肠外营养支持(2).ppt

1 肠外营养 静脉营养 是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素 以达到纠正或预防营养不良 维持营养平衡目的的营养补充方式 1986年2月 上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠 华瑞决定长期无偿向其提供生存所需的全套全静脉营养产品 1992年4月8日 历史将记住这一天 蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人 周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录 4 一 肠外营养的途径中心静脉营养周围静脉营养 5 6 一 中心静脉营养 1 概念 中心静脉营养 完全静脉营养totalparenteralnutrition TPN 是利用大血管输注营养素的方法 它适合长期无法由肠胃内营养途径提供足够营养 且周边静脉营养无法提供大量营养素时所使用 2 输注途径 以外科手术将导管置入体内 由锁骨静脉插入中心静脉 或由颈静脉插入上腔静脉 此静脉管径大且血流快 适合高浓度营养液的输人 快速地将营养素带至全身以供利用 这样也可以避免静脉炎 7 颈静脉穿刺 8 9 二 周围静脉营养 周围静脉营养 PPN 即将营养物质由外周静脉输往体内 PPN在技术上方便得多 也减少对静脉的损害 10 二肠外营养的适应症 肠外营养适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者 如 1 严重的消化系统疾病 消化道瘘 肠炎 短肠综合症 中重症急性胰腺炎 胃肠道梗阻等 2 大面积烧伤 3 神志不清 11 4 腹膜炎 5 放 化疗引起的胃肠道反应6 严重营养不良伴胃肠功能障碍7 高分解代谢状态8 大的手术创伤和复合性外伤 12 1 严重的呼吸和循环功能衰竭2 严重水和电解质平衡紊乱3 肝 肾衰竭4 胃肠道功能正常或有肠内营养适应症 能获得足够的营养素 此时肠外营养支持较肠内营养无明显优势 反而会引起一些并发症 三肠外营养的禁忌症 13 5 需要急诊手术的病人 术前不宜强求肠外营养支持 以免延误对原发病的治疗时机 6 临终或不可逆昏迷病人 无明确的治疗目的 既不能改变病人的预后 又不能改善病人的生活质量 以免不必要的医疗资源浪费7 病人一般情况好 只需短期肠外营养 预计需要的时间少于5天者 8 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者 14 三 肠外营养制剂 糖类 葡萄糖溶液脂肪 脂肪乳剂蛋白质 氨基酸溶液维生素矿物质水 肠外营养没有统一配方 但其成分均由小分子营养素组成 且必须含有人体所需的全部营养素 常规 必需氨基酸和非必需氨基酸都要补充肾衰病人 高比例必需氨基酸肝功能不全病人 选用支链氨基酸溶液 15 1 糖类 葡萄糖溶液糖类中最易获得 最经济 且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖 也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一 但机体代谢 利用葡萄糖的能力是有限的 当供给过多或输入过快时 多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏 导致脂肪肝 故每天的供给量不宜 300 400g 葡萄糖约占总热量的50 60 16 2 脂肪 脂肪乳脂肪的营养价值包括供能和提供必需脂肪酸 脂肪不能直接输入静脉 必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注 脂肪乳的剂量 成人每天约提供1 2g kg 体重 约占总能量的20 30 17 3 氨基酸溶液1 氨基酸构成肠外营养中的氮源平衡型复方氨基酸溶液多用于单纯营养不良者的营养支持 必需与非必需氨基酸比例一般达到1 1 3 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础 兼有代谢支持和治疗的作用 18 2 个别氨基酸在代谢中的特殊意义谷氨酰胺 Gln 肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降 促进蛋白质合成 大量的文献报道认为 谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质 它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用 19 谷氨酰胺属非必需氨基酸 体内含量约占总游离氨基酸量的50 以上 但在严重感染 手术 创伤等应激 分解代谢状态下 机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力 以致细胞内 外G1n水平急骤下降 影响多器官 多系统的代谢 鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用 又将Gln称为 条件必需氨基酸 但其长远意义还有待临床验证 20 4 维生素水溶性维生素在体内无储备 不能饮食时 可按每日推荐量补充 脂溶性维生素在体内有一定的储备 短期禁食者可暂不补充 现有商品化的复合维生素制剂 包括水溶性和脂溶性 均系按每日推荐量配比 每日一支加于静脉输液内 应用方便 21 5 微量元素正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏 长期TPN时 则应重视微量元素缺乏问题 目前已知人体所需的微量元素有10余种 对临床较有实际意义的包括锌 铜 铁 硒 铬 锰等 这些元素均参与酶的组成 三大营养物质的代谢 上皮生长 创伤愈合等生理过程 现已有复合的微量元素制剂 其含量达到每日推荐量 只需每天一支加入补液中 基本可达到预防微量元素缺乏的目的 22 四 配制肠外营养制剂时注意事项 严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制 配制好的营养液如不能马上输注 应在4 C冰箱保存 且不应超过48h 添加电解质 微量元素时 应注意配伍禁忌 为配制方便 减少污染 现有容量为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋 将一日所需的全面营养要求均装人袋中 使用非常方便 23 五 肠外营养的实施1 选用合适的制剂和输入途径 周围静脉输注既简单又安全 首选中心静脉输注 用锁骨下静脉或颈内静脉 下述情况应避免作锁骨下 上 静脉穿刺 全身肝素化或凝血机制有严重障碍者 严重肺气肿病人 肺尖部位过高易发生气胸者 胸廓畸形致解剖标志不清楚者 作过颈或胸部手术 改变了解剖关系者 24 2 逐渐增加能量3 必须同时补足氨基酸和能量每1g氮同时搭配200 220kcal能量 则效果更好 缺乏能量时 不能维持适宜的氮平衡 主张糖和脂肪混合供能 4 静脉输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度 输入太快可能出现急性反应 如发热 畏寒 心悸 呕吐等 25 5 营养液用量 根据病情 可按下列程序制定当天营养液用量 确定当天拟补充的总能量 总氮量及总入水量 根据总能量和入水量 确定葡萄糖液的浓度及量 若加用脂肪乳剂 通常占能量的30 左右 选用合适的氨基酸液 根据总氮需要量 确定其用量 加入适量电解质溶液 复合维生素及微量元素 前者需按病情而定 后二者则常规给予每日正常需要量 26 6 肠外营养液中最好不加人其他药物 如抗生素 止血剂 强心剂等药物一般另外由静脉途径输入 不得不将各种药物加入肠外营养制剂时 要先在体外预试 并要严格注意配伍禁忌 27 六 肠外营养的监测1 临床监测 1 中心静脉插管后监测 中心静脉插管可通过上 下腔静脉分支的多种进路插入 但原则是一致的 即导管尖端应在上下腔静脉的根部 2 体液平衡等监测主要是水 电解质 氮平衡的监测 临床监测的基本项目如下 1 中心静脉插管后检查有无并发症 应摄x线片 2 插入导管部位的皮肤应每天更换敷料 并用碘制剂做局部消毒处理 28 3 准确的输液速度 最好用输液泵 4 每2 7天测体重一次 5 测上臂中点周径及皮褶厚度 每二周一次 作血细胞检查一周一次 6 体温 脉搏一日4次 血压每天一次 7 留24小时尿 记尿量 记总出入液量 每天分析K Na N排出量 8 病房主治医师 住院医师及护士至少每天讨论病情一次 9 使用临床观察表格 逐日填写 29 2 实验室监测 1 输入高渗葡萄糖时 每日或隔日测定血糖 尿糖 酮体 稳定后可每周测定1次 同时测定血清胰岛素的水平 2 营养代谢情况的监测 每日应作氮平衡测定 每周测定血红蛋白含量 白细胞计数 血浆清蛋白 尿素氮 肌酐 血脂含量等 30 3 电解质和酸碱平衡的监测 包括K Na C1 Ca 及磷等以及血氨分析 pH和微量元素铜 锌 镁的测定 4 肝功能情况 过多或过长时间地输入高渗葡萄糖和某些氨基酸需要监测肝功能包括测定血清转氨酶 胆红素 血氨 凝血酶原等 5 无菌技术的操作检查 每日取营养液瓶内残留液做细菌培养 每次更换大静脉导管时 均应将其在静脉内一端剪下做细菌和霉菌培养 31 七 静脉营养的并发症及预防肠外营养不同于肠内营养 属强制性的营养支持手段 不同于正常经口摄食时的生理过程 故更易出现各类并发症 32 1 与静脉穿刺置管有关的并发症此类并发症的发生与患者的病情 体位 穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关 1 气胸2 血管神经损伤3 胸导管损伤4 纵隔损伤5 空气栓塞 6 心脏损伤7 导管内血栓形成8 导管错位或移位9 静脉内血栓形成10 血栓性静脉炎 33 2 感染性并发症感染性并发症 主要指导管败血症 临床上发生原因不明性的发热时 应尽早做血培养 包括真菌培养 同时拔除导管 剪下导管头部做培养 如仍保留导管而单纯依靠抗生素则很难控制感染 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染 34 3