CT引导下经皮射频消融治疗肺癌围手术期护理体会.doc

CT引导下经皮射频消融治疗肺癌围手术期护理体会齐齐哈尔医学院2010年第31卷第13期CT引导下经皮射频消融治疗肺癌围手术期护理体会谈丽萍董人平顾迪邢志花【摘要】目的探讨多极射频系统治疗晚期肺癌患者术前,术中以及术后的护理方法.方法对12例行射频消融术的肺癌患者做好充分的术前准备,有计划的术中护理监护及配合,术后密切观察及对症治疗.结果12例患者手术全部成功,均取得了良好的近期疗效,术后未出现严重并发症,住院时间短.结论重视术前心理护理,术后并发症观察的护理及术后出院康复指导与护理,对促进肺癌射频消融治疗病人早日康复具有重要临床意义.【关键词】肺癌射频消融围手术期护理肺癌的发病率与死亡率均居恶性肿瘤之首.早中期肺癌首选手术切除,但大部分首次确诊的肺癌患者已到晚期,失去根治性切除机会;部分早期肺癌患者因为高龄,并发症等原因而不能耐受创伤大的开胸手术.射频消融(Radiofrequencyablation,RFA)作为一种微创的治疗手段,具有手术耐受良好,并发症少,疗效肯定等特点,近年来发展迅速,已成为肺癌综合治疗的重要手段.我院自2007年开展CT引导下经皮射频消融治疗实体肿瘤,本文对所治疗的12例肺癌患者的围手术期护理体会进行总结.1材料与方法1.1仪器设备美国(RITA)公司生产的射频消融肿瘤治疗作者单位:江苏省常州市第一人民医院邮编213003收稿日期2O1OO518系统(1500型)及其配套的多极射频针.1.2一般资料2007年6月2009年6月,本院接受RFA治疗的肺癌患者12例,男8例,女4例;年龄5483岁,中位年龄64岁.所有患者均经病理学证实为肺癌,其中鳞癌4例,腺癌6例,小细胞肺癌2例.所有患者均为周围型,CT分期I,II期3例(因为年龄大或者合并其他疾病未行手术切除),IV期9例(其中脑转移3例,颅内病灶经放疗控制良好;骨转移6例).初治患者4例,既往接受抗肿瘤治疗8例.1.3手术方法于CT引导下行射频消融术.根据病灶的位置,大小,形态选择合适的射频治疗仪及射频消融针,CT扫描并确定穿刺点和进针方向,深度.进针路径以避开主要器官和大,中血管为原则.于常规局部麻醉下在皮肤穿刺点做一长约2mm的小切口,在CT定位下将单极消融电极经皮和脱垂的可能性下降.有学者认为脐带绕颈是胎儿在母体内适应性自我调节的结果,脐带过长,绕颈周数越多.临床上绕颈12周者多见,3周以上者少见.3.2脐带绕颈对围产儿的影响在妊娠期脐带绕颈多松弛,绝大多数不影响脐带血液循环,并不危及胎儿.脐带绕颈对胎儿的影响主要是在产程进展中胎头下降,缠绕的脐带越拉越紧,脐血管受压,导致脐动脉血流受阻或胎儿颈静脉受压,使胎儿脑组织缺血缺氧,造成胎儿宫内窘迫甚至死胎,死产或新生儿窒息.脐带绕颈周数与胎儿宫内窘迫发生率,新生儿窒息发生率呈正比.3.3脐带绕颈的处理凡B超诊断脐带绕颈者均应密切注意胎儿宫内情况,应嘱孕妇做好胎动计数,由于脐带绕颈的胎儿在妊娠期极少发生危险,故诊断虽已确定,亦不必急于结束分娩.临产后在胎心监护下密切观察产程及先露下降情况.临床观察发现脐带绕颈1周的孕妇与无脐带绕颈的孕妇在经阴道分娩过程中出现胎儿窘迫发生率及新生儿窒息率无明显差异.脐带绕颈23周的孕妇在待产过程中出现胎儿宫内窘迫的发生率明显高于无脐带绕颈组,所以B超诊断胎儿脐带绕颈2周以上者,应在严密胎心监护下试产,若在第一产程出现胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢,滞产时应选择剖宫产.若在第二产程出现胎儿宫内窘迫,则应根据胎先露的高低,产力,头盆情况,若短期内不能从阴道分娩,应采用剖宫产,剖宫产时向上托取胎头,避免脐带进一步拉紧致胎儿缺氧,虽然术前胎儿已有窘迫,若能立即手术取出胎儿,其缺氧时间缩短,可无新生儿窒息发生.但如果缺氧时间过长,胎儿储备消耗过多,则会引起新生儿窒息甚至死亡.若先露低,产力好,无头盆不称,短期内可自然分娩的,应行阴道助产或加腹压尽快让胎儿娩出,分娩过程中当胎头娩出后,如绕颈的脐带过紧应用两把止血钳钳夹脐带,剪断,迅速娩出胎儿,纠正缺氧.脐带绕颈的产妇在阴道试产中需密切观察羊水性状,产程进入活跃期可行人工破膜直接观察羊水状况,若羊水度混浊应尽快结束分娩,以减少新生儿窒息.若羊水为I度和度混浊时,必须在胎心监护下观察产程,若出现胎儿窘迫,亦应尽快结束分娩.胎儿脐带绕颈是当前产科剖宫产率增高的原因之一.脐带绕颈增加了临产后高危因素,如羊水度混浊,胎心监护异常等;产前诊断脐带绕颈孕妇,特别是脐带绕颈23周的孕妇,临产前产科医师常规向孕妇及其家属交代脐带绕颈可能对胎儿造成的危害,孕妇及家属对阴道分娩顾虑加大,有的要求选择剖宫产分娩,这样造成脐带绕颈的剖宫产率增加.无论阴道分娩或剖宫产,均应以提高围产期质量,降低母婴并发症为主要目的,如无其他高危因素,头位妊娠的孕妇合并脐带绕颈,我们应鼓励其先行阴道试产,加强产程监护,以提高产科质量,降低围产儿死亡率.参考文献1乐杰,谢幸.妇产科学M3.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1362沈晓明,王卫平.儿科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:973蔡兰娣.1016例脐带绕颈的临床分析J.优生与遗传杂志,2005,13(10):747543李馥香,赵琰.脐带绕颈对围产儿的影响J.实用妇产科杂志,2000,16(5):242穿刺至肿瘤组织,并明确消融电极的头部位置是否恰当,或根据病灶的大小将多极消融针子针打开至合适直径,在消融治疗结束取出消融针前行针道电凝.RFA治疗的时间根据肿瘤的大小决定,3cm以下的肿瘤行一次消融15min,3cm的肿瘤行多点叠加消融,确保肿瘤彻底坏死.2护理2.1术前护理2.1.1心理护理射频新近发展的肿瘤微创治疗技术,由于患者对消融治疗认识不足,不可避免的存在不同程度的心理紧张和焦虑.术前向患者进行射频消融相关知识宣教,并予心理疏导.向患者介绍射频消融是微创手术,创伤小,安全,成功率高,讲解手术的治疗目的,手术方法,主要操作过程及注意事项,术后疗效和成功的例子,以消除其疑虑,紧张及恐惧等不良情绪,使其积极主动配合治疗.2.1.2术前准备详细了解病史,测量生命体征,协助患者完成三大常规,肝肾心肺功能,凝血功能及必要的影像学检查.治疗前训练患者的呼吸幅度,训练患者掌握正确,有效的呼吸运动及卧位咳嗽,排痰方法,有利于术中医生的穿刺以及术后坏死物排出.局麻患者术前常规饮食,不宜过饱,排空大小便,更换病员服.全麻患者术前禁食10h.穿刺点部位皮肤常规备皮.术前30min肌内注射安定10nag,备好氧气,抢救药品以及胸腔闭式引流器械.2.2术中护理协助患者按手术体位平卧于CT床上,检查心电监护仪及射频消融仪等仪器导线连接是否正确,射频仪的负极板是否连接妥当,手术过程中严格无菌操作,给予氧气吸入,建立静脉输液通路,备好急救药物,如西地兰,肾上腺素,呼吸兴奋剂,硝酸甘油等详细记录每次治疗时间及次数,注意观察患者生命体征变化及主诉.射频消融治疗属于热疗,患者在治疗时会大量出汗,所以治疗过程中要不断给患者降温补液,主要采用快速静脉输入生理盐水的方法,120150滴/min,并及时给患者擦汗.2.3术后护理术后常规护理:1)嘱患者平卧6h,遵医嘱常规抗感染及止血治疗.2)给予患者心电监护,观察患者生命体征及血氧饱和度情况,观察患者有无胸痛,咳嗽等症状的出现,出现异常情况应及时向医师汇报.3)密切观察穿刺点部位有无红肿,敷料有无渗液,渗血4)指导患者待病情稳定后尽早下床做轻微活动,促进其血液循环,防止并发症的发生.5)做好患者饮食指导,给予高蛋白,高热量,清淡易消化食物.6)心理护理:向医生了解手术情况后,适当与患者及其家属做好沟通工作,缓解患者的焦虑心理,并初步解释可能出现的术后并发症.2.4术后并发症的观察与护理策略2.4.1发热术后4h至24h开始出现发热,12例患者均为38以上的发热,其中2例39.5以上,高热时与酒精擦浴,冰敷等物理降温,必要时予消炎痛栓50nag肛门给药可降温.术后57d温度降至正常.2.4.2胸痛本组患者术后均出现不同程度的胸痛,遵医嘱根据疼痛的程度给予相应的止痛药,治疗气胸,胸膜反应等导致疼痛的原因,疼痛多能缓解,多数患者疼痛症状10d其中1JournalofQiqiharMedicalCollege,2010,Vo1.3t,No.13例女患者疼痛持续达2Od.胸痛的原因可能为:1)手术本身的热损伤;2)胸膜反应,胸腔积液;3)气胸;4)肋间神经损伤.2.4.3气胸观察患者胸痛,咳嗽,呼吸困难的程度,判断是否可能发生气胸,及时向医生汇报采取相应措施.本组中3例出现气胸,均为少量气胸,遵医嘱予吸氧,并指导卧床休息后气胸自行吸收.2.4.4咳血本组中4例出现咳血,1例为满口鲜血,4例为痰中带血.满口鲜血时,注意体位引流,消除患者恐慌,鼓励患者将血咳出,防止窒息.遵照医嘱给予止血药物,都能有效止血.3结果本组患者手术均取得成功,无治疗相关的死亡病例.术后住院天数415d,平均住院6d.术后3个月复查CT,结果显示目标病灶完全消融者8例,部分消融者4例.随访62O个月,所有患者均生存.4讨论射频消融(radiofrequencyablation,RFA)是治疗实体瘤的新技术,已广泛应用于原发性肝癌,肝转移癌的治疗,并且取得较好的疗效】,近年来应用于肺癌的治疗逐渐增多_2.RFA治疗肺癌并发症主要有疼痛,出血,气胸.所有RFA治疗的患者均会出现不同程度的疼痛,根据疼痛程度选用相应的止痛药能缓解.有文献报道肺RFA出血的发生率为5.9n,主要表现为咳血,本组患者中4例出现咳血,对患者予心理护理,缓解紧张情绪,应用一定的止血药物,所有患者均未出现不良后果.RFA治疗后几乎所有患者出现发热症状,体温常高于38,患者体温升高与肿瘤坏死吸收相关,我们建议以物理降温为主,必要时辅以退热药.经皮射频消融治疗肺癌气胸的发生率约为2O5本组病例发生气胸3例,为少量气胸,无特殊治疗.经皮射频消融术治疗肺癌疗效确切少有严重并发症,损伤小,恢复快住院时间短,值得推广.护士必须在治疗前详细了解肿瘤的位置,大小,患者的全身情况,了解射频消融治疗的原理及常见并发症等,良好的护理质量能有效地减少并发症的发生.参考文献E13LoHW,TsaiYJ,ChenPH,et.a1.Radi0frequencyablationfortreatmentofhepatocellularcarcinomawithcirrh0sisJ.Hepatogastroenterology,2003,50:64565023HerreraLJ,FernandoHC,PerryY,eta1.Radi0frequencyablationofpulmonarymalignanttumorsinnonsurgicalcandidatesJ.JThoracCardiovascSurg,2003,125:92993733DupuyDE,ZagoriaRJ,AkerleyW,eta1.PercutaneousradiofrequencyablationofmalignanciesinthelungJ.AJRAmJRoentgenol,2000,174:57-59E43SteinkeK,KingJ,GlennD,eta1.Pulmonar