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第六单元 正常分娩 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产；妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。第一节 决定分娩的三因素 决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。若三因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。(一)子宫收缩力 是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力(简称宫缩)能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。临产后的正常宫缩具有以下特点。【助理2004-2-062】11正常分娩时最主要的产力为（2004）A子宫收缩力 B.腹肌收缩力C.膈肌收缩力D骨骼肌收缩力E.盆底肌收缩力答案：A 1节律性 临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期56分钟。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。宫口开全(10cm)之后，宫缩持续时间可长达60秒；间歇期可缩短至12分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内压力于临产初期约升高至2530mmHg(3340kPa)，于第一产程末可增至4060mmHg(5380kPa)，于第二产程期间可高达100150mmHg(13320OkPa)，而间歇期子宫腔内压力仅为612 mmHg(0816 kPa)。 2对称性和极性 正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。 宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。3缩复作用 每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。 (二)腹肌及膈肌收缩力 腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。(三)肛提肌收缩力 肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。 【执业2000-4-7】3分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是A子宫平滑肌B会阴浅横肌C会阴深横肌D肛门括约肌E盆底肛提肌答案：E 答案参见第六版妇产科学本科教材第65页。二、产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。(一)骨产道1骨盆入口平面 其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。(1)入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11 cm,是胎先露部进人骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。【助理1999-1-060】1胎儿能否衔接入盆的关键径线是（1999）A.坐骨棘间径 B.入口前后径 C.坐骨结节间径D.入口横径 E.中骨盆前后径答案：B(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为l3cm。(3)入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径：右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为1275cm。 2骨盆最大平面 此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。 3中骨盆平面 即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。 (1)中骨盆前后径：平均值约为115cm。 (2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。 4骨盆出口平面即骨盆腔的下口。 (1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为115cm。 (2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结带间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。 (3)出口前矢状径：平均值为6cm。 (4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为85cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。 5骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。 (2)骨盆倾斜度：一般为60。若角度过大，常影响胎头衔接。【助理2002-2-054】1成年妇女骨盆倾斜度的正常值应是（2002）A.50 B.55 C.60D.65 E.70答案：C (二)软产道 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。 1子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7lOcm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。 2.宫颈的变化 (1)宫颈管消失：临产前的宫颈管长约2cm，临床产后宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。【执业2006-4-041】临产后的宫颈变化，正确的是（2006）A.宫颈管消失过程-先形成漏斗状，逐渐短缩直至消失B初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多 C经产妇宫颈管先消失，宫口后扩张居多D前羊水囊形成使宫口不易扩张E破膜后胎先露部直接压迫宫颈，影响宫口扩张答案：A。解析：答案参见第六版妇产科学本科教材第67页。 (2)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。随着产程进展，宫口开全(10cm)时，妊娠足月的胎头方能通过。 3骨盆底、阴道及会阴的变化 破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变成24mm薄的组织，临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也容易造成裂伤。三、胎儿在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道困难的部分。 (一)胎儿大小 1胎头颅骨 在临产过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。 2胎头径线主要有：双顶径是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为93cm；枕额径又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值为113cm；枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值为95cm；枕颏径又称大斜径，妊娠足月时平均值为133cm。【助理2003-1-185】7枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2003）A.双顶径 B.双颞径 C.枕下前囟径 D.枕额径 E.枕颏径答案：D【助理2004-4-042】14枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2004）A双顶径 B双颞径 C枕下前囟径 D枕额径 E枕颏径答案：D【执业2003-1-172】10枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是(2003)A双顶径B双颧径C枕下前囟径D枕额径E枕颊径答案：D(2003) 答案参见第六版妇产科学本科教材第70页。【执业2006-4-042】枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（2006） A双顶径 B.双颞径 C枕下前囟径D.枕额径E.枕颏径答案：D。 解析：答案参见第六版妇产科学本科教材第70页。 (二)胎位头位 是胎头先通过产道，触清矢状缝及前后囟，即能确定胎位。因此，矢状缝是确定胎位的重要标志，囟门对判断胎位也很重要。臀位时，胎臀先娩出，使胎头娩出困难。横位时，妊娠足月的活胎不能通过产道。 (三)胎儿畸形 胎儿先天畸形，如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。第二节 枕先露的分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例，详加说明。 一、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前12周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。二、下降 胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。促使胎头下降的4个因素有：宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹肌收缩。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。 三、俯屈 胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。 四、内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。 五、仰伸 胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。 六、复位及外旋转 胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系。称为外旋转。 七、胎儿娩出 胎头完成外旋转后。胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。【执业2000-4-8】4关于枕先露的分娩机制，正确的是A胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接B胎头降至骨盆底时开始俯屈C当胎头在中骨盆开始内旋转D宫缩和腹压促使胎头仰伸E分娩过程中胎头呈持续性下降答案：B 答案参见第六版妇产科学本科教材第70页。第三节 分娩的临床经过及处理一、先兆临产分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。(一)假临产 假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制这种“假临产”。 (二)胎儿下降感 初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多。呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。 (三)见红 在分娩发动前2448小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。 二、临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟。同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。【执业2000-4-9】5临产开始的标志，错误的是A规律宫缩B子宫颈管展平C宫颈扩张D见红E胎先露部下降答案：D 答案参见第六版妇产科学本科教材第72页。三、产程分期 分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。 (一)第一产程 第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需ll12小时；经产妇需68小时。 (二)第二产程 第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达l小时者。 (三)第三产程 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需515分钟，不超过30分钟。 四、第一产程的临床经过及处理 (一)临床表现 1规律宫缩 产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期56分钟。随着产程进展，持续时间渐长至5060秒，间歇期23分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。 2宫口扩张 当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。 3胎头下降程度 定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。 4胎膜破裂 胎膜破裂简称破膜。在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高，可达4060mmHg(538OkPa)。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。 (二)观察产程进展及处理 目前多采用产程图，使产程进展一目了然。 1子宫收缩 最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。 用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。 2胎心 (1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每l530分钟听胎心一次，每次听诊l分钟。 (2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。 第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。3宫口扩张及胎头下降 产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每23小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为l6小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张310cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张34cm，约需15小时；接着是最大加速期，是指从宫口扩张49cm，约需2小时；最后是减速期，是指从宫口扩张910cm，约需30分钟，然后进入第二产程。(1011题共用备选答案) （2004）A潜伏期延长B.活跃期延长C.活跃期停滞D第二产程停滞E.第二产程延长【助理2004-2-128】1028岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4 cm，21时30分宫口开大7 cm，此时应诊断为 答案：B【助理2004-2-129】1129岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2 cm，此时应诊断为 答案：A(1617题共用备选答案)A潜伏期延长B活跃期延长C活跃期停滞D第二产程停滞E第二产程延长【助理2006-2-128】1628岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，2l时宫口开大2cm，应诊断为（2006）答案：A【助理2006-2-129】1729岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，lO时宫口开大3cm，20时查宫口开大7cm，应诊断为答案：B(89题共用备选答案)(2004)A潜伏期延长B活跃期延长C活跃期停滞D第二产程停滞E第二产程延长【执业2004-4-116】828岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4cm，21时30分宫口开大7 cm，此时应诊断为答案：B(2004)【执业2004-4-117】929岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2 cm，此时应诊断为答案： A(2004)【执业2004-4-041】24初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过(2004)A4小时 B6小时 C8小时D10小时 E12小时答案：C(2004) 参考答案见妇产科学第6版，195页【执业2006-4-047】初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过A8小时B10小时C12小时D14小时E16小时答案：E 参考答案见妇产科学第6版，195页。胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“一1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。 4破膜 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过l2小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。 5血压 于第一产程期间，宫缩时血压常升高510mmHg(067138kPa)，间歇期恢复原状。应每隔46小时测量一次。 6饮食 鼓励产妇少量多次进食，以保证精力和体力充沛。 7活动与休息 临产后，可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时。应卧床并行左侧卧位。8排尿与排便 临产后，应鼓励产妇每24小时排尿一次，若初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。 【执业2002-4-061】8临产后，肥皂水灌肠可用于(2002)A胎膜早破B胎头未衔接C胎位异常D初产妇宫口开大3 cmE严重心脏病答案：D(2002) 答案参见第六版妇产科学本科教材第75页。 9肛门检查 临产后，应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。 10阴道检查 应在严密消毒后进行。阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产46小时产程进展缓慢者。 11其他 外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。 【执业2003-1-439】1124岁初产妇，规律宫缩10小时，连续观察2小时，宫口由6 cm开大至7 cm，胎头+1，胎心140次分。本例恰当的处置应是(2003)A严密观察产程进展B肌注哌替啶(杜冷丁)C静脉滴注缩宫素D立即行人工破膜E立即行剖宫产术答案：D(2003)【执业2005-4-090】1324岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩7小时。血压11070 mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2 800 g，枕左前位，胎心良。肛查宫口开大4cm，S=0。本例正确处置应是A不需干涉产程进展B人工破膜C静脉缓注25硫酸镁16 mlD静脉滴注缩宫素E静脉推注地西泮10 mg答案：A 【助理2002-2-121】625岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩7小时，血压11070 mmHg，骨盆外测量未见异常，预测胎儿体重为2 650 g，枕左前位，胎心140次分，肛查宫口开大3 cm，S=0。本例正确的处置应是（2002）A.不予干涉，观察产程进展B.静脉滴注缩宫素 C.静脉推注地西泮(安定)D.静脉滴注10葡萄糖液内加维生素C E.人工破膜答案：A【执业2006-4-091】26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩8小时。血压l1070mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S=0。正确处置应是 A不需干涉产程进展 B静脉推注地西泮10mg C静脉缓注25硫酸镁16ml D静脉滴注缩宫素 E行人工破膜答案： A 【执业2006-4-132】25岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩4小时，枕左前位，估计胎儿体重3000g，胎心140次分。阴道检查：宫口开大3cm，未破膜，S+l，骨盆外测量未见异常。此时恰当处理应是 A哌替啶肌内注射 B人工破膜 C等待自然分娩D静脉滴注缩宫素 E行剖宫产术答案： C 参考答案见妇产科学第6版，194页。【执业2006-4-133】若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是A静注地西洋B肌内注射缩宫素C静脉滴注缩宫素D静脉注射麦角新碱E立即行剖宫产术答案：C五、第二产程的临床经过及处理 (一)临床表现 宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩暂停，随后较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅12分钟。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，直至娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。【助理2005-2-061】3临产后进入第二产程的主要标志是（2005）A外阴膨隆B胎头拨露C胎头着冠D肛门括约肌松弛E宫口开大10 cm答案：E (二)观察产程进展及处理 1密切监测胎心 应勤听胎心，通常应每510分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。 2指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。 3接产准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。 4接产 (1)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。 (2)接产要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。(3)接产步骤：接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。胎头娩出后，接出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。双肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后12分钟内断扎脐带，计测出血量。当胎头娩出有脐带绕颈时，待松解脐带后再协助胎肩娩出。 【助理1999-1-063】4初产妇开始保护会阴的时机是（1999）A.宫口开全后阴道口见胎头时B.胎头拨露使阴唇后联合紧张时C.胎头着冠时D.胎头开始仰伸时E.胎肩娩出前后答案：B【执业2002-4-059】2初产妇枕先露时，开始保护会阴的时间是(2002)A宫口开全时B胎头可见到时C胎头着冠时D胎头复位时E胎头拨露使阴唇后联合紧张时答案：E(2002) 答案参见第六版妇产科学本科教材第76页。【执业2003-1-259】宫口开全后，开始保护会阴的时机应是(2003) A经阴道外口看到胎发时B胎头开始拨露时C胎头拨露10分钟时D胎头拨露阴唇后联合紧张时E胎头开始着冠时 答案：B (4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。 (5)会阴切开术：包括会阴后斜切开术及会阴正中切开术。 (810题共用题干)28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好。骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径93 cm，羊水平段38 cm。（2003）【助理2003-1-318】8此时最恰当的处置应是A.行剖宫产术 B.静脉滴注缩宫素 C.缓慢静注能量合剂D.肌内注射维生素K1 E.严密观察产程进展答案：E 【助理2003-1-319】9若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4 cm，此时最恰当的处理应是A.人工破膜 B.静脉滴注缩宫素 C.让产妇于宫缩时加腹压D.行温肥皂水灌肠 E.行剖宫产术答案：A【助理2003-1-320】10若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是A行剖宫产术 B.会阴侧切，转正胎头，产钳助娩C.静脉滴注缩宫素加速产程进展，经阴道自娩D吸氧同时，静注地西泮(安定)E.静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁) 答案：B(635637题共用题干)28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好，骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径93cm，羊水平段38cm。【执业2003-1-635】635此时最恰当的处理应是(2003) A行剖宫产术B静脉滴注缩宫素C缓慢静注能量合剂D肌内注射维生素K1E严密观察产程进展 答案：E【执业2003-1-636】636 若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4cm，此时最恰当的处理应是(2003) A人工破膜B静脉滴注缩宫素C让产妇于宫缩时加腹压D行温肥皂水灌肠E行剖宫产术答案：A【执业2003-1-637】637 若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是(2003) A 行剖宫产术B会阴侧切，转正胎头，产钳助娩C静脉滴注缩宫索加速产程进展，经阴道自娩D吸氧同时，静注地西泮(安定)E静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁) 答案：B六、第三产程的临床经过及处理 (一)临床表现 由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 胎盘剥离及排出方式有两种：胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；母体面娩出式：胎盘母体面先排出。 (二)处理 1新生儿处理 (1)清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。【执业2001-4-023】 6新生儿娩出后首先应(2001)A断脐B擦洗新生儿面部C清理呼吸道D刺激新生儿足部E抓紧娩出胎盘及胎膜答案：C(2001) 答案参见第六版妇产科学本科教材第77页。 (2)阿普加评分及其意义：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。满分为l0分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理；47分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分(表ll一61)。 表11一61新生儿阿普加(Apgar)评分法 体征 应得分数 0分1分 2分每分钟心率 0少于100次100次及以上呼吸 0浅慢且不规则 佳肌张力 松弛四肢稍屈四肢活动喉反射 无反射有些动作咳