糖尿病周围神经病变教学查房.doc

教 学 查 房 记 录 科室 教学查房记录时间地点主持人姓名参加人员职称活动目的掌握糖尿病周围神经病变的临床症状、体征、诊断标准及治疗原则病历摘要 患者罗*桐，男，71岁，因“多饮、多尿、消瘦3年半，加重10天”步行入院。 （一）病例特点： 1、老年男性，慢性起病，既往有“甲炎”史2年；发现“高血压”1年余，收缩压最高180mmHg，现规律服用“拜新同”，血压控制尚可；10年前曾行“前列腺手术”（具体不详）。 2、缘于3年半前无明显诱因出现口干、多饮，每天饮水4000-5000ml，尿量增加与饮水量相符。排夜尿4-5次/晚，伴进行性消瘦，半年内体重下降约12公斤，并有双上肢肢端麻木，无明显食量增加。在本院门诊就诊查空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖24mmol/L，确诊“2型糖尿病”规律服用“唐力 120mg tid、盐酸二甲双胍0.25tid”，口干、多饮、多尿症状缓解，餐后2小时血糖控制在8.4-10.0mmol/L。10天前行“右眼白内障手术”后再次出现口干症状，测血糖最高达30mmol/L，今日至我院门诊就诊，拟“2型糖尿病”收入我科进一步治疗。本次起病以来，无恶心，呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无意识不清，无心悸、胸闷、气促，无复视，无双下肢浮肿。精神较疲倦，胃纳好，睡眠尚可，大便未见异常，尿色淡黄澄清，无泡沫。 3、入院体查：体温：36.6oC，脉搏 72次/分，呼吸 18次/分，血压: 135/78 mmHg，体重 46Kg。神志清楚，体型消瘦，呼吸平顺，呼气未闻烂苹果味，对答切题，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射观察不满意，突眼征阴性。甲状腺未及肿大。伸舌居中，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界稍向左下扩大，心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未扪及异常包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。步态正常。双上肢平举无震颤。四肢肌张力正常，肌力V级，轻瘫试验无异常，双侧肢体远端呈手套袜套样痛温触觉对称减退，10mg尼龙丝试验阳性。双膝反射正常，双侧巴氏征阴性。双测足背动脉搏动对称性减弱。指甲增厚、变脆分层。4、 辅助检查：入院时科内随机血糖 12.5mmol/L。入院后测静脉血空腹血糖12.71mmol/L，餐后2小时血糖 16.24mmol/L。肌电图：神经源性损害肌电图（广泛性）。1、诊断为：1）、2型糖尿病并周围神经病变 2）、甲炎思考问题1、糖尿病慢性并发症有哪些？ 2、糖尿病周围神经病变的常见部位及临床特点。 3、糖尿病周围神经病变的诊断。 4、糖尿病周围神经病变的治疗原则。主要内容一、 病房内1、 顺序进入病房，开始查房；2、 听取住院医师汇报病历，同时检查病历；3、 经管主治医师补充入院后治疗；4、 住院医师进行“有重点的”神经系统定位体格检查（如运动系统、小脑共济失调）5、 必要时纠正体检手法和顺序；6、 返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。二、 办公室（一）就座、介绍查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是糖尿病相关的“重点查体”？解释：在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性体格检查。 （2）糖尿病相关体格检查包括什么内容？1. 解释：糖尿病检查包括：神志及呼吸：频率、深度、节律、气味。皮肤湿度、温度及有无溃疡足背动脉搏动肌力、肌张力、痛温触觉、10mg尼龙丝试验、生理反射眼底 2、对病历存在的问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。 3、住院医师提出目前患者存在的、仍需要进一步治疗的问题。 4、提出本次查房的治疗意见，解释原因。（三）查房的教学内容1、 提问实习医师：该患者的病例特点有哪些？解答： 老年女性，慢性起病，因“多饮、多尿、消瘦1年半，加重10天”入院。既往有“高血压、白内障”病史。有“三多一少”症状。不同日大于2次测血糖高于11.1mmol/L。双侧肢体远端呈手套袜套样痛温触觉对称减退，10mg尼龙丝试验阳性。双侧足背动脉搏动对称性减弱。肌电图检查提示广泛性神经源性损害肌电图。2、 糖尿病慢性并发症有哪些？该患者有哪些糖尿病慢性并发症？解答：1、大血管病变：下肢动脉、冠脉、脑动脉、肾动脉硬化。2、微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。3、神经病变：周围神经病变等。4、其他：白内障、青光眼、黄斑变性。该患者合并周围神经病变及白内障。3、 提问住院医师：该患者有哪些证据支持糖尿病周围神经病变的诊断？4、 解答：有以下证据即可诊断糖尿病周围神经病变：1、有糖尿病病史。2、有上述临床表现。3、肌电图有广泛性神经源性损害。4、排除慢性酒精中度等引起的周围神经损害。5、 提问住院医师： 该患者还需进行哪些方面的辅助检查？解答：糖化血红蛋白、空腹及餐后胰岛功能、24小时尿蛋白测定、颈部及下肢血管彩超、心电图、心脏彩超。请眼科会诊进行眼底检查，必要时行眼底血管造影。 6、 提问实习医师：糖尿病周围神经病变的常见部位及临床特点？ 解答：糖尿病周围神经病变常见部位：以多发周围神经病变常见。单一神经病变以动眼神经为主，其次为外展神经。临床特点：对称性，下肢较上肢严重。分布为手套或袜套样。性质：麻木、刺痛、烧灼感、踩软棉垫感。随后出现肌痛，多为隐痛、刺痛、灼痛，夜间、寒冷加重。后期可出现肌力、肌张力下降至肌萎缩。温触感下降。7、 提问实习医师：糖尿病周围神经病变的治疗原则是什么？解答： 1、控制血糖。2、改善循环，营养神经（甲钴胺等）。3、生活习惯：穿着柔软舒适的鞋子，防烫伤，防褥疮及戒烟。8、 自由提问时间 （三）总结通过本次查房我们掌握了糖尿病周围神经病变的临床特点、诊断及治疗。糖尿病足是糖尿病患者致残最常见的原因。但糖尿病足的起因往往只是因为一些极微小的因