高龄患者股骨粗隆间骨折人工关节置换.doc

人工髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折 张晓越 罗晓 （甘肃省庆阳市人民医院骨一科 甘肃庆阳 745000）摘要目的：报告人工关节置换治疗75岁以上患者股骨粗隆间骨折的疗效。方法：回顾性研究本科2005年10月-2011年4月40例，男12例，女28例，年龄865（7599）岁行人工关节置换24侧（双侧4例），人工股骨头置换22侧，人工全髋关节置换2侧。每例患者均有种以上不同程度的并存病，伤前基本都能扶手杖活动，部分生活自理。患者人院后，除例骨折畸形愈合继发骨关节炎患者外，均在3d内手术，有2例人院当天急诊手术。手术采用气管插管全麻，多功能监护仪监护。新鲜骨折者术中重建股骨大、小粗隆、骨水泥型双动人工股骨头置换。，结合相关文献对其进行分析、研究。结果：全部病例均顺利通过手术，7d内下床者6例，814d下床10例。并发症：一过性精神障碍5例；肺部感染2例；引流管口延迟愈合2例；上述并发症经对症处理均治愈，住院期间死亡例。随访32例，随访时间512个月。6例可自己扶助行器在室内活动；6例在他人保护下扶助行器活动；2例分别于出院后3、5个月因其它疾病死亡。结论：人工关节置换治疗75岁以上患者股骨粗隆间骨折可降低死亡率，改善高龄患者生活质量。关键词股骨粗隆间骨折；高龄；人工关节置换； 2005年10月至2011年4月，我们采用人工关节置换的方法治疗60岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折患者235例，其中75岁以上患者40例，同样收到了较好的疗效. 一般资料 本组40例，男12例，女28例。年龄865（7599）岁。新鲜骨折18例（22侧），其中4例双侧骨折，两侧骨折间隔分别为2和5个月。新鲜骨折按分型：型4侧；型10侧；型8侧。陈旧性骨折畸形继发重度骨关节炎例，该男性患者95岁，8年前右股骨粗隆间骨折采用保守治疗，结果畸形愈合，颈干角明显变小，股骨头负重区囊性变、关节间隙变窄，除活动受限外合并严重的髋关节疼痛且进行性加重。致伤原因：12例在室内行走滑倒摔伤；6例在卫生间摔伤；2例由床上坠落摔伤。每例患者伤前都有多种内科疾患，主要是冠心病、高血压、脑血栓、动脉硬化、糖尿病及慢性气管炎、肺气肿、肺心病等，入院前都在服用种以上药物，并存疾患相对稳定。能在室内活动，可部分生活自理. 治疗方法 本组患者新鲜骨折者均在入院3d内手术，其中2例人院当天急诊手术。手术采取气管插管全麻，在多功能监护仪监测下进行，除2例骨关节炎者采用骨水泥型人工全髋关节置换外，其余均采用股骨粗隆重建、骨水泥型普通双动人工股骨头置换术。手术取健侧卧位，切口采用Gibson切口，长约12cm。沿切口同一方向切开皮下组织、阔筋膜，在臀大肌下段沿肌纤维方向分离肌肉。屈膝内旋患肢以显露梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌、闭孔外肌及股方肌，电刀切断闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌、股方肌止点，于上孖肌与闭孔内肌间分离肌纤维，保留外旋肌群深面与关节囊的疏松结缔组织联系，于此间隙纵行切开关节囊，关节囊于股骨颈的附着部利用刀片在止点处剥离，剥离范围约占股骨颈周径的5060，关节囊切口略成斜向下方的“T”字形。由于梨状肌、上孖肌完整存在导致有一定张力，常规处理股骨头比较困难，笔者选择先处理股骨颈残端后取出股骨头，再植入假体。关闭切口时先将关节囊切口缝合，至关节囊接近于股骨颈止点处适度重叠缝合（1-2mm），将闭孔内肌、下孖肌止点缝至上孖肌止点内侧约0.5cm处，闭孔外肌、股方肌缝合至原止点处。术中注意调整闭孔内肌、下孖肌的张力，必要时钻骨隧道行闭孔外肌、股方肌止点重建。 手术操作要点在于：在细致、轻柔的前提下尽量缩短手术时间。术中将外旋肌群仅切开闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌、股方肌，保留梨状肌、上孖肌的完整性。保留外旋肌群与关节囊的解剖关系，仅于上孖肌与闭孔内肌间分离肌纤维，于此间隙纵行切开关节囊，关节囊于股骨颈的附着部利用刀片于止点处剥离。将骨折分离的股骨大、小粗隆重新复位固定，维持髋部的解剖关系。人工假体的前倾角的确定可在屈膝90。时以股骨髁与地面平行作标志将插入的假体向前倾15-20，原则是前倾角度宁大勿小以防止后脱位。假体安装后缝合关节囊后部切口（适度重叠缝合），将闭孔内肌、下孖肌缝至上孖肌止点内侧处。关节腔留置负压引流管。术后处理：继续支持疗法，维持电解质平衡，兼顾治疗并存病。老年人一般伤后或术后血浆白蛋白都较低，可适当输入人血白蛋白。选用对肝肾功能影响较小的广谱抗菌素，用量为成人的3或14，时间57d。引流管保留4872h。若患者一般情况允许，术后第2天即可坐起，护士协助扣背排痰，第3天可在他人保护下扶助行器离床活动。 2.结果 全部病例均顺利通过手术，手术时间4575，平均55。术中输血400一800，平均550。术后7内下床者3例。814d下床者5例。并发症：一过性精神障碍5例；肺部感染2例；引流管口延迟愈合2例，上述并发症经对症治疗均治愈。住院期间1例99岁患者因多脏器功能衰竭于术后1周死亡。32例患者有随访结果，随访时间5一12个月，平均7个月。12例可扶助行器在室内活动，生活部分自理，12例在他人保护下扶助行器在室内活动，2例分别在出院3及5个月时因其它疾病死亡。 3.讨论随着社会的发展，医疗卫生条件的不断改善，人民的平均寿命在不断延长，95岁以上的长寿老人在当今社会也并非罕见。但由于骨质疏松，髋部轻微摔伤就可致高龄老人股骨粗隆间骨折，而且由此可导致严重的并发症，甚至死亡1，2。如何让这些股骨粗隆间骨折的长寿老人尽快恢复至伤前状况，减少并发症，降低死亡率，是创伤骨科医生认真思考的课题。对7岁以上患者非稳定性股骨粗隆间骨折行人工关节置换术，医生和患者家属要从观念上转变、意识上更新，传统观念认为75岁以上老人已是风烛残年，手术风险性大，不如保守治疗或有限的钉板固定安全，但有限的钉板固定及牵引都将迫使患者卧床。而相当一部分高龄股骨粗隆间骨折患者可死于卧床引起的并发症。据美国文献报道，高龄患者股骨粗隆间骨折在20世纪90年代以前保守治疗的死亡率在1年内可高达50以上3。我们认为：既然患者已生存到75岁以上，就说明老人的主要脏器尚有一定的储备功能，我们应该采取积极的态度，为患者创造一个尽早下床的条件，改善其生活质量，争取尽快恢复至伤前状况. 对于75岁以上长寿老人的非稳定性股骨粗隆间骨折是否选择手术治疗，要根据患者全身情况进行评估，年龄仅是一个相对的指标。从我们的临床实践中体会到：对于超高龄患者的髋部骨折，在拟订治疗计划时必须采取积极慎重的态度。患者人院后应尽快的完善各种必要的检查，治疗骨折与治疗并存病同步。任何拖延及不必要的检查都有可能延误时间而使患者失去手术治疗的机会，要想75岁以上的老人所有的检查指标都接近正常是不可能的，只要无绝对手术禁忌证，就应尽快手术，从这一点讲，时间就是生命4、5。3.1 手术耐受能力评估老年人的生理功能下降、合并全身其他系统系统的疾病对手术的耐受能力肯定会降低。因此，对手术耐受能力的评估是很重要的。但是目前国内外尚无统一的手术耐受能力的综合评估标准。作者认为量化标准已成为手术耐受性综合评价的简便、易行、有效的方法但如何使标准更准确、更细致、更科学则有待进一步探索及临床实践的检验。年龄不是绝对禁忌证。作者对有全身伴发疾病患者手术适应证的选择标准是：心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳在3个月以上糖尿病和高血压病经药物治疗1周后病情基本稳定，糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L，以6.5-7.5mmol/L为佳最高不超过8.0mmol/L，高血压病患者血压控制在140/90mmHg以下，全身无严重感染病灶，红蛋白不低于70g/L，血浆清蛋白不低于30g/L，无电解质紊乱。而将心功能3级以上，严重心衰；新发心肌梗死3个月以内；本已长期卧床、生活无法自理者；严重骨质疏松不能进行内固定者；重要脏器功能衰竭（心、肺、肝、肾）无法缓解者视为禁忌。3.2 治疗方法的选择 移位不稳定、严重粉碎的粗隆间骨折治疗困难，早期使用DHS和DCS固定时，因高龄股骨粗隆间骨折患者大多存在着骨质疏松，骨折粉碎严重，如果骨折内后侧支撑结构复位不佳内固定不牢者，负重后依然引起骨质结构破坏，导致髋螺钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形。有报道发生率可达16216。而人工股骨头置换既能够早期负重又避免了因内固定不牢固而导致的并发症。纪方等7报道了302例股骨粗隆间骨折患者应用Warsaw假体置换，其中26例髋关节功能满意。人工股骨头置换不涉及骨折愈合，术后可早期下床功能锻炼，减少卧床时间，能提供早期关节活动及负重，避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生，具有并发症少、手术时间短的优点，被认为是一种积极而有效的治疗方法8。 3.3 适应证选择 人工股骨头置换术治疗高龄不稳定粗隆间骨折应严格掌握手术指征，即：年龄75岁以上，平时髋关节负重量不大，有明显骨质疏松症，属于不稳定型股骨粗隆间粉碎性骨折者。 3.4 体会3.4.1 改良手术入路：1.术中将外旋肌群仅切开闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌、股方肌，保留梨状肌、上孖肌的完整性。2.保留外旋肌群与关节囊的解剖关系，仅于上孖肌与闭孔内肌间分离肌纤维，保留外旋肌群深面与关节囊的疏松结缔组织关系，于此间隙纵行切开关节囊，关节囊于股骨颈的附着部利用刀片于止点处剥离。3.假体安装后缝合关节囊后部切口（适度重叠缝合），将闭孔内肌、下孖肌缝至上孖肌止点内侧约0.5cm处，既重建其止点，又适当降低张力。采用这种髋关节后外侧入路改良术式，保证了外旋肌群的完整性及其重建效果，利用外旋肌群与关节囊之间的结缔组织联系保证了关节囊的修复效果，随访未见髋关节后脱位。这也支持修补后方关节囊和外旋肌群在后外侧入路人工髋关节置换术中减少脱位的疗效。笔者认为该软组织重建技术可以有效的防止人工股骨头置换术后的关节后脱位并发症，其原理可能包括：髋关节后方软组织的完整性早期依赖关节囊的缝合、梨状肌及上孖肌的张力，后期依赖关节囊切口愈合、股骨颈止点处的粘连愈合，以及外旋肌群重建止点的愈合。 3.4.2 大小粗隆的复位 股骨粗隆间骨折后大小粗隆因骨折而移位，使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志，因此术中如何确定假体前倾角及肢体长度的恢复成为手术成功的关键。大小粗隆常因骨折而移位，在内旋股骨时，可拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维组织而使其分离。当髓腔内置入骨水泥，插入人工股骨头假体时将大粗隆复位，可在大粗隆上钻孔用钢丝将其固定在假体柄上，尽量恢复粗隆部解剖结构，以重建大小粗隆。股骨颈周围缺失的小骨块也可用骨水泥代替，甚至可用骨水泥充填股骨距缺损部分。 3.4.3 确定下肢长度及假体前倾角 术中如何确定下肢长度及假体前倾角成为手术的关键问题9。股骨头柄假体侧开槽向大粗隆侧外后偏移，可确保股骨距皮质骨的厚度，使假体全段在股骨粗隆和股骨干之间能够紧密匹配，防止假体下沉、松动。若以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，以此标志来帮助避免出现肢体短缩或过长。如果低于大粗隆顶部，患肢太短，软组织松驰，将会影响髋关节的轴向稳定性及行走步态；如果在大粗隆顶部之上，则患肢太长，复位困难，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并可加速髋臼磨损，影响关节功能。为保障正常的前倾角度，患肢需屈膝90并内旋至足底完全朝上，以股骨额状面标准向前旋转1520进行扩髓并安装假体，原则是前倾角度宁大勿小以防止后脱位。3.4.4 术中注意保持软组织平衡 保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，如果该部位骨折粉碎，则将臀中肌附着点连同骨膜剥下去，清除碎骨块保留与肌肉附着较大的骨块。股骨近端钻孔固定大小粗隆，骨折块复位及坚强固定，可以增强假体牢固性，也有利于保持臀中肌适度的张力，后关节囊尽可能修复以预防后脱位，使得能较好地保持人工关节的稳定性。参考文献1 Rodop O, Kiral A, et al. 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