医疗安全不良事件分析.doc_第1页
医疗安全不良事件分析.doc_第2页
医疗安全不良事件分析.doc_第3页
医疗安全不良事件分析.doc_第4页
医疗安全不良事件分析.doc_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

2018年不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。一、基本情况：1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件，其中影像科共发生3例均为孕周28周彩超示S/D3属于危急值未及时上报，占全院总数的50%，分别发生于1月、3月和4月；妇产科共发生3例，占全院总数的50%，于2018年3月28日22：45因胎盘早剥未按急诊手术类处理，于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示：2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类：二、原因分析：从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件，其中级不良事件（警告事件）0件，级不良事件（不良后果事件）2件，占33%，级不良事件（未造成不良后果事件）1件，占17%，级不良事件（临界错误事件）4件，占50%，均为主动上报。1、影像科3例危急值未报告造成级不良事件（临界错误事件），医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围，从而导致漏报。2、妇产科3例，1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊类处理，按急诊类处理，造成级不良事件（未造成不良后果事件）；1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量再次阴道出血，造成级不良事件（不良后果事件）；1例患者在门诊行宫内节育器取出术时未按操作规程操作，抱有侥幸心理导致子宫穿孔，造成级不良事件（不良后果事件）。4、危急值漏报根因分析：- 5 -2018年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析三、整改措施：1、影像科立即组织科内进行“危急值”报告制度、项目和值的培训，掌握危急值报告范围，及时准确上报危急值，上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证检查结果的准确性。2、妇产科加强危重孕产妇管理的学习，及时识别，按照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。3、门诊医师要加强对计划生育技术操作规范的学习，尤其是瘢痕子宫（2次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。4、医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新指南、专业技能的学习，增强责任心，提高自身服务能力。5、科室加强质控，医务科
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论