腹腔镜阑尾切除术305例治疗体会.doc

腹腔镜阑尾切除术305例治疗体会本院自1998年3月至2006年10月，共行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)305例，取得满意效果，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组305例，男145例，女160例；年龄860岁，平均42岁。发病至就诊时间572h。急性单纯性阑尾炎35例，化脓性阑尾炎226例，坏疽穿孔性阑尾炎24例，慢性阑尾炎急性发作20例。术后阑尾病变均经病理证实。1.2 方法305例全部采用静脉复合麻醉。头低足高位1020，左倾斜1015。采用3空发孔法先行脐上缘或下缘做10 mm切口，建立人工气腹，压力1113 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，此孔为腹腔镜孔，置入腹腔镜后，探查腹腔并寻找到阑尾如阑尾位于右下腹，则于左下腹麦氏点置5 mm trocar，平脐右腹直肌外缘上方2 cm处置10 mm trocar。如阑尾异位，相应调整操作孔。一般将10 mm Trocar置于距阑尾根部4 cm左右以免影响操作。Trocar置齐后，无损伤钳提起阑尾，腹腔镜血管钳从阑尾系膜近根部无血管区戳1个小孔，由此孔穿入长10 cm 40丝线重复结扎阑尾根部2次，远端施钛夹一枚后于钛夹和结扎线之间剪断并电烧阑尾两断端以达到破坏黏膜和灭菌的目的。圈套器一根由右侧10 mm Trocar置入腹腔，以此圈套器将阑尾系膜套扎2次。提起阑尾，电烧切断阑尾系膜，切下阑尾。如阑尾较细可直接由右10 mm Trocar内取出，如果阑尾粗且质地较脆就装入标本袋由右10mm Trocar进入腹腔的切口取出，冲洗后纱布条拭净腹腔液体，视情况决定是放置引流管。排尽腹腔CO2气体，切口皮下缝合。2 结果 中转开腹8例(腹膜后阑尾炎4例，阑尾根部穿孔2例，阑尾被大网膜包裹与周围肠壁粘连紧密2例，)，即使中转开腹因有腹腔镜的阑尾定位也使开腹的切口选择更有针对性从而减小切口长度。297例成功完成LA，其中异位阑尾3例位于肝下，也顺利行LA。297例LA手术时间2070 min，平均40.5 min。术中出血1020 ml。住院38 d，平均4.2 d。根据阑尾化脓情况及腹腔炎症程度放置引流管187例。术后并发症：右侧10 mm Trocar切口感染，4例经积极换药治愈；粘连性肠梗阻1例，经保守治疗痊愈出院；无出血、粪瘘及肠管损伤和腹腔残余感染等严重并发症。3 讨论 LA 具有创伤小、恢复快、住院时间短、粘连轻、切口疝及戳孔感染率低的优点1，文献报道开腹阑尾手术的切口感染率在4%7%2，我们的LA切口感染率仅为1.3%，即使切口感染因为切口小恢复也较开腹切口快。而且LA诊断率高，漏诊率低，对于术前诊断不明确也可以在诊断后相应的在腹腔镜下处理避免切口的延长或另作切口，并且因其视野开阔及操作器械的特点对异位阑尾的诊治较开腹手术更具有以上的优势。我们遇到的3例阑尾异位的诊治全过程均较顺利，LA从探查时的诊断到切口的选择以及阑尾切除的过程和术后恢复均带来了明显的便捷。另外，瘢痕的减小也更符合美学要求等优点。而且腹腔镜阑尾切除术的盆腔粘连较开腹减低，从而使阑尾术后女性不孕的发生率也减少3。LA 目前已广泛应用于临床，开腹切除阑尾治疗急性阑尾炎的传统观念面临着内镜外科发展的挑战4。李纯坚等5报道有经验医师行LA通常仅需要1220 min。虽然也有报道6LA 和开腹在手术时间上相当，但这种比较不能建立在熟练开腹和腹腔镜的早期阶段上。我们经过305例LA 操作有如下体会。3.1 选择合适的麻醉全身麻醉使腹肌松弛完全给手术创造良好的操作条件，并且有利于探查和异位阑尾时的操作，也不会因为气腹的影响而给患者带来腹胀、憋气等不适。3.2 选择合理的切口部位各家医院选择切口部位不尽相同。我们选择脐下或上、麦氏点、平脐右腹直肌外缘上方2 cm处3孔操作时，各器械不会相互影响，手术能顺利完成。3.3 阑尾残端的处理阑尾根部以40丝线结扎次后剪断，如结扎满意将残端部的阑尾黏膜电凝烧灼破坏即可，无须包埋残端。如果阑尾根部结扎不满意可加做“”字缝合包埋残断，效果良好，未出现1例粪漏。也有文献报道此种处理均比较满意7，8。3.4 阑尾动脉的处理 圈套器的使用使阑尾系膜的止血更牢靠，我们将第1次结扎后的圈套器利用剩余的线按原结构编织后再次结扎系膜1次，次结扎之后电凝钩紧贴阑尾，电凝切断阑尾系膜，也可以剪断系膜，此时均不易出血。也有文章报道9，处理阑尾动脉时单以电凝切断效果也确切，我们早期也曾如此处理，但如遇系膜肥厚、水肿，电凝后如阑尾动脉回缩时会给止血带来很大麻烦，大量的电凝又容易增加周围的损伤，所以现在很少使用。杨明川10报道阑尾动脉钛夹夹闭后予以断离，我们也试用过，效果相同，只是当系膜肥厚时需多枚钛夹，不宜日后如MRI类的检查。3.5 术中冲洗和放置腹腔引流管术中冲洗彻底可明显降低感染率和并减少抗生素的使用11，腹腔镜下较开腹冲洗更容易彻底，我们一般在冲洗时先将体位改为头高脚低以保证冲洗液局限于右下腹和盆腔。另外，放置引流管也是预防术后腹腔感染及脓肿形成的良好措施，可减少术后发热时间和程度12，并可作为有无出血及粪瘘的观察窗口，大大提高LA手术的安全性。放置引流管还可预防腹腔残余脓肿的形成，我们一般置于右髂窝，由右侧10 cm Trocar切口引出，术后14 d根据引流量拔除引流管。感染较重者，可同时于直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹放置引流管，由左下腹麦氏点戳口引出以达到通畅有效引流的目的。3.6 正确掌握LA 的中转开腹指征过去认为LA 只适用于非急性阑尾炎。但目前已成功用于除阑尾周围脓肿以外的所有阑尾炎13。对于阑尾根部穿孔，阑尾与肠壁粘连紧密难以分离，盲肠后位阑尾炎等，应积极中转开腹。我院将多次阑尾炎病史而本次高热38.5及腹膜炎广泛视为腹腔镜阑尾切除手术禁忌证。本组8例中转开腹，并于残端附近放置引流管，其中腹膜后阑尾炎4例，阑尾根部穿孔2例，阑尾被大网膜包裹与周围肠壁粘连紧密2例，8例恢复顺利无严重并发症。我们理解必要的中转开腹是确保手术成功及病人安全，减少并发症的重要手段，不可认为是手术者的技术失败。3.7 病例的选择对于术者初期，宜选择体型偏瘦、发病时间短、单纯性阑尾炎患者，随着术者技术的提高，指征可适当放宽。但我们认为发病时间不宜72 h，因为发病时间较长(72 h)，阑尾包裹粘连较严重，腹腔镜下阑尾分离、切除困难，出现并发症增多。 LA的缺点为手术医生对仪器依赖及需要经过训练，同时手术费用偏高，但随着经济条件的改善和对手术医师的培训，这些问题也是会逐渐解决的。虽然LA与传统手术相比的优越性是十分明显的，但LA并不能完全取代传统开腹手术。只有熟练了开腹阑尾切除才能应对可能遇到的复杂情况。 Cervini等13统计表明在普外科医师值班时，仅有6%的阑尾切除术是用腹腔镜方法，而90%是开腹手术完成；而在有腹腔镜手术经验的外科医师值班时，90%的阑尾切除是腹腔镜完成的，仅10%是开腹阑尾切除术。我院在处理阑尾炎患者时，只要患者及家属同意LA，且无禁忌证，均由有腹腔镜手术经验的医师完成手术。由于腹腔镜器械管理因素，患者对LA的认识不够，广大基层医院缺乏腹腔镜技术以及采用腹腔镜方法使医疗费用增加等多种因素在短时间内还是会影响LA的普及。【参考文献】 1 陈道瑾，甘毅，钱立元，等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎.中国内镜杂志，2004，10：6162.2 Kru KO，Wski ZHPrerenting wound infection after appendectomyBdSury，1998，25：10231028.3 Scgreiber JH.Early experience with laparoscopic appendectomy in women.Surg Endosc，1987，113:34.4 黄志强，主编.现代腹腔镜外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1996.206207.5 李纯坚，殷奇.开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的对比研究.中国现代外科学杂志，2006，3：100.6 陈昆，彭靖.腹腔镜阑尾切除术中的困难及对策.临床外科杂志，2006，7：4597 于建军.腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨.腹腔镜外科杂志，2006，11：265.8 张伟强，王立，张献义.腹腔镜阑尾切除术40例体会.河北医药，2001，23：760761.9 杨明川.电视腹腔镜阑尾切除114例报道.中国微创外科杂志，2003，3：76.10 李波，胡三元，张强，等.局部腹腔冲洗在腹腔镜阑尾切除手术中的应用腹腔镜外科杂志，2001，6：22422511 张震波.腹腔引流在电视腹腔镜切除术中的应用价值.中国实用外科杂志，2001，21：112113.12 Gotz F，Pier A，Bacher C，et al.Modified laparoscopic appendectomy in surgery. A report on 388 operations.Surg Endosc，1990，4:69.13 Cervini P，Smith LC，Urbach DR.The surgeo