大面积烧伤的护理体会.doc

大面积烧伤合并吸入性损伤的护理体会【摘要】 目的 了解大面积烧伤合并吸入性损伤护理特点，总结护理工作中的经验和教训，降低患者的死亡率。 方法 通过对32例大面积烧伤合并吸入性损伤患者的护理，观察病人病情变化，监测病人呼吸功能变化情况，及时处理可能出现的并发症。结果 本组32例患者中全部出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症；15例出现呼衰，死亡3例；6例焦痂熔解修复期出现不同程度气管梗阻引起突发性呼吸困难，经及时处理后患者好转。本组呼衰死亡率为9.37%。 讨论(体会) 对大面积烧伤合并吸入性损伤的护理要做到心理干预时间要早、护理措施合理德力、观察病人要仔细、及时处理各种引起患者低氧血症的病因、防治各类并发症的发生与发展。【关键词】：大面积烧伤 吸入性损伤 护理大面积烧伤尤其是火焰、挥发性化学物质所致的烧伤极易合并吸入性损伤。这种病人伤情一般较重，病人情绪很不稳定，给患者的治疗及康复带来困难，死亡率高。因此，对这种病人的护理提出了更高的要求。现将我院自2007年3月至2008年6月收治的32例大面积烧伤合并吸入性损伤的护理体会总结如下：1、临床资料我院自2007年3月至2008年6月收治的32例大面积烧伤合并吸入性损伤的病人32例，男性26例，女性6例，年龄373岁；火焰烧伤29例，化学品烧伤3例；烧伤面积(三度九分法)35%89%，平均为56.8%，均为00烧伤；全部病人均合并吸入性损伤；25例患者于伤后2小时内行了气管切开术，留管时间836天，平均22.35天，其中3例行机械辅助通气。32例患者中全部出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症；15例出现呼衰，死亡3例；6例焦痂熔解修复期出现不同程度气管梗阻引起突发性呼吸困难，经及时处理后患者好转。本组32例患者死亡5例，死亡率为15.62%。其中死于呼吸衰竭3例，死亡率为9.37%；死于肾功能衰竭2例，死亡率为6.25%。2、护理病人入院后由于病情均较危重本组32例病人全部安置在重症隔离室进行治疗。由于大面积烧伤合并吸入性损伤的护理工作除常规重症烧伤护理外，主要是通气功能及气道的护理。2.1、重症烧伤的常规护理 (1)即期(6小时内)和休克期：此期的危害是缺氧、CO中毒和化学物质直接损害；稍后并发肺水肿、肺不张等而发生呼吸功能急性衰竭；随后出现肺部感染。此期应重点观察病人呼吸功能及生命体征，如气促、呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫痰、肺部罗音、意识障碍；动态监测心率、血压、手指血氧保和度、呼吸频率、心电图和动脉血气分析。(2)焦痂熔解修复期：此期为伤后第23天开始至7天左右，患者呼吸道创面的坏死粘膜开始熔解脱，气管粘膜上皮修复，肉芽创面裸露出血，粘膜增生，瘢痕性狭窄，阻塞气道，引起通气功能下降、肺不张、肺部感染等。此期应重点观察病人的呼吸变化，尤其是突然出现的呼吸变化。2.2 排痰护理 由于病人合并吸入性损伤，引起气道分泌物剧增，影响肺通气功能。必须尽快鼓励、协助病人将痰排出，保持气道通畅。(1)体位排痰：由于大面积烧伤合并吸入性损伤的特点，要使患者体表创面避免长期受压又要通过改变病人体位促进痰液排出；耐心与病人进行沟通讲清咳嗽、咳痰的重要性，鼓励病人咳嗽、咳痰，同时轻叩病人背部协助病人将痰排出。本组6例症状较轻的病人及恢复期病人均应用此法排痰。(2)雾化、湿化排痰：大面积烧伤合并吸入性损伤病人大量体液渗出，呼吸道分泌物剧增，分泌物粘稠度增加，痰液排出困难，采用充分雾化湿化排痰有利于痰液排出。湿化：用23抗生素盐水纱布(生理盐水250ml加入庆大霉素8万U)覆盖在口鼻或气管切开处，每2030分钟更换1次。雾化：通过超声雾化器吸入雾化液(蒸馏水50ml+糜蛋白酶5000u+地塞米松5mg+庆大霉素8万U)，每13小时一次，每次2030分钟。本组病人均应用此法进行治疗。(3)机械辅助吸痰：大面积烧伤合并吸入性损伤病人体液渗出、呼吸道受损水肿，分泌物粘稠度增加，痰液排出困难，加上气管切开生理屏闭功能消失、病人无法咳嗽，痰液易阻塞气道，这时需采取积极的机械辅助排痰，以保证呼吸道的通畅。吸痰应注意选择合适的吸痰管、插入长度要足够深、吸痰每次不超过15秒、吸痰后要增加给开氧浓度、机械辅助呼吸者吸完痰后要确保呼吸机己接好工作状态正常。本组全部气管切开病人均应用此法排痰。2.3 气管切开护理 (1)气管导管要固定牢固，防止导管脱出，固定系带要松紧适度。(2)气管切开病人上呼吸道生理屏闭功能消失，空气湿化功能丧失，要注意湿化、雾化，并定时/或及时吸痰。(3)对吸入损伤严重，经气管切开、湿化、雾化、吸痰等处理后呼吸道仍不通畅者，可经纤支镜用抗生素盐水(生理盐水250ml加入庆大霉素24万U)行肺灌洗12。肺灌洗应在SaO290%时进行。3、讨论 吸入性损伤是热力、烟雾以及某些化学物质引起的呼吸道以至肺实质的损害。是烧伤的死亡原因之一3。吸入性损伤后，肺内大量PMN扣留，PMN被激活，产生大量氧自由基，过多的氧自由基通过一系列协同作用导致肺血管损伤，血管通透性增加，肺顺应性下降。有研究表明，吸入性损伤病人血浆TXA2/PGI2比值变化和程度与肺水肿和呼吸衰竭发生的时间相近45。我们观察发现，大面积烧伤合并吸入性损伤病人，伤后第1天低氧血症加重，直至第15天Po2仍处于低水平；而早期合并肺水肿、肺不张的病人，则出现严重的低氧血症、高碳酸血症和混合性酸中毒。 大面积烧伤合并吸入性损伤的病人，早期的危害是缺氧、CO中毒和化学物质直接损害；气管切开后上呼吸道失去生理屏障和空气湿化功能6，吸入干燥的空气；呼吸道大量分泌物出现，肺泡表面活性物质失活，并发肺水肿、肺不张等而发生呼吸功能急性衰竭；随后出现肺部感染。故需保持呼吸道湿化和积极排痰。 伤后第23天开始至7天左右，病人进入焦痂熔解修复期，患者呼吸道创面的坏死粘膜开始熔解脱，气管粘膜上皮修复，肉芽创面裸露出血，粘膜增生，瘢痕性狭窄，阻塞气道，引起通气功能下降、肺不张、肺部感染等。此期护理要严格无菌操作，做到湿化、雾化充分，清除黏稠分泌物和坏死脱落粘膜，必要时可经纤支镜用抗生素盐水(生理盐水250ml加入庆大霉素24万U)行肺灌洗，保持呼吸道的畅通2。 在疾病治疗过程中，心理护理是一项很重要的组成部分，成功的心理护理是战胜病魔的关键。大面积烧伤合并吸入性损伤患者经历过火灾或其他事故 ，加之伤情的打击以及对治疗的不理解，给他们造成巨大的心理负担，有的病人情绪极其悲观、恐惧，对临床治疗有很大影响。我们常规对患者进行耐心、细致地安慰解释工作，使患者了解病情的演变过程，治疗方法，消除病人由灾祸、对治疗不理解的心理负担，增强患者战胜病魔的信心。人工呼吸机的应用：大面积烧伤合并吸入性损伤患者，吸入性损伤或ARDS引起的低氧血症、肺分流率增加、呼吸指数大于2者，应采取呼气未正压通气的机械辅助通气(PEEP)治疗，以纠正低氧血症和高碳酸血症。注意通气压为0.491.18kPa(512cmH2O)，以免过高造成心排量减少，肺动脉高压，纵隔气肿及引起气胸。本组病人中就有1例因呼吸机使用不当导致气胸的教训。我们通过对本组病人的护理使我们体会到：对大面积烧伤合并吸入性损伤护理要做到心理干预时间要早、护理措施合理得力、观察病人要仔细、及时处理各种引起患者低氧血症的病因、防治各类并发症的发生与发展。参考文献1、梁履华，司徒鹏.纤维支气管镜在吸入性损伤的临床应用21例J中华烧伤杂志,2002,16：188。2、李保锴,王立荣,古春伟等.支气管肺泡灌洗治疗重度吸入性损伤16例J.中华烧伤杂志,2002,18：144。3、黎鳌.