肾乳头状细胞癌.doc

肾乳头状细胞癌肉眼观察:直径519(平均9.0)cm切面瘤体呈多囊性,囊腔内充满细乳头或细颗粒状组织,有出血镜检:呈乳头状囊性结构,瘤细胞被覆于囊腔壁及覆盖于乳头表。肿瘤剖面：17 例淡黄色或黄色， 质地较均匀，5 例为暗红色，2例为褐色。 11 例有假包膜，在较大的肿瘤中 2 例中心有不规则的出血坏死， 所有患者中 3 例合并囊性变。Press等4报道本病CT表现有如下特征:软组织密度;中央钙化;无或轻度强化;低肿瘤分期乳头状细胞癌是一种特殊类型的肾细胞癌,临床经过长,生长缓慢肾动脉造影表现为少血管或无血管性,预后较好病理医生应将其视为一种特殊类型的肾细胞癌,为临床医生的治疗提供参考巨检中肿瘤边界不清,有出血囊性变镜检肿瘤组织呈乳头状或管状乳头状排列,乳头轴心及间质内有泡沫状巨噬细胞浸润,有明显出血坏死免疫组化:EMA及高分子量角蛋白呈强阳性1.乳头状肾癌发病情况及术前诊断的意义按照1997年WHO标准,肾癌分为普通型(透明细胞癌)!乳头状肾癌!嫌色细胞癌!集合管癌和未分类癌1,2乳头状肾癌临床发病仅次于透明细胞癌,发病年龄在50岁左右,多见于男性,男女发病率为(58)B1,部分病例可以有家族遗传性,常表现为双侧或多灶性病变相对于透明细胞癌,乳头状肾癌的预后较好,临床上常表现为较低的分期和分级,平均5年生存率达80%90%,远高于传统肾癌的5年总体生存率(55%60%),因此术前若能明确诊断,有助于临床治疗方案的制定,指导手术的范围大小,在不降低生存率的前提下,可以病灶部分切除术来取代肾癌根治术,提高患者的术后生存质量,尤其对于独肾畸形!双侧或多灶性病变及对侧肾功能不全患者有很高的实用价值2.乳头状肾癌的CT诊断CT在腹部影像中的广泛使用,使无症状性肾脏肿块的检出率明显提高,CT能够清晰显示肿块的形态!数目!边界!强化特征以及有无肾周脂肪!静脉内或后腹膜的侵犯等本组7例乳头状肾癌,CT平扫呈软组织密度,增强后轻度强化呈少血供改变,与文献报道相符3钙化在乳头状肾癌中较常见,但本组仅1例,比例偏低通过CT检查,乳头状肾癌可与绝大多数透明细胞癌相鉴别,后者增强后呈明显强化,病理研究显示其早期高强化与透明细胞的小泡状结构密切相关需要注意的是肿瘤的强化程度除了其本质血供特性外,还取决于多种因素,如对比剂总量!注射方案和流率以及有无心血管疾病等4一般而言,双期肾脏增强扫描是必需的据统计,实质期扫描病变的检出率明显超过了皮髓质交界期,乳头状肾癌少血供的特征,如果使用低注射流率和低对比剂总量的检查方案,容易导致病变的漏诊和误诊,在皮髓质交界期,肿块往往强化不明显,在实质期若扫描时间过迟,对比剂大部分已经从病灶内排出,亦会造成诊断困难肿瘤的强化程度是最重要的鉴别因素,由于多种因素共存,难以简单地采用一种统一的强化数值作为标准,临床诊断时需密切注意,其中注射流率是相当重要的一环,较高的注射流率能增强少血供病灶的强化,从而减少实际工作的漏!误诊率3.乳头状肾癌的MRI诊断MR不同的信号强度特征可以直接反映组织细胞成分的变化本组2例病变CT平扫及增强显示等密度,而MRI均发现病灶内混杂有散在的小点状高信号影,以T2WI脂肪抑制序列显示最为清晰肿块与正常肾组织的分界更明确,可以观察到肿瘤的假包膜征,本组有5例表现为肿块周围T1WI或T2WI低信号影,以T2WI显示率高,假包膜征的病理基础是瘤周纤维包膜和受压致密的肾组织肾癌的MRI信号取决于其内部的病理改变,在病理上,乳头状肾癌具有钙化!含铁血黄素沉积!坏死和囊性变等特点本组6例乳头状肾癌MRI表现为T1WI等或低信号;T2WI呈低信号改变,这与其本身组织细胞结构相关,亦与其容易继发出血!含铁血黄素沉积相关而透明细胞癌表现为T1WI等或低信号,T2WI高信号,两者明显不同,以此MRI可以容易地检出CT无法鉴别的少血供透明细胞癌可见,T2WI低信号改变是未囊变的乳头状肾癌较为常见的MRI征象5近来国外学者根据乳头状肾癌嗜染的特性将其分为嗜酸性乳头状肾癌(型)和嗜碱性乳头状肾癌(型),进一步的研究发现型的发病率是型的2倍,临床追踪显示两者预后存在差异,型乳头状肾癌往往表现为较高的肿瘤分级且预后较差6,7MRI无法鉴别型和型,本组有2例病变MRI表现为T1WI!T2WI混杂高信号改变,镜下显示有大片出血坏死灶,其病理均为嗜碱性乳头状肾癌,因此术前MRI发现肿瘤内广泛出血坏死提示预后欠佳4.其它鉴别诊断乳头状肾癌还需与嫌色细胞癌和肾嗜酸性细胞瘤鉴别嫌色细胞癌亦呈少血供改变,是临床预后最好的肾癌类型,肿瘤生长缓慢,几乎没有侵袭性,CT强化前后肿块密度较均匀,出血和坏死少见肿块内钙化较常见,病灶中央可见条状或星形疤痕,一般认为疤痕是由于肿瘤生长缓慢长期缺血所致,故肿瘤越大发生率越高嫌色细胞癌MRIT1WI上呈等或稍低信号,T2WI上以等信号改变为主,T2WI信号较乳头状肾癌为高,可资鉴别肾嗜酸性细胞瘤倾向为良性肿瘤,CT平扫呈等或稍高密度,增强扫描呈中等强化,MRIT2WI亦可表现为低信号改变,一般信号较均匀,肿瘤可以有完整的包膜,中央条状或星状疤痕常见,MRI对小的疤痕亦十分敏感,这是与乳头状肾癌的主要鉴别点另外,对于囊性肾癌的分型无论CT或MRI都相当困难总之,乳头状肾癌有其独特的表现和预后,CT对于病灶的发现,病变的血供特征能提供有益的帮助;而MRI的信号改变可以传递更多的诊断信息,对临床术前评估和指导治疗有着重要的意义1.2 方法 24 例患者均行 B 超、KUB，CT 和 IVU 检查，2 例行 MRI 检查。 B 超检查 10 例为低回声内部回声不均匀，7 例为中等回声结构， 内部回声不均，另 3 例为中等偏强回声肿物，2 例为较强回声结构，内部回声不均匀，2 例为高回声，内部回声不均。24 例患者肿物 B 超示肿物边界轮廓尚清楚，为圆形或椭圆形的实质性肿物； 平扫 CT：边界欠光滑，密度不均，CT 值 13.246.4 HU， 平均 29.8 HU，15 例突出肾轮廓，4 例突向肾窦，5 例局限于肾实质。 强化CT：边界光滑或欠光滑，密度不均。 肿物增强后 CT值31.572.3 HU，平均 51.9 HU。 肿物直径 310 cm，平均 68 cm。 IVU 检查为肾肿瘤占位病变的影像改变外，6 例肾盂肾盏受压变形，此外无特殊发现。 2 例较大肿瘤行 MRI 检查，证实无下腔静脉内瘤栓。22 例行经腰切口根治性肾切除术，2 例行后腹腔镜肾根治性切除术。 肾与周围组织无明显粘连,肾门淋巴结肿大 3例。 术后行 IL-2 治疗 11 例，24 例均未行放疗和化疗。2 结果 病理证实 24 例均为乳头状肾癌。肾静脉发现瘤栓 2 例。 肾门淋巴结转移 3 例。 肿瘤大小：35 cm 者11 例，57 cm 者 7 例，710 cm 者 6 例。 肿瘤剖面：17 例淡黄色或黄色， 质地较均匀，5 例为暗红色，2例为褐色。 11 例有假包膜，在较大的肿瘤中 2 例中心有不规则的出血坏死， 所有患者中 3 例合并囊性变。 病理所见:多呈乳头状囊性结构，瘤细胞被覆于囊腔壁及覆盖于乳头表面, 乳头结构有时为无纤维性轴心,单纯性乳头,间质中出现泡沫细胞,有时为管状乳头, 可出现乳头互相融合， 见图 1。 病理分期：pT1N0M0 11 例 ，pT2N0M0 7 例 ，pT3N0M0 3 例 （ 其 中pT3aN0M0 1 例，pT3bN0M0 2 例），pT N2M0 3 例； 病理分级：G1 14 例，G2-3 7 例，G3 3 例。 16 例获随访，随访535 个月，平均 21 个月，1 例死于心脏病，1 例死于脑血管意外，1 例局部复发，13 例无瘤生存。3 讨论 1997 年国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)根据已知基因改变及肿瘤细胞起源，并结合肿瘤细胞形态特点将肾细胞癌分为透明细胞癌、乳头状细胞癌(又称嗜色细胞癌)、嫌色细胞癌、集合管癌和未分类肾细胞癌(癌细胞混杂或无法识别，遗传学改变不一)等 5 种类型。 因各型肾癌中都可见到细胞质含有嗜酸颗粒或梭形细胞成分， 故取消了传统肾细胞癌分类中颗粒细胞癌和肉瘤癌。 根据形态学改变乳头状肾癌分为型和型1，2。 乳头状肾癌是一种具有独特形态特点、少见的肾细胞癌,据文献报道， 乳头状肾癌约占同期肾癌的 7 14 ，男女发病比例无明显差别3。 本组 24 例占同期收治肾癌的 622。 在发病年龄、男女比例及肿瘤瘤体大小上与文献报告基本相似 。 临床表现主要是肉眼血尿、腰痛，一部分患者消瘦或无症状，很少出现晚期肾癌的血尿、腰痛和腹部肿块三联征4。 术前影像学检查可作出定位诊断，对定性诊断亦有较大的帮助。本组 B 超检查多表现为低回声肿物， 也有不少为中等回声甚至较强回声，且回声不均匀,无本病影像学诊断特异性。 本组 24 例平扫 CT 示：边界欠光滑，密度不均，15 例突出肾轮廓，4 例突向肾窦，5 例局限于肾实质。 强化 CT：边界光滑或欠光滑，密度不均匀，尤其 CT 增强扫描密度不均匀更加明显，CT 表现有一定诊断特异性。乳头状肾癌肉眼观以黄色为主，可有坏死、囊性变，此与崔慧明、张效东等报道的多为囊性变有所不同， 应引起临床医师的重视。 本组24 例患者术后病理所见多呈乳头状囊性结构, 瘤细胞被覆于囊腔壁及覆盖于乳头表面, 乳头结构有时为无纤维性轴心,单纯性乳头,间质中出现泡沫细胞,有时为管状乳头,可出现乳头互相融合，此与崔慧明等报道的乳头状肾癌病理特点基本一致。 病理医师应将其视为一种特殊类型的肾细胞癌， 为临床医师的治疗提供参考。 免疫组化：EMA 及高分子量角蛋白呈强阳性。 乳头状肾癌病理分期、分级以低期、低级居多 ；肾静脉瘤栓和肾门淋巴结转移较少，本组合并肾静脉内瘤栓 2 例，合并肾门淋巴结转移者 3 例，且多见于肿瘤体积较大者。 本病影像学诊断有恶性肿瘤影像学征象时， 尤其在对侧肾功能良好的情况下，应行肾根治性切除术。乳头状肾癌行保留肾单位手术治疗时应严格掌握手术适应证， 以保证患者无瘤生存为第一原则，且本病相当部分患者肿瘤成外生性生长，突出肾轮廓，为本病一特点，故少数有肾根治切除术禁忌患者可考虑行保留肾单位手术5，6。 乳头状细胞癌是一种特殊类型的肾细胞癌，肾动脉造影表现为少血管性或无血管性， 临床经过长, 生长缓慢。方祖军等7通过对 315 例肾细胞癌患者的病理类型与预后的关系研究显示： 肾癌的预后与肿瘤的病理类型有一定的相关性，相对危险度（RR）为 1.85，透明细胞癌、 颗粒细胞癌和混合细胞癌患者的 3 年和 5 年生存率为 78.5%、76.2%、77.9%和 73.4%、72.7%、72.2%，7 例乳头状肾癌患者 5 年后仅 1 例死亡，5 年生存率达 85.7%。 本组 24 例乳头状肾癌患者，16 例获随访，随访 535 月，平均 21 月，13 例无瘤生存，显示与其他类型肾细胞癌相比较，本病预后较好。参考文献：1 周瑞锦. 乳头状肾细胞癌的临床病理研究 J. 医药论坛杂志， 讨论:乳头状肾细胞癌是一种原发于肾近曲小管上皮细胞,且生长缓慢的低度恶性肿瘤在组织病理学上与其他类型肾细胞癌有明显不同其主要特征为:大体检查可见肿瘤边界清楚,多有囊性变及出血坏死,并有纤维包膜镜下特征:肿瘤组织呈乳头状结构,占整个肿瘤的比例75%,乳头表面被覆单层或假复层立方上皮,瘤细胞核小,呈圆形或卵圆形,偶见核分裂相根据胞质特点可分嗜酸性!嗜碱性和混合性三种类型,部分区域可出现透明细胞;乳头内常可见较多泡沫状细胞浸润,有时乳头间隙也可见较多泡沫细胞聚积;乳头状肾细胞癌常伴有坏死和囊性变1此外还可有钙化,含铁血红蛋白沉积,囊性变等,钙化常位于乳头顶部2乳头状肾细胞癌发生率很低,可为多中心性和双侧性发病以中年男性为主,其次为青!老年本组2例均无明显临床症状,临床病情较隐匿,与非乳头状肾细胞癌相比,乳头状细胞癌就诊时大部分在早期,恶性度低,5年生存率为82%90%70年代多用肾动脉造影,相当多病例的肿瘤呈现少血管或无血管区,这与多数肾实质癌所特有的多血管区截然不同Mancilla2Jimenez等3报道17例乳头状肾细胞癌的肾动脉造影结果,全部肿瘤均为少血管或无血管区改变CT检查在肾肿瘤诊断中的重要作用已得到广泛认可,但有关本病的CT特点很少报告Press等4报道本病CT表现有如下特征:软组织密度;中央钙化;无或轻度强