腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗儿童复杂性阑尾炎的回顾性.doc

腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗儿童复杂性阑尾炎的回顾性研究王小林，张文，邵景范，杨小进，周学峰，袁继炎华中科技大学同济医学院同济医院小儿外科 湖北 武汉 430030【摘要】目的对比分析腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗儿童复杂性阑尾炎，以评价腹腔镜应用于儿童复杂性阑尾炎的效果。方法 回顾分析手术治疗儿童复杂性阑尾炎189例的临床资料，其中分为腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)113例,开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)76例。比较两组的手术时间、术中出血量、开始恢复进食时间、感染性并发症(即切口感染、腹腔内脓肿)发生率、术后住院天数、抗生素使用时间及手术费用等指标。结果:LA组手术时间(94.527.7min)明显长于OA组(80.835.6min) (t=2.968,P=0.003)。LA组手术费用(2696.5521.5)用高于OA组(2150.8415.5)(t=7.635,P0.001)。LA术中出血量(36.822.5ml)少于OA组(45.632.5ml)(t=-2.200,P=0.029)。LA组术后开始进食时间(1.80.7d)明显短于OA组(2.70.5d) (t=-9.668,P0.001)。LA组住院时间(6.82.5d)显著短于OA组(7.92.8d) (t=-2.825,P=0.005)。 LA组切口感染率及腹腔内脓肿发生率较OA组低(P0.05)。LA组术后抗生素使用时间(5.61.5d)短于OA组(6.12.8d),但两组无显著性差异(t=-1.590,P=0.113)。两组均无死亡病例。结论:LA具有创伤小、恢复快、并发症少及住院时间短等优点，可用于治疗儿童复杂性阑尾炎，是一种可行、安全、有效的治疗方法。【关键词】儿童，回顾性研究，阑尾炎，腹腔镜阑尾切除术，开腹术Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis in children: an retrospective study.WANG Xiaolin, Zhang Wen, Yang Xiaojin， Shao Jinfan，Zhou Xuefeng，Yuan JiyanDepartment of Pediatric Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology, 430030 Wuhan, P.R. ChinaAbstract Objective: To investigate the feasibility of laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis by comparing the efficacy of laparoscopic appendectomy (LA) and open appendectomy (OA) for complicated appendicitis in children. Methods: The clinical data of 189 cases with complicated appendicitis underwent operations was analyzed retrospectively.113underwent LA and 76 underwent OA. Operative time、intra-operative blood loss、resumption to diet、infectious complications(wound infection and intra-abdominal abscess)、length of hospitalization、the periods of antibiotic use and total cost were compared. Results: The operative time in the LA group was significantly longer than that in the OA group (94.527.7 vs 80.835.6) min (t=2.968, P=0.003). The estimated blood loss (36.822.5 vs 45.632.5) mL (t=-2.200, P=0.029) was lower between LA and OA. The patients in the LA group returned to oral intake earlier than those in the OA group(1.80.7 vs2.70.5d) (t=-9.668, P0.001). the hospital stay in the LA group were significantly shorter than those in the OA group (6.82.5 vs 7.92.8d) (t=-2.825, P=0.005)。Incidence of wound infection and postoperative intra abdominal abscess in LA group was significantly lower than OA group (P10.0109/L及中性粒细胞百分比75%，B超或CT检查示阑尾壁增厚、水肿,伴或不伴阑尾周围、盆腔积液；(4)经手术及术后病理证实，符合复杂性阑尾炎的病理改变。排除标准是: (1)有腹部手术史；(2) 合并儿童恶性血液病；(3)同期行联合脏器手术。符合入选标准的儿童复杂性阑尾炎189例，其中LA113例，OA 76例。1.2手术方法两组均采用全麻或者连续硬膜外麻醉。(1)LA组：Trocar位置取三孔法，于脐下弧形切口,Hasson技术进腹，建立人工气腹,压力为610mmHg, 置10mm Trocar,另于耻骨上及左下腹戳孔，置5mm Trocar。首先探查,将手术床设置为头高脚低位,左侧抬高,以使脓液积聚于盆腔和右下腹，吸净脓液后，将手术床设置取头低脚高位,右侧抬高。分离周围粘连,显露阑尾，离断阑尾系膜，阑尾根部直接用Endo-loop双重套扎或直接腹腔镜下丝线打结后切除阑尾。明显增厚的部分大网膜一并切除。标本经10mmTrocar取出，对于阑尾明显增粗者经标本袋取出。常规探查理顺全部小肠，并用大量生理盐水、甲硝唑及稀释活力碘彻底冲洗腹腔，包括膈下、结肠旁沟及小肠间隙等。(2)OA组：取右下腹斜切口或者经右侧腹直肌切口,采用顺行或逆行阑尾切除术。1.3术后处理术后常规给予抗感染，中药治疗及康复理疗。待体温正常24h、血像恢复正常后停用抗生素；肛门排气后进流质饮食；无明显引流液后拔除引流管。1.4观察指标比较两组的手术时间、术中出血量、开始恢复进食时间、感染性并发症(即切口感染、腹腔内脓肿)发生率、术后住院天数、抗生素使用时间及手术费用。1.5统计学处理采用SPSS11.5统计软件包，计量资料以Xs表示,用t检验；计数资料行2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果 2.1 LA组113例(无中转开腹病例),OA组76例,两组均无死亡病例。两组在年龄、性别比例及临床病理分型总体分布等差异均无统计学意义，见表1。表1两组临床资料比较年 龄性 别阑尾临床病理分型男女坏疽性穿孔性阑尾周围脓肿LAOA7.64.56.83.568 4540 36383062381382.2 LA组与OA组相比术中出血量少、开始恢复进食时间早、感染性并发症(即切口感染、腹腔内脓肿)发生率低、术后住院天数少，但手术时间及手术费用高，差异均有统计学意义。LA组抗生素使用时间短，两组差异无显著性,见表2。表2 两组术中术后相关临床指标比较LA组0A组t值/X2P手术时间(min)94.527.780.835.62.9680.003术中出血量(ml)36.822.545.632.5-2.2000.029恢复进食时间(d)术后住院天数(d)手术费用(元)抗生素使用时间(d)切口感染(例)腹腔脓肿(例)1.80.76.82.52696.5521.55.61.52(1.8%)2(1.8%)2.70.57.92.82150.8415.56.12.88(10.5%)7(9.2%)-9.668-2.8257.635-1.5905.324.030.0010.0050.0010.1130.050.053讨论腹腔镜阑尾切除术(LA)在诊断及治疗阑尾炎中是一个划时代的进步。国外一些前瞻性随机对照研究得出的结论是：与传统开腹阑尾切除术(OA)相比LA具有创伤小、切口感染率低、住院时间短、康复快及减少阴性阑尾切除等优势；但手术时间较长、腹腔内脓肿发生率较高、总住院费用增多4,5。尽管这样，对于儿童复杂性阑尾炎,即坏疽性及穿孔性阑尾炎,尤其是阑尾周围脓肿来讲, 由于术后切口及腹腔感染等并发症发生率较高,人们一直持谨慎态度，其地位仍无定论2。目前比较LA与OA治疗复杂性阑尾阑尾炎的文献多为回顾性研究，因此现结合笔者的体会就腹腔镜治疗儿童复杂性阑尾炎的可行性进行探讨。本研究中，LA组平均手术时间为94.5min，与Pokala等5报道LA增加了手术时间相一致，与OA组手术平均时间相比，两者有显著性差异。究其原因，我们认为可能与下列因素有关：一是腹腔镜下操作是器械性,术者失去直接触觉信息，增加了操作难度；二是腹腔镜手术比开腹手术多了建立气腹、直视下穿刺Trocar、诊断性腹腔探查等步骤以及腹腔冲洗时间增加有关。LA组比OA组术中出血量平均约少10ml,差异有统计学意义，可能是因为复杂性阑尾炎较单纯阑尾炎手术难度大，LA组采用三孔法、腹腔镜具有放大作用，解剖术野清晰,分离术中粘连操作较精细,止血较彻底，而OA组术中为改善术野显露常需延长切口，这一点对于肥胖患儿尤其明显。本研究中，OA组术后肠道功能恢复较LA组慢，影响因素有：OA组术中出血多,腹腔内脓性分泌物可能因冲洗不彻底而滞留较多,从而刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,可能导致术后早期炎性肠梗阻的发生6，而LA腹腔镜下视野开阔，克服了常规OA切口暴露的局限性，使腹腔内脓液得以彻底清除,从而减少腹腔内残余脓肿的发生率，从而可减少术后肠粘连的形成； LA组常规探查理顺全部小肠，清除肠管间炎性粘连及肠间脓肿，也在一定程度上有利于术后肠道功能恢复。切口感染和腹腔残余脓肿是儿童复杂性阑尾炎开腹手术后的常见并发症,尤其切口感染发生率较高。因此以切口感染和腹腔内脓肿为主的术后感染性并发症是比较LA和OA的传统指标。文献报道复杂性阑尾炎行LA术后切口感染率为02.3%,并一致认为LA可减少术后切口感染7。本文LA组、OA组术后切口感染率分别为1.8%、10.5%(P0.005)。我们预防LA切口感染的体会是, 主要是经10mmTrocar于直视下拖出阑尾标本,有套管隔离,避免阑尾标本和脓液与切口接触的机会,这可避免阑尾受挤压发生破裂或“二次穿孔”污染切口及腹腔。对于阑尾肿胀明显无法通过10mmTrocar者须经标本袋取出,避免污染切口。至于术后腹腔内脓肿发生率,目前仍存在争议。Pokala等5认为,LA明显高于OA,而Yau等2、Piskun等8认为两者无差异，Hussain9等人为LA低于OA。本文LA组与OA组术后腹腔内脓肿发生率分别为1.8%、9.2%(P0.05)，两者有显著性差异。分析本组病例，我们预防LA术后腹腔内脓肿的体会主要有：探查腹腔时，通过术中调整体位，能使脓液积聚于盆腔和右下腹，充分吸净脓液；应用无损伤钳抓持阑尾系膜,手术操作轻柔,避免撕裂阑尾浆膜,阑尾切除后及时取出，并电凝烧灼阑尾断端粘膜，避免阑尾腔内脓液外溢,加重腹腔污染；常规切除明显增厚的部分大网膜和清除脓苔，避免“二次病灶”污染；常规探查理顺全部小肠，清除脓苔，并用大量生理盐水、甲硝唑及稀释活力碘彻底冲洗腹腔，包括膈下、结肠旁沟及小肠间隙等。这一点与不提倡术中腹腔广泛冲洗是不同的,后者认为冲洗液会使细菌弥散于腹腔、滞留于膈下、盆腔等区域,难以用吸引器清除。我们不完全认同此看法,原因在于：广泛冲洗腹腔,特别是膈下、结肠旁沟及小肠间隙等区域,不仅可以稀释脓液,而且冲洗后将体位转至反Trendelenburg位,提起乙状结肠,冲洗液在重力作用下流至盆腔后，直视下完全可以将冲洗液吸净，从而完全避免OA组因术中暴露有限而无法将脓液及冲洗液完全吸净的困难9。本研究中，LA组由于腹腔镜下视野开阔,腹腔内脓液得以彻底清除,患儿恢复快；因此术后抗生素使用时间缩短,使用量减少。Lin等10的研究报道也证实了这一点。LA在复杂性阑尾炎治疗中不仅能缩短抗生素使用时间,还可减少其使用种类，但两组差异无显著性。至于LA组手术费用平均比OA组多546 元,主要是由于收取腹腔镜设备使用费(500元/例)，至于其他较昂贵的腹腔镜器械,如超声刀、Hem-哦-lok、钛夹等一方面均无需常规使用，另一方面我们常规采用直接腹腔镜下丝线打结处理阑尾根部。综上所述,我们认为LA与OA相比虽然手术时间稍长,手术费用略高,但不仅具有创伤小、肠道功能恢复快、住院时间短等优势, 而且有腹腔镜下视野宽阔、清晰,冲洗确切、彻底,不受患儿体形及阑尾位置改变的影响、切口感染率低等优点,减少了因腹腔内脓液积聚,特别是上腹部及盆腔内脓液聚集无法清除,导致腹腔内脓肿形成等严重并发症。因此LA用于治疗儿童复杂性阑尾炎可行,且安全有效。参考文献：1. Marzouk M, Khater M, Elsadek M, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective comparative study of 227 patients. Surg Endosc. 2003;17(5):721-7242. Yau KK, Siu WT, Tang CN, etal. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis.J Am Coll Surg 2007,205(1):60-65.3. Krisher SL, Browne A, Dibbins A, et al. Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis. Arch Surg 2001;136(4):438-4414. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmed pendicitis. Cochrane Database Syst Rev, 2004,18(4):CD001546.5. Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, et al. Complicated appendicitis-is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with the open approach: outcome in a community hospital setting. Am Surg. 2007;73(8):737-41; 6. Schwarz NT, Beer-Stolz D, Simmons RL, et al.Pathogenesis of paralyticileus:intestinal manipulation open satransient path way between the intestina