绩效考核_中医住院医师规范化结业考核培训教材

2017年中医住院医师规范化培训结业考核培训病史采集与重点体检病历书写 病例分析 王晓鸣 第二模块 第一站 中药辨识 第二站 病史采集重点体检 第三站 病历书写 第四站 病例分析 第五站 临床操作 考核内容 第二站病史采集与重点体检 每个考生单独一个病房配备计时器 听诊器 台式血压计 压舌板 棉签 手电筒等重点体检用具 第二站设置要求 考核要求 1 考点在考试前一天根据考核大纲的病种要求按学科选择病人 全科学科以社区常见病为主 内科学科原则上选择呼吸 消化 心血管内科病人 所选病人数应超过考试人数的2 3人 以备选用 做好被选病人的沟通 必须征得病人同意 考核要求 2 考试时间30分钟 第二站和第三站考试总时间不能超过60分钟 病史采集与重点体检 及 病历书写 考核可交叉进行 如考官在病房考核 病史采集与重点体检 后 病历书写 可安排监考员在示教室进行 考官继续在病房考核下一位考生 建议每半天每组安排6名考生 评分要求 1 问诊 体检过程中 考官须按 评分表 要求现场即时打分 2 问诊技巧 查体中有良好的医患沟通 和 整体检查评价 等系主观性评分 可按优 良 及格和不及格 折合给分 3 学科主考官汇总评分 如二名考官分值差 30分 由首席主考官重新考核裁定 4 现场不公布分数 第三站病历书写 考核要求 1 病历书写考核内容 根据第二站 病史采集与重点体检 病例书写首次病程录 格式按浙江省中医医院等级评审标准要求 2 考生撰写病例前 考官向考生提供事先准备的相关资料 三大常规 生化 胸片等辅助检查资料 供考生在撰写首次病程录时使用 3 每位考生二 三两站考试时间60分钟 评分要求 1 考官根据 病历书写 考核考官评分表 要求进行打分 2 学科主考官汇总评分 如二名考官分值差 30分 由首席主考官重新考核裁定 3 现场不公布分数 第三站 四站考核流程 向考生提供三大常规生化 胸片等相关辅助检查材料 示教室 考生 第四站病例分析 根据考生人数安排候考区每个考生单独一个房间配备桌子 椅子等设置 第四站设置要求 考核要求 1 考核时间25分钟 考生准备5分钟 病例分析15分钟 回答问题5分钟 2 按专业学科考核 试卷分上午卷和下午卷 每个学科每半天各有10份病案供考试 3 考点应根据考试人数分相应的组 建议每组半天安排7名考生 务必于6月4日当天完成本站考试 内科可以安排2天 4 本站由2名考官执考及打分 总分100分 考核流程 病史 辅助检查 诊断及依据鉴别诊断中西医治疗原则具体措施 方药 考核举例 学生用卷 编号1 病案题干王 男性 35岁 1年前开始间断性出现上腹部疼痛 同时伴有反酸 嗳气 烧心 未服药 3天前腹痛加重 伴有恶心 呕吐2次 T36 8 P84次 分 R16次 分 Bp120 80mmHg 神清 精神可 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿音 心率84次 分 节律规整 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 上腹部压痛 无反跳痛及肌紧张 双下肢无水肿 实验室检查 血常规 WBC8 5 109 L NE0 71 考核举例 学生用卷 口试完成以下2项内容 1 为正确分析该病案 您要求补充的资料可进一步询问考官 包括 病史 检查等 2 请您根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序 包括 中西医可能的诊断 诊断依据 鉴别诊断 中西医处置原则 治疗方法 考官手册 补充病史 补充现病史 既往史 根据考生要求提供 答案在评分参考中 疼痛加重的诱因 暴食后腹痛加重疼痛性质 间断性出现上腹部疼痛 呈钝痛 空腹时加重 进食后可缓解 偶有夜间痛醒 体重情况 体重未见明显增减呕吐物情况 胃内容物混有咖啡色液体既往史 否认肝炎等病史注 如果无答案 回答 否 考官手册 补充体检 补充体检 根据考生要求提供 答案在评分参考中 补充体检的重点 皮肤黏膜未见异常肝肋下未触及无移动性浊音补充中医四诊要点 舌淡苔厚腻 脉滑 注 如果无答案 回答 否 考官用卷 补充辅助检查 补充辅助检查 共4张纸条 装在信封里 根据学生要求提供 检查资料胃镜 食道黏膜光滑 胃窦 胃体黏膜光滑 色泽红白相间 以红为主 十二指肠球部前壁可见1 0cm 1 2cm大小的溃疡 底覆厚白苔 边缘规整 见新鲜渗血 周边充血水肿明显 病理 黏膜慢性炎 检查资料心电图 正常心电图 考官用卷 补充辅助检查 检查资料实验室检查 血常规 WBC8 5 109 L NE0 71 HGB130g L MCV86 5fl PLT220 109 L 肝肾功能正常 HBsAg Hp试验阳性 血淀粉酶74IU L 大便常规 隐血无异常 检查资料腹部超声 肝 胆 脾 胰未见异常 考核举例 1 还需要询问哪些相关病史 10分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 王 男性 35岁 1年前开始间断性出现上腹部疼痛 呈钝痛 空腹时加重 进食后可缓解 偶有夜间痛醒 同时伴有反酸 嗳气 烧心 未服药 3天前暴食后腹痛加重 伴有恶心 呕吐2次 为胃内容物混有咖啡色液体 近期体重未见明显增减 既往史及家族史 体健 否认糖尿病 高血压病史及家族史 否认肝炎及结核病史 无药物过敏史 疼痛加重的诱因疼痛性质体重情况呕吐物情况既往史5分 5分 考核举例 2 需要做哪些体格检查 10分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 T36 8 P84次 分 R16次 分 Bp120 80mmHg 神清 精神可 皮肤黏膜未见异常 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿音 心率84次 分 节律规整 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 上腹部压痛 无反跳痛及肌紧张 未触及包块 肝肋下未触及 无移动性浊音 肠鸣音6次 分 墨菲征阴性 麦氏征阴性 双下肢无水肿 双侧肢体肌力V级 病理征未引出 舌淡苔厚腻 脉滑 补充体检的重点 3分本病例的查体特点 3分补充中医四诊要点 4分 考核举例 3 需要做哪些辅助检查 10分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 1 辅助检查 5分 胃镜腹部B超 2 实验室检查 5分 血常规血淀粉酶肝肾功能大便常规 隐血HP试验 考核举例 4 可能的诊断是什么 10分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 1 西医诊断 5分 十二指肠球部溃疡 A1期 2 中医诊断 5分 胃痛 饮食伤胃证 考核举例 5 诊断依据是什么 20分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 西医 10分 1年前开始间断性出现上腹部疼痛 呈钝痛 空腹时加重 进食后可缓解 偶有夜间痛醒 3天前暴食后腹痛加重 呕吐2次 为胃内容物混有咖啡色液体体检 腹平软 上腹部压痛 胃镜 食道黏膜光滑 胃窦 胃体黏膜光滑 色泽红白相间 以红为主 十二指肠球部前壁可见1 0cm 1 2cm大小的溃疡 底覆厚白苔 边缘见新鲜渗血 周边充血水肿明显 考核举例 5 诊断依据是什么 20分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 中医 10分 1年前开始间断性出现上腹部疼痛 呈钝痛 空腹时加重 进食后可缓解 偶有夜间痛醒 3天前暴食后腹痛加重 伴恶心 呕吐 舌淡苔厚腻 脉滑 考核举例 6 陈述鉴别诊断要点 10分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 胃癌 近期有消瘦 胃镜表现可见不规则病灶 活检质硬 病理可见癌细胞 本病例与之不符 急性胰腺炎 急性起病 疼痛为持续性 不能自行缓解 与进食无相关 血淀粉酶明显升高 本病例与之不符 肝硬化胃底食管静脉破裂出血 有肝脏疾病史 皮肤可见蜘蛛痣 腹壁可见曲张静脉 触诊肝脾有肿大 腹水 本病例与之不符 考核举例 7 陈述西医治疗原则和具体措施 15分 根据考生口述 按照 评分参考 折合给分 即时记录 1 治疗原则 5分 消除病因 缓解症状 愈合溃疡 防止复发和防止并发症 2 治疗方案 10分 一般治疗 生活规律 注意饮食 戒烟酒 停用或慎用NSAID溃疡治疗 抑酸药 保护胃粘膜药物根除幽门螺杆菌治疗 三联或四联疗法10 14天 疗程结束 PPI常规剂量2 4周或H2RA常规剂量4 6周 根除幽门螺杆菌后至少4周复查NSAID溃疡的治疗 可停用的 予常规剂量PPI或H2RA治疗 不能停用的 选用常规剂量PPI治疗 溃疡愈合后继续予NSAID的 继续予PPI或米索前列醇长程维持治疗 考核举例 8 中医治则治法 方药 10分 根据考生口述 按照 评分参考 折合打分 即时记录 1 治则治法 5分 消食导滞 和胃止痛 2 具体方药 5分 保和丸加减 神曲 山楂 莱菔子 茯苓 半夏 陈皮 连翘等 或加左金丸 乌贝散 9 沟通表达能力 5分 考核举例 最后请考官提出1 2个相关问题 由考生回答 一般选择病例分析过程中不足部分进行提问 评价结果融入上述9个项目中 全科评分要求 全科评分要求 全科评分