颅骨骨折申倩伟.doc

嗅N损伤 鼻出血 鼻漏 颅骨骨折鼻漏视N损伤熊猫眼耳漏致命的鼻耳出血 定义：颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变，其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜。脑血管和神经损伤，可合并脑脊液漏，颅内血肿，颅内感染等。 颅骨是类似形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。分颅盖和颅底两部分。 1、颅盖骨 骨质坚实，由内、外骨板及板障构成；外板厚，内板薄，内、外板表面有骨覆盖；在颅骨的穹隆部内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。 2、颅底骨 骨面凹凸不平，厚薄不一，有左右对称，大小不等的骨孔和裂缝，脑血管、神经经骨孔和裂缝出入颅腔；多气窦贴近颅底，气窦内壁紧贴硬脑膜，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏；颅底骨折可引起颅神经损伤，以嗅神经、面神经、听神经损伤多见，视神经、动眼神经、外展神经少见。 分类 1.按骨折部位：颅盖骨折 颅底骨折 2.按骨折形态：线形骨折 凹陷性骨折 3.按骨折是否与外界相通：开放性骨折 闭合性骨折 病理生理 颅盖骨折即穹窿部骨折，其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖骨折有三种主要形态，即线形骨折、粉碎骨折和凹陷骨折。骨折的形态、部位和走向与暴力作用方向、速度和着力点有密切关系。线形骨折的骨折线常通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟，可导致颅内出血。凹陷性骨折常为接触面较小的钝器打击或头颅碰撞在凸出的物体上所致，着力点附近颅骨多全层陷入颅内，可有脑受压的症状和体征颅底骨折以线形为主，可仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。由于骨折线常累及副鼻窦、岩骨或乳突气房，使颅腔和窦腔交通而形成隐形开放性骨折，故可引起颅内继发感染。 额部前方受击，易致颅前窝骨折，骨折线常经鞍旁而达枕骨；额前外侧受击，骨折线可横过中线经筛板或向蝶鞍而至对侧颅前窝或颅中窝；顶前份受击，骨折线延至颅前窝或颅中窝；顶间区受击，可引起经颅中窝至对侧颅前窝的骨折线；顶后区受力，骨折线指向颅中窝底部，并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧；枕部受力，骨折线可经枕骨向岩骨延伸，或通过枕骨大孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝。 颅盖骨骨折特点 1、线状骨折骨折线经过脑 膜中动脉常引起血肿发生率高，局部压痛肿胀。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨骨折，易形成脑硬膜外血肿。无需特别治疗，仅需卧床休息对症止痛镇静 2、凹陷性骨折骨折深度1，直径5cm有手术指征，局部可扪及局限性下陷区 3、粉碎性骨折可有局部脑膜及脑组织损伤 线形骨折 颅前窝骨折 a、熊猫眼征 b 、脑脊液鼻漏 c、嗅神经和视神经损伤 颅中窝骨折 a、鼻出血或脑脊液鼻漏 b、脑脊液耳漏 c、面神经和听神经损伤 d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音 颅后窝骨折 a 、Battle征(颞骨岩) b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑(枕骨基底部 c、后组颅神经损伤 颅骨骨折诊断： 1、颅盖骨骨折X线诊断率为90%以上 2、颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断，X线诊断率为3050颅底骨折诊断主要依据临床表现! 3、CT检查 临床表现： 线形骨折 单纯的线形骨折本身并不需处理，但其重要性在于因骨折而引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿，常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血，尤以儿童较多。当骨折线穿过颞肌或枕肌在颞骨或枕骨上的附着区时，可出现颞肌或枕肌肿胀而隆起，这一体征亦提示该处有骨折发生。 凹陷骨折 凹陷骨折多见于额、顶部，一般单纯性凹陷骨折，头皮完整，不伴有脑损伤，多为闭合性损伤，但粉碎凹陷骨折则常伴有硬脑膜和脑组织损伤，甚至引起颅内出血。 闭合性凹陷骨折儿童较多，尤其是婴幼儿颅骨弹性较好，钝性的致伤物，可引起颅骨凹陷，但头皮完整无损，类似乒乓球样凹陷，亦无明显的骨折线可见。患儿多无神经机能障碍，但当凹陷区较大较深，可有脑受压症状和体征。 开放性凹陷骨折常系强大打击或高处坠落在有突出楞角的物体上所致，往往头皮、颅骨、硬脑膜与脑均同时受累，而引起的开放性颅脑损伤。临床所见开放性凹陷骨折有洞形骨折及粉碎凹陷骨折两种类型。洞形凹陷骨折多为接触面小的重物打击所致，多为凶器直接穿透头皮及颅骨进入颅腔。骨折的形态往往与致伤物形状相同，是法医学认定凶器的重要依据。骨碎片常被陷入脑组织深部，造成严重的局部脑损伤、出血和异物存留。但由于颅骨整体变形较小，一般都没有广泛的颅骨骨折和脑弥散性损伤，因此，洞形骨折的临床表现常以局部神经缺损为主。粉碎凹陷骨折伴有着力部骨片凹陷，常为接触区较大的重物致伤，不仅局部颅骨凹曲变形明显，引起陷人，同时，颅骨整体变形亦较大，造成多数以着力点为中心的放射状骨折。硬脑膜常为骨碎片所刺破，脑损伤均较严重，除局部有冲击伤之外，常有对冲性脑挫裂伤或颅内血肿。 1.颅盖骨折 线性骨折：发生率最高，局部压痛肿胀。病人常伴发局部骨膜下血肿。 凹陷性骨折：好发于额、顶部。多为全层凹陷，局部可扪及局限性下陷区。部分患者仅有内板凹陷。若骨折片损伤脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。 2.颅底骨折颅底骨折绝大多数是线形骨折，多为颅盖骨折延伸到颅底，个别为凹陷骨折，也可由间接暴力所致。按其发生部位分为：颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(熊猫眼)以及广泛球结膜下出血等表现。其中“熊猫眼”对诊断又重要意义。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏及/或气颅，使颅腔与外界交通，故有感染可能，应视为开放性损伤。脑脊液鼻漏早期多呈血性，须与鼻衄区别。此外，前窝骨折还常有单侧或双侧嗅觉障碍，眶内出血可致眼球突出，若视神经受波及或视神经管骨折，尚可出现不同程度的视力障碍。颅中窝骨折：中窝骨折往往累及岩骨而若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻滑，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，可损伤内耳结构或中耳腔，病人常有第、脑神经损伤，表现为听力障碍和面神经周围性瘫痪，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏。若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第、脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。颅后窝骨折：累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第一脑神经)损伤。诊断及鉴别诊断处理原则1、颅盖骨折 单纯线形骨折不需要特殊处理，关键处理合并脑损伤或颅内出血，尤其硬膜外血肿。凹陷性骨折根据情况处理。有以下情况需手术治疗：（1）合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术。（2）因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫，癫痫等，应行骨折片复位或去除术。（3）在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度在1cm以上者，为相对适应症，可考虑择期手术。 （4）位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术整复或摘除陷入之骨折。若缺损过大，则应留待日后择期修补。术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。术后应密切观察以防出血。 2、颅底骨折 关键处理在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染治疗。脑脊液漏一般在伤后12周内自行愈合，若4周未愈，行硬脑膜修补术。若骨片压迫了视神经，尽早性视神经探察减压术。护理诊断 1.体温过高：与感染有关。 2.潜在并发症：颅内出血，颅内压增高，颅内低压综合征。 3.有感染的危险：与脑脊液外漏有关 4.排尿型态异常：与留置尿管有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 。躯体活动障碍、营养不良有关。 6.躯体移动障碍：与肌力下降、神经肌肉受损有关 7.便秘 ：与神经损伤致感觉运动障碍有关。 8.营养失调：低于机体需要量。 9.自理能力缺陷：与神经损伤引起的肢体瘫痪有关，担心疾病预后有关。 10.知识缺乏 ：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关知识。护理措施急救措施颅骨骨折本身并不危及生命，需要紧急处理的是致命的并发症。颅中窝骨折有时可引起严重大量鼻衄（鼻衄是临床常见的症状之一，俗称鼻出血。可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。多为单侧，少数情况下可出现双侧鼻腔出血；出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复鼻腔出血可导致贫），可因休克或窒息致死，需要紧急处理。应立即气管内插管，清除气道内血液保证呼吸，随即填塞鼻腔，有时需经咽部堵塞鼻后孔；快速补充失血量；于患侧颈部压迫颈总动脉，必要时施行手术结扎，以挽救生命。颅后窝骨折急性期若有呼吸功能紊乱或颈髓受压时，应及早进行气管切开，颅骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。若有休克应首先加以纠正。火器开放性颅脑损伤是颅脑损伤的特殊类型，常发生在战场。急救程序为：保持呼吸道通畅：简单的方法是把下颌向前推拉，侧卧，吸除呼吸道分泌物和呕吐物，也可插管过度换气。抢救休克：强调早期足量的输血和控制气路是战争与和平时期枪伤治疗的两大原则。火器性穿通伤可急症输低滴度“O”型全血，但最好还是输同型血。严重脑受压的急救：伤员在较短时间内出现单侧瞳孔散大或很快双瞳变化，呼吸转慢，估计不能转送至手术医院时，则应迅速扩大穿通伤入口，创道浅层血肿常可涌出而使部分伤员获救，然后再考虑转送。创伤包扎：现场抢救只作伤口简单包扎，以减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。强调直接送专科处理，但已出现休克或已有中枢衰竭征象者，应就地急救，不宜转送。尽早开始大剂量抗生素治疗，应用TAT。1 1.严格消毒隔离，防止交叉感染，同时限制、减少探视陪护人员，病室要早晚开窗风，保持室内空气流通、清新。 2.控制高热：严密观察体温变化，高热时遵医嘱予持续冰敷，安痛定2ml肌内注射。 3.防止颅内感染，促使漏口早期愈合：一抬二抗三要四不五禁一抬：太高床头，维持cfs漏停止后三天 二抗：抗生素+TAT（破伤风）（一般用1-2周左右） 三要：要正确体位，要头下垫无菌巾 四不：不擤鼻涕，不打喷嚏。剧烈咳嗽，不用力排便 五禁：禁止填塞，禁冲洗，禁滴药，禁腰穿 （1）体位护理 抬高床头，半坐位，患侧卧位，特定体位至脑脊液漏停止35天，借重力作用，使脑组 织移向颅低硬脑膜裂缝处，促使局部粘连，漏口早闭。漏口一般1-2周自愈，四周以上未停止，可行硬脑膜修补术。1周内绝对卧床休息。 （2）保持漏口局部清洁每日清洁、消毒鼻前庭、口腔或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。保持单元清洁。禁忌挖耳、抠鼻；堵塞、冲洗耳鼻腔、滴药、吸痰或插胃管。（3）正确评估脑脊液量，并观察记录。 （4）避免颅内压骤然升高病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。 （5）遵医嘱使用抗生素，禁忌腰穿 4、严密观察病情及时发现和处理并发症 （1）进一步判断病人是否有脑脊液漏 若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。 （2）注意有无颅内继发性损伤 严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，警悌颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。 （3）观察有无颅内感染征象头痛 发热 颈项强直 脑脊液颜色变化。 （4）注意低颅压综合征的发生 脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用，快速、过量的脑脊液漏，可使颅内压过低，脑血管被动扩张，病人出现一系列表现，尤其是头痛征状具有特征性，注意与高颅压综合征鉴别。并给予正确、有效的处理。 5.脑脊液漏的护理： 预防逆行性颅内感染：每天2次清洁、消毒鼻前庭及外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数以此估计漏出液量；禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧；避免用力咳嗽、打喷嚏、扣鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅；禁忌做腰椎穿刺；按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染促进脑脊液外漏通道早日闭合：保证正确卧位，促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口。患者要绝对卧床休息，前颅窝骨折昏迷者抬高床头30度，患侧卧位;中、后颅窝骨折者卧于患侧。（如神志清醒者给予半卧位）。维持特定的体位至停止漏液后3日。脑脊液漏一般2周内愈合，脑脊液漏4周不自行愈合者，可考虑做硬脑膜修补术。对伤后视力减退，疑为碎骨片压迫视神经，争取12小时内行视神经探查减压术。开放性颅骨骨折应及时手术清创，并给予抗生素预防感染。颅骨缺如，可在伤后半年左右做颅骨成形术。 6