乌兰察布市中心医院输血科督导检查表.doc

乌兰察布市中心医院输血科督导检查表2011年项 目评价内容和方法检查评定督评结果符 合基本符合不符合依法开展输血管理MQI.18.1.1依法开展医院输血工作，无非法自采自供现象输血相关法律、法规和规范的培训。（查记录本)输血科和临床医护人员对输血法规的知晓并执行医院输血管理委员会1.2医院设立输血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确，查文件委员会履行对全院临床输血监督指导的职责及相关工作记录组织1-2次全院性有关输血知识的学术活动，查记录制定“临床输血管理实施细则”和考核方法，查记录定期（1季度)评价临床科室用血情况每年召开2次输血管理委员会会议，查记录临床输血相关流程1.3输血不良反应管理流程和应急用血预案用血申请流程、用血流程和输血管理流程采集血标本的制度流程输血相关人员接受上述流程的培训，查记录输血科设置2.1根据三级医院标准设置输血科（参考MQI.18.2.1)执行输血科从业人员专业资质能符合规定要求房屋设施和仪器设备符合规定输血科布局流程符合规定血液保存环境条件符合规定贮血满足临床与指定供血单位签订供血协议，能247天供血达到血液库存量要求，能247天供血应急保障，包括通信、人员、交通等无非法渠道用血和自采、自供血行为计算机管理设施科学合理用血规定输血适应证，定期评价抽查输血科和各临床科室（各手术科室、急诊、血液科）相关记录与病历证实。全血和成分输血适应症合格率70%；成分输血比例70%；开展自体输血率10%；输血申请单合格率100%促进临床合理用血输血科每月对医师合理用血情况进行评价，查记录临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核和用血权限挂钩临床医师、护士提供输血知识培训1次，查记录血液贮存质量检测有血液贮存质量检测规范与信息反馈制度血液存放环境符合规定，查监测记录输血器械符合国家标准，查“三证”血袋按规定保存、销毁，查记录一次性输血耗材有毁形、消毒后进行无害化处理，查记录血液出库规范输血前，按流程从血库领出血液，做到准确无误输血科发血者与临床科室领血者共同按规定流程执行对以上人员进行培训输血科、临床科室能按制度流程要求落实，查记录临床输血过程的质量管理监控输血前和输血期间的血液管理制度输血前准确核对受血者和所用血液发血到输血结束用时4小时输血前、中、后的相关记录及不良反应都要详细记录在病历中输血感染控制方案与实施有输血感染控制方案，查记录及执行情况报废血液处理制度流程，查记录输血感染疾病登记、报告、调查处理工作制度，查执行记录受血者输血前经血液传播病原体的检查达到100%对输血感染病变进行调查处理，查记录引起或可能引起输血感染疾病时，有处理流程输血不良反应处理制定有输血不良反应及其处理预案，查记录输血科应根据既定程序调查发生不良反应，查记录输血科主任对相关人员进行输血不良反应知识培训血液入出库管理用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度服务项目是经卫生行政部门核准使用检测技术是为核准可适用的检测技术科室能按照制度和流程要求落实检查，查记录输血前检验和核对输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存临床输血记录合格率和保存完整率100%用血应急预案用血应急预案，有具体保障措施。查文件及措施抽查急诊科、手术室、产科分娩室等部门紧急用血的执行情况（夜间、节假日），与医院规定要求保持一致。输血科按规章流程要求落实，查记录室内质量监控建立实施与检测项目相适应的室内质量监控流程，查记录质控品技术规则定义、常规使用、使用频次、数据分析及质控规则的选定。实验有效性判断标准失控的判定标准、调查分析、处理和记录参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格输血科对室间质量评价不合格的项目，及时查找原因并纠正措施输血前检查输血前必须检查血型感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 抽查病历100%符合要求输血同意由主管医师向患者及家属说明用血与血制品的必要性，使用风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。查病历签署 “输血治疗同意书”“输血治疗同意书”入病历中保存，抽查合格率100%对于无家属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并上报医务科，备案，并记入病历医院对特殊情况下的紧急输血有关规定与批准程序临床输血管理细则制定临床输血管理细则有手术用血制度与流程，各类手术用血指征有明确规定抽查病历，各类手术用血指征的记录，符合规范要求90%输血前评估输血治疗前评估指征或检测指标的记录，符合规范要求90%抽查病历输血治疗病程记录医院对输血治疗病程记录有明文规定输血治疗病程完整详细输注后效果评价描述手术输血、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致；输血量与发血量一致医院定期对临床医师进行合理用血