未发现任何病证，但自己却痛苦巳极，请中医治疗。病例分析要求：该患应诊为何病何型？分析该患病因病机。选择正确治法和方剂。 分析关注点该患应诊为：心悸：属心血不足型。因半产失血，之后又失于调理，导致心血亏虚，心失所养，脑失所营，神无所依，虑无所定，发为心悸。正确治法是：补血养心，益气安神，方剂选归脾汤加减治疗例【12】张某，女，三十二岁。初诊日期：一九八二年五月七日。病者十五岁时，因上学冒雨涉水，患有两膝关节疼痛肿胀，手足麻木等症。之后每逢阴雨之时，便四肢疼痛，卧床不起，甚而浮肿尿少。本次发病较重，多方治疗无效，延贻近一个月来中医院治疗。病者临床表现主要表现为左胸闷痛，心悸怔忡，气短无力，咳嗽咯血，面唇紫暗，声音嘶哑，尿少便溏，下肢浮肿。舌淡少胎，两脉细涩数而时止。该患应诊为何病？分析病因病机。试述正确治法及方剂。分析关注点该患诊断是：心痹：病因病机是：少年之时，外感湿邪，发为脉痹；脉痹不巳，内舍于心，心脉瘀阻，久而不愈，发为心痹。正确治法是益气养血，宁心安神。方选炙甘草汤合酸枣仁汤加减为宜。(二)脾、胃、肝、胆病病例分析例【1】赵某：男，32岁。初诊日期：一九八四年十二月十六日。平素形体消瘦，复因外出为寒冷所伤，自觉少腹冷痛，大便时泄。两日后，自觉少腹有一结块时动，有时上冲胸中，出现呕吐，短气，少食，四肢厥冷，难忍欲死，某医按积证治之，病不缓解而增剧，前来治疗。病例分析要求：分析病因病机。诊断何病何型？某医按积证治之对否？应以何法何方治之为宜？分析关注点病因病机：寒邪积于下焦，足厥阴之脉抵少腹，挟胃属肝络胆，肝脉寒邪循冲脉上冲，故有上述脉证。应诊为奔豚气，属寒水上逆型。某医按积证治之是不对的。积证的形成多是因气滞血阻，而且疼痛是固定某一部位，不移动。奔豚气多为寒，水所致，发生之后，逆气常上冲胸咽，这些与前者均有不同，故以治积证的：行气消积，和血通络：方法治疗，是不对的，而应以温补肝肾，理气降逆的治法为宜。方用奔豚汤治之。例【2】何某：女，35岁。初诊日期：一九八三年十一月十五日。产后一周，又逢惊恐所伤，自觉少腹有一团闷气走动，上冲胸咽，发作疼痛欲死，心慌不安，形寒肢冷，脉弦而紧。病例分析要求：分析病因病机。诊断何病何型？以何法何方治之？ 分析关注点病因病机：产后本为血虚，又为惊恐所伤，肝经逆气循冲脉上冲胸咽，发为本病。诊断：奔豚气，肝肾气逆型。治法：养血平肝，理气降逆。方剂：归脾汤合奔豚汤。例【3】孙某：男，30岁。初诊日期：一九八四年八月十八日。半月前，冒雨涉水，感受湿热之邪，归家后身目俱黄，身热下扬，头身困重，口淡不渴，自服茵陈篙一味煎汤服数日，其黄不退，转为黄色晦暗，并现食少纳呆，神疲畏寒，察舌质淡苔白腻，脉濡弱兼缓。病例分析要求：病者初病与来诊时所病有何区别？两者相互关系如何？为何自服茵陈篙汤效果不显又现新证？试述正确治法、方剂与药物。分析关注点病者初病是黄疸，属于湿热蕴蒸，湿重于热型，为阳黄，而来诊时所病虽也为黄疸，但属寒湿困脾型，为阴黄。两者区别是：前病较后病黄色明显，发病快病程短，属热证实证范畴。而后病，是由前病发展转化而来，一般病程长，其色也暗，属虚证，寒证范畴。病者本人黄疸，以茵陈篙退黄，本为正治，但仅为茵陈篙一味，药单力薄，使病情迁延。阳黄时间一久，最易使脾阳受损，中阳不振，邪从寒化，转为寒湿困脾，而为阴黄，故在初病基础上，又现新证。病者来诊时，正确治法为：温中健脾化湿。方剂用茵陈术附汤。例【4】金某：男，40岁。初诊日期：一九八四年五月九日。病者烦渴多饮，尿频量多，并有多食善饥，形体消瘦，就诊某医院。医者视其舌红，苔燥，两脉洪实有力，投予二冬汤治之，半月后收效。病例分析要求：病者所患之证为何病何型？以二冬汤治之收效，试述其理。 分析关注点病者所患之证是消渴病，属上、中消渴病。二冬汤即能润肺、又能清胃。润肺者，滋上源以生水；清胃者，清胃火而不伤肺。肺胃同治，故而收效。例【5】张某：男，68岁。初诊日期：一九八三年三月六日。病者大便坚涩，排便困难二年，腰膝冷痛，四肢不温，面色(白光)白。喜热怕冷。常临厕努挣，汗出短气，舌淡笞白，脉弱无力。病例分析要求：分析病因病机。正确诊断、分型。写出治则、治法及方药。 分析关注点病因病机：年老体弱，脾肺气虚，肾阳亦虚。脾虚血亏，不能下润大物；肺气虚，肃降失司，大肠传导无力；肾阳虚，温煦无权，大肠凝滞，而致大便秘结。诊断为便秘，属气虚兼阳虚型。治则：虚则补之。治法：益气建脾，温阳通便。方剂：黄芪汤合济川煎。 例【6】单某：女，25岁。初诊日期：一九八四年二月十六日。两年前，因于情志抑郁发生胁痛，病初两胁胀痛，走串不定，寝食如常，尚能工作。今年年初以来，两胁痛甚，痛处不移，入夜痛甚，坐卧不安，影响工作，前来求治。病例分析要求：病者初为何病？来诊时又为何病？依据是什么？分析两病机理及相互关系。以何法、何方治疗为宜？ 分析关注点病者初病是肝气郁结型胁痛。其诊断依据为：一：情志郁结而发病。二：两胁胀痛，走串不定。来诊时则属瘀血停着型胁痛。诊断依据为：1：久病胁痛病吏(久病入血)2：两胁痛甚，疼处不移，入夜痛甚。初病病机：情志抑郁，肝失条达，疏泄不利，肝脉失和。来诊时病因病机：久病入血，痛久入络，气滞血瘀，肝络不畅。初病和来诊时所病，两者是有密切关系的。初病在气，在经，故胁痛轻浅，尚可工作。病久导致病邪入血入络，使疼痛加重，入夜尤甚，此乃病情深重。初病为后病之因，后病是初病之果；两病是由浅入深，由轻加重之相互因果关系。正确治法：祛瘀通络，用旋复花汤加减治疗。例【7】齐某：男，30岁。初诊日期：一九八四年六月。两周前由于恼怒之后，突然发生呃逆，两胁胀痛，呃声洪亮而频，烦渴喜冷饮，大黄秘结，小便短赤。近一周来，呃声转急速而不连续，并有心烦不安，前来诊治。医者望其面色红润，舌质红降有裂痕，切其两脉细数，故诊断为胃火上逆呃逆，以小承气汤治之，三日后，病情不减，口渴便秘加重，前来再诊。病例分析要求：分析两周前病患呃逆病因病机。医者病患诊为胃火上逆呃逆，用小承气汤治之，为何病情不减，口渴便秘加重？病者再次来诊时，应诊为何病？采用何法、何方治疗为宜？分析关注点病者两周前恼怒后发生呃逆，病机为：肝气郁结，横逆犯胃、胃失和降，胃气上逆动膈，发生呃逆。病者初诊，医者诊为：胃火上逆呃逆：是不妥的，以小承气汤治之，也属失治。因来诊时，呃声巳转为急促不相连续，并现心烦不安，舌红降而有裂纹，两脉细数。此时胃热巳经伤阴，胃失濡润，升降失司而气逆作呃。故呃声虽急但不连续，并现心烦口渴等证，是诊断的关键。此时应诊为：胃阴不足呃逆：，以生津养胃平呃的益胃汤治法为宜。病者再次来诊，不仅胃阴不足，而且又现大肠津伤，可诊为胃阴不足重证。治法为：生津养胃润肠，清热平呃。方剂选用益胃汤加入杏仁、麻仁，白蜜为宜。例【8】黄某：男，28岁。初诊日期：一九八二年八月二十日。两日前，病患在暑天远行，内伤暴饮暴食。归家后突然大吐大泻不止，腹中隐痛，四肢清冷，面色苍白，两脉濡弱。发病两日，自持不愈，前来就诊。病例分析要求：分析病因病机。正确诊断分型及其依据。治法，方药是什么？ 分析关注点病者外感暑热，内伤生冷，寒湿内盛，阳气不伸，三焦壅塞，升降悖逆，故呈现上吐下泻。诊断：寒霍乱(轻型)。诊断依据为：1：有外伤暑热，内伤生冷病吏。2：突然吐泻不止。3：腹中隐痛，四肢清冷，两脉濡弱。治法：芳香化浊，散寒燥湿。用藿香正气散治疗为宜。例【9】贾某：男，30岁。初诊日期：一九八三年九月二日。病者主诉发热，身目发黄，恶心呕吐10余天。一个月前，曾因公事出差，在此期间，有过多次暴饮暴食。15天后，归家途中便有腹部胀满，疲乏无力之表现。又半月后，突然恶寒发热，两目白晴及全身肌肤皆发黄，其黄如橘色，小便亦黄赤如茶。经一般治疗未效(诊断及药物不祥)。近10余天，病有加重趋势，遂前来就诊。现症状：身目黄如茶色，舌红苔黄腻，脉弦数。既往吏：平素身体健康，喜食煎炒，并嗜好饮酒吸烟。化验检查：血总胆红素3、0毫克0/0，尿胆元1：30，凡登白试验呈双向反应，黄疸指数18单位。病例分析要求：证侯分析。判断病因病机。做出诊断和分型。(4)正确立法、处方和方解。(5)本病证应与其他哪些病证相鉴别？分析关注点证候分析：白精及肌肤黄如橘色：是湿热交蒸，胆汁外溢所致。发热口渴，为热邪上扰，津液耗伤而成。：胸中懊侬，恶心欲吐：因湿热熏蒸，胃浊上逆之故。：小便短少黄赤如茶：是湿热方盛，膀胱为邪热所扰，气化不利，因而小便短少黄赤如茶。：腹胀便秘：是阳明热盛，腑气不通。：舌红、苔黄腻，脉弦数：为肝胆热盛之象。病因病机：四诊合参，本案病患的病因病机为：时邪外袭，复因酒食不节，损伤脾胃，湿热蕴结，熏蒸于肝胆，胆汁外溢身目，则发为黄疸。诊断及分型：黄疸，属阳黄热重于湿型。(4)立法、处方及方解：法用清热利湿，泻下通便。方用茵陈篙汤加黄柏、车前、猪苓、茯苓、治之。茵陈篙汤清热利湿退黄；栀子、大黄清热泻下，黄柏、车前、猪苓、茯苓清热利湿。(5)本病证应与其他病证的鉴别：1：肝胆湿热型的胁痛，亦现目黄、身黄、小便黄赤。但色黄不如本病案鲜泽，并具有胁痛、口苦的不同表现。2：湿热蕴结型的膨胀，亦可现面且皮色发黄，但却另具腹大坚满，渴而不欲饮之证。例【10】张某：男，28岁。初诊日期：一九八二年九月十五日。体质素弱，一个月前，又正值酷暑夏月，天气闷热，室外露宿，次日便