小儿肺炎并发心力衰竭临床观察及护理.doc

小儿肺炎并发心力衰竭临床观察及护理 小儿肺炎是临床常见病，四季均易发生，以冬春季为多。如治疗不彻底，易反复发作，影响孩子发育。小儿肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，也有不发热而咳喘重者。其病因主要是小儿素喜吃过甜、过咸、油炸等食物，致宿食积滞而生内热，痰热壅盛，偶遇风寒使肺气不宣，二者互为因果而发生肺炎。 小儿肺炎有以下症状轻型支气管肺炎 1、发热：大多数较高 2、咳嗽：开始为频繁的剌激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有呕吐、呛奶 3、呼吸表浅增快，鼻扇，部份患儿口周、指甲轻度发绀。除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。重型肺炎除轻症肺炎的表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害。 1、呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两 肺可闻及密集的细湿罗音。 2、循环系统症状：婴儿肺炎时常伴有心功能不全。 3、神经系统症状： (1)烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。 (2)昏睡，甚致昏迷、惊厥。 (3)球结膜水肿。 (4)瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。 (5)呼吸节律不整。 (6)前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。 4、消化系统症状：患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。 5、可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。小儿肺炎只要及时发现和有效的治疗，病儿可很快康复。但重症易出现诸多并发症，如不及时治疗，预后不良，国外有资料认为婴幼儿重症肺炎最常见的并发症为心力衰竭，婴儿重症肺炎时，机体处于明显缺氧、酸碱平衡失调、电解质紊乱、能量代谢偏差和感染毒素等不利的影响下，体内各器官(包括心血管系统)受到重大冲击，可以引发心力衰竭肺炎并发心力衰竭可以出现下列症状：(1)突然极度烦躁不安、面色苍白或发绀(发绀：指皮肤粘膜呈现紫蓝色，以口唇、指、趾末端最为明显)，尤其是通过吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解，也不能用肺炎及发热解释者，常为并发心力衰竭最早出现的症状。(2)安静时心率增快至160180次/分以上，不能用发热(注：体温升高1，心率增快1020次/分)及呼吸困难缺氧来解释者。(3) 呼吸困难突然加重，呼吸明显增快，超过60次/分。(4)肝脏迅速增大，或超过1.52.0 cm ，并且肝脏边缘变圆钝、质硬而富于弹性。(5)面部眼睑出现浮肿、尿少。(6)心音低钝或出现有特异性意义的奔马律、心脏扩大、颈静脉怒张等。其中以(1)、(2)、(4)项最为重要，也是早期心力衰竭之诊断标准。因此，小儿肺炎时，必须密切观察心率、心音、肝脏大小及精神状态，一旦有早期心衰的征象，也应立即给快速洋地黄类药物控制。患严重肺炎的患儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿，往往易发生心力衰竭，其原因可能与以下几种因素有关：(1)小儿心脏的解剖生理特点：小儿心脏的心肌纤维细，互相交织很松，结缔组织和弹力纤维少，但小儿代谢旺盛，所以，心脏负担相对较大。(2)肺炎时的缺氧和感染：缺氧使心肌细胞内三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化学能量减少，造成心肌收缩无力。细菌代谢产物及毒素的作用可使心肌受损。肺部炎症病变，使肺循环耗氧量加，加重了心脏负担。发热等因素使代谢增强，耗氧量增加，迫使心脏加强活动，加重了心脏负担。(3)小儿原有先天性心脏病、佝偻病等其他疾病，平时心脏负担已重，一旦发生肺炎，就更容易引起心衰总之，肺部感染对心脏影响以右心为主，因此，临床应以肝脏的瘀血肿大作为小儿肺炎并发心力衰竭的主要体征。心率增快也常作为心衰诊断标准之一，但单凭心率增快来判定有无心衰似乎并不可靠，因正常小儿心率较快，且不稳定，哭闹时每分钟可达180200次，如有发热、缺氧等情况，心率快至每分钟200次以上者并不少见。当怀疑有肺炎并发心力衰竭时，应在入睡后测心率方有意义。 3典型病例患儿，男，4个月，因发热、咳嗽2天入院。入院查体：T39.3，P122次/min，R28次/min。双肺呼吸音粗，双肺闻及中细湿音，胸片提示支气管肺炎，诊断为支气管肺炎。入院后予头孢哌酮、舒巴坦抗感染，退热止咳化痰对症治疗。入院6h后患儿突然出现烦躁不安，哭闹，呼吸急促，查体：R61次/min，P182次/min，双肺满布中细湿音及哮鸣音，肝肋下3cm，考虑为肺炎合并心衰，立即予吸痰，吸氧，速尿利尿，西地兰强心，维持水、电解质、酸碱平衡，减轻心脏前后负荷等后，患儿心衰症状得到控制，逐渐转危为安。小儿支气管肺炎由于发病急、变化快、病情发展迅速，特别是婴幼儿易并发心力衰竭。小儿支气管肺炎合并心力衰竭大多病情重而复杂，及时有效的治疗是降低患者死亡率和并发症的关键。特别是6个月以内及入院24h以内的患儿，应密接观察一般情况和生命体征的变化。一旦出现心力衰竭的征象，及早处理。小儿肺炎病情变化迅速，不要只看入院时一般情况良好，就忽视了心衰的早期临床观察。如典型病例就是我们针对小儿病情变化快的特点，早发现、早诊断、早治疗，患儿病情才得以迅速控制。总之，小儿支气管肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，病情变化快，早期发现、早期诊断、联合治疗是关键。小儿肺炎并发心力衰竭在护理上应注意减轻心脏负担，密切注意心率和观察药物反映，防止意外发生(1)休息：是极重要的治疗措施，卧床休息可减轻心脏负担，应采取各种办法避免患儿烦躁、哭闹，必要时，可适当应用镇静药物。(2)体位：婴幼儿取头高斜坡位，以减少回心血液，可减轻呼吸困难。(3)饮食：给予易消化和富有营养的食物，避免食用刺激性和易产气食物。因心衰患儿易疲劳，每次进食量应少些，尤其是晚餐应少食，以免因过饱影响睡眠。婴儿喂奶宜少量多次。年长儿钠盐应限制在0.51.0g/日以下，对有水肿和呼吸困难者尤为重要。当心衰症状消失，水肿消退可先给低盐饮食，再过渡到正常饮食。(3)预防感染：注意保暖，多汗时要及时更衣以免着凉；防止交叉感染，避免与感染患儿接触；注意口腔清洁，保持大便通畅。(4)密切观察药物反应：给毛地黄类药物时，给药前后均应数心率，如发现婴幼儿心率低于90100次/分，并有恶心，视力