放射治疗学.docx

1.1876年，德国物理学家戈尔兹坦将这种由阴极发出的奇妙射线命名为“阴极射线”2. 1906年，1897年，汤姆逊由于他在“气体导电方面的理论和实验”而获得诺贝尔物理奖。 3. 质子射束由于其特殊的深度剂量分布,博拉格峰,使肿瘤内剂量分布均一,肿瘤后方剂量为零,肿瘤前方剂量低于光子;而且,博拉格峰的位置是能量依赖的,能够精确的调整到需要的位置。4. 焦皮比在100：1以上的放射治疗设备才能称之为“刀”。5. 所以X-刀适用于比-刀更大的颅内病灶（-刀适用病灶30mm，X-刀适用病灶50mm）90%剂量线包络靶区体积形状三维适形放疗: 多叶光栅系统MLC 三维放疗计划系统 计算机控制的放射治疗机 定位固定和验证系统 调强放疗技术（IMRT）: 原理: 优化配置射野内各线束的强度/权重，调节靶区内各点的剂量分布从而达到增加肿瘤的剂量同时减少正常组织的剂量常见的调强放疗方法补偿板调强 （Physical modulator IMRT）多叶准直器调强（MLC IMRT）静态MLC调强动态MLC调强断层调强 （Tomotherapy IMRT） IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤 常是在S后期放射最抗拒；G2期常是敏感的。可能和M期一样敏感；早反应组织是机体内分裂、增殖活跃并对放射线早期反迎强烈的组织，如上皮、粘膜、骨髓、精原细胞等。机体内那些无再增殖能力，损伤后仅以修复代偿其正常功能的细胞组织，称为晚反应组织，如脊髓、肾、肺、肝、骨和脉管系统等。1 致死损伤：不可逆的和不可修复损伤，最终无可挽回地走向死亡； 亚致死损伤：在正常情况下（没有进一步地追加损伤），可在1小时以内修复。可以通过把一次照射剂量分为两次于间隔一定时间后给予，可观察到细胞存活率有提高。 潜在致死损伤：这部分损伤受照射后受环境的影响，或能修复，或走向死亡。 含氧越丰富，损伤越重，但修复也越快。 再增殖或再群体化放射敏感的肿瘤，常常是分化程度差，恶性度高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部疗效虽好，但由于远处转移而病人最终未能治愈，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等 放射抗拒的肿瘤，如高分化腺癌等 中等敏感的肿瘤，由于它有一定敏感性且远处转移相对少，放射治疗疗效好，如宫颈癌、头颈部鳞癌等。 影响正常组织反应和损伤的因素照射体积照射体积照射部位 照射剂量 个体差异放射耐受量前放疗:可以提高手术切除率、缩小手术切除范围，保存正常功能。减少手术野内的癌细胞污染 （种植和播散）、减少出血。位深在,瘤体较大,单纯手术切除困难或者肿瘤向周围浸润粘连明显、局部有多个淋巴结转移、手术很难彻底切除手术不能切除或切除不彻底者，在手术中一次大剂量准确照（肿瘤瘤床及淋巴引流区），最大限度减少正常组织受照射剂量，以提高疗效。如胃癌、胰腺癌、直肠癌等。对于手术切除不彻底、淋巴结有转移，淋巴结引流区需预防性治疗的病人。术后放疗可根治残留的肿瘤, 降低局部复发率,可提高生存率。同时也可以通过较小的根治手术而不牺牲治愈率, 增加器官保存率。根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有治疗的手段，以期较大幅度地提高患者的治愈率和改善患者生活质量,现有治疗手段：目前主要有外科手术、放疗、化疗、生物、热疗等，前三位是主要的治疗手段。80年代末期微型源（铱192）ICRU剂量学体系A点：宫颈口上2cm，宫腔轴线旁2 cm的位置；B点：过A点横截面并距宫腔轴线旁5 cm的位置。 咽隐窝：位于鼻咽侧壁，咽鼓管隆突的后上方，深约1，其尖端向上与颅底破裂孔相距约1。该区是鼻咽癌的好发部位，也是鼻咽癌侵入颅内的重要途径之一咽颅底筋膜:致密结缔组织膜，横断面上，起源于翼内板后缘，向后延伸至颈动脉孔前方；在咽后壁行走于颈长肌前方，与椎前筋膜形成潜在的咽后间隙。七大症状：鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视三大体征：鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害1.眶上裂综合征(、 1) 2.眶尖综合征(+、 1) 3.垂体蝶骨综合征(、 、 1 、 ) 4.岩蝶综合征也叫海绵窦、破裂孔综合征( 、 、3、2、1、) 在鼻咽癌中最多见，凡有岩蝶综合征的患者最终会出现麻痹性失明 5.颈静脉孔综合征(、) 6.腮腺后间隙综合征( )注：鼻咽癌最常引起第对颅神经损MRI：定位、定性及分期诊断最佳方法。如观察颅底骨质结构的有无破坏应首选CT。 放射治疗前需做口腔处理，如有龋齿要拔出后714天才能开始放疗。鼻咽癌首选放疗外照射为主，腔内近距离及立体定向放疗为辅。颈部淋巴结照射范围: 双侧颈部淋巴结转移：全颈 根治量单侧颈部淋巴结转移：患侧全颈 根治量 健侧上半颈 预防量无颈部淋巴结转移： 双侧上半颈 预防量范围：上乳突根部 下锁骨上缘或锁骨下缘下及胸骨切迹下2-3cm鼻咽癌常规放疗的标准照射野为 面颈联合野 和 中下颈切线野 面颈联合野36Gy后，改为面颈分野至70Gy放射治疗后肿瘤全消持续6个月以上再次出现肿瘤肺癌的淋巴转移: 顺序通常首先转移至同侧肺门、随后到隆嵴下淋巴结、纵膈淋巴结、锁骨上淋巴结、最后进入血液循环中心型肺癌：发生在肺叶、段以上的支气管，位于肺门附近，通常以鳞癌或小细胞肺癌最多。 （2）周围型肺癌：肿瘤发生在肺段以下的小支气管和细支气管，多见于腺癌。（3）弥漫型肺癌：肿瘤发生于细支气管或肺泡，多为腺癌和肺泡 细胞癌根据肿瘤的生物学行为将肺癌分为两大类:小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC),(除小细胞肺癌以外的其他所有上皮源性肿瘤)霍纳综合征:（颈交感神经麻痹综合征）为肿瘤压迫交感神经节所致，表现为患侧的眼球内陷、上睑下垂、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红。Pancoast肿瘤（又称肺上沟癌或肺尖癌）指肺尖发生的支气管肺癌，常为低度恶性的鳞状细胞癌，生长比较缓慢，手术不易彻底切除，常选择术后放射治疗，上腔静脉压迫综合征:由于纵膈内淋巴结转移压迫和（或）肿瘤直接压迫上腔静脉而产生的急性或亚急性综合征。主要体征是头颈部及胸部静脉曲张，颜面及口唇发绀，面部肿胀，部分患者表现上肢水肿或眼结膜水肿，视力模糊等。此种肌无力与重症肌无力不同，以下肢肌无力为主，弥散性血管内凝血 多出现于终末期肺癌患者，可能与肿瘤组织释放促凝血因子有关，患者常发生皮下瘀斑、紫癜、血肿、血尿等。由于异位ACTH分泌导致水储留，进而引起稀释性低钠血症，甚至低钠性昏迷。因此，遇到肺癌患者高度水肿，意识淡漠或昏迷时，、期、a ：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除a期外建议进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。b期：以放疗、化疗为主（3）期：主要使用全身化疗为主，或为了减轻痛苦，缓解症状，延长生存期而进行姑息性放疗。辅以免疫、中药治疗及对症治疗只进行累及野的照射期：仅乏包括肿瘤区（CT、MRI和PET发现的病灶），不作淋巴结引流区预防性照射II、a期：照射范围原发病灶、肺门转移淋巴结及纵隔淋巴结引流区的亚临床病灶，照射面积不超过1002，b期 ：CT、MRI和PET发现的病灶（原发病灶+转移淋巴结），不作淋巴结引流区预防性照射先大后小，DT3640Gy后，避开脊髓，对残留病灶小野加量照射最大限度的包括肿瘤组织，尽量减少正常组织受照射的体积和剂量注意脊髓和心脏的剂量，脊髓低于45Gy/45周胸部照射和锁骨上区照射时应避免交叉重叠照射面积局限在1002之内 放射源的选择：通常以615MV高能X射线 小细胞肺癌的治疗原则: 局限性小细胞肺癌应采用以化学治疗为主的综合治疗，辅以胸腔内肿瘤的局部手术或放射治疗。目前，不主张不加选择的进行全脑的预防照射，建议对治疗后肿瘤达到完全消失者行全脑预防性照射。（2）、广泛期一般以化学治疗为主，对化学治疗后的局部残存病灶可行补充放射治疗。公认不应该不加选择的实施脑预防性照射。根治性手术，没有发现新的转移病灶的病人；局限期病变，经过化学治疗、放射治疗后达到完全缓解的病例淋巴引流：腋窝路线 胸肌间路线 内乳路线锁骨上路线 两侧交通路线（腋窝区为乳房淋巴引流的第一站）: 第I组腋淋巴结胸小肌外侧第II组腋淋巴结胸小肌深面第III组腋淋巴结 胸小肌内侧在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）属于腋窝第二组内乳淋巴引流: 也是乳房淋巴引流的第一站 锁骨上淋巴结第二站浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌 ， 浸润性导管癌,硬癌,髓样癌, 单纯癌,腺癌 (分化低 ，预后差, 最常见 80%)临床表现: 一、肿块 疼痛很少有疼痛 三、皮肤改变：五、腋窝淋巴结肿大：炎性乳腺癌inflammatory breast carcinoma 局部皮肤呈炎症性改变并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎(acute mastitis )，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗 无效，发展快、病程短、预后差乳头湿疹样乳腺癌（Pagets carcinoma of the breast）：初起乳头有瘙痒、烧灼感 ，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。选择性激素受体调节剂： 他莫昔芬、托瑞米芬 HER-2阳性，可使用曲妥珠单抗治疗芳香化酶抑制剂：来曲唑 、依西美坦、阿那曲唑胸壁(乳腺癌患者改良根治术后最常见的复发部位 )和区域淋巴结的复发乳腺托架为理想的固定装置:可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展90CLD 2-3cm锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）腋窝照射: 使用4-6MV X线高危型：16 18 （一） 大体分型 (教科书)1 .外生型；2 .内生型；3 .溃疡型；4 . 颈管型。子宫颈癌FIG0分期(2009): 期：癌灶局限在宫颈(扩展至宫体不予考虑）。 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌； 1 间质浸润深度 3mm，水平扩散 7mm 2 间质浸润深度3mm至5mm，水平扩散 7mm；b期是指肉眼可见癌灶只局限于宫颈，病灶大于a期。 b1指可见癌灶最大直径不超过4厘米 b2指可见癌灶最大直径超过4厘米期：指癌灶已超出宫颈范围，但是没有达到盆壁或没有超过阴道的下三分之一期：指癌瘤累及达到盆壁和或者是累及到阴道的下三分之一， 和（或）引起的肾盂积水或肾脏无功能。IV期：肿瘤播散超出真骨或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不列入 IVa指肿瘤浸润到膀胱粘膜，或者直肠粘膜。IIa 以下手术治疗IIb 以上放射治疗化疗主要针对晚期、复发或转移的患者放疗和化疗的综合治疗已经成为标准治疗模式192Ir后装治疗机A点: 颈管中线外2cm，阴道穹隆外2cm B点 A点旁开3cmA点: 颈管中线外2cm，阴道穹隆外2cm相当于输尿管与子宫动、静脉交叉处，即宫旁三角区的受量。B点 :A点旁开3cm相当于闭孔淋巴结部位一般以B点为宫颈癌体外照射剂量的计算点体外照射布野 1.盆腔大野照射2盆腔四野照射3.多野等中心照射4盆腔延伸野后装治疗与体外照射先体外照射的优点：改善局部情况，使肿瘤缩小，利于腔内放疗。可能降低阴道弹性、甚至狭窄影响腔内放疗先腔内放疗后体外照射可使肿瘤消除