脐动脉插管.doc

脐动脉插管【适应证】1 需要频繁监测动脉血气者。2 需要持续监测持续监测中心动脉血压者。3 外周静脉输液有困难时作为维持输液用。4 快速换血用。5 血管造影用。【禁忌症】1. 下肢或臀部有局部血供障碍时。2. 腹膜炎。3. 坏死性小肠、结肠炎。4. 脐炎。5. 脐膨出。【器械】1. 脐动脉导管1根（体重小于1.5kg用3.5Fr，大于1.5kg，用5 Fr），蚊氏钳2把，直血管钳2把，有齿镊2把，直眼科镊、弯眼科镊各1把，手术刀及刀柄1把，外科剪及虹膜剪各1把，三通开关（或T字形接管）1个，缝针，持针器，0-2号缝线，扎脐绳（用以止血），消毒布巾，消毒皮肤用品，输液泵、肝素生理盐水夜。【操作步骤】1. 测量脐至肩距离以估计插管深度（图30-5），将测得之长度再加1.5-2cm，以免插管太浅。2. 按外科手术要求洗手、戴面罩，穿手术衣，常规消毒脐及周围皮肤，尤其脐凹皱褶处，铺巾。3. 脐插管准备 脐血管导管之尾端开口处接三通开关（或T字形接管）再接充满肝素生理盐水（5单位/ml）之注射器，将肝素生理盐水注入并充满导管，确保管内无气泡后关闭三通开关。4. 将扎脐绳松扎于脐根部，以便出血时拉紧止血，于离脐根部1-1.5cm处切断脐残端，显露2根脐动脉（位于“4”及“8”点钟位处）和1根脐静脉（位于“12”点钟位处，管壁薄、腔大）。5. 助手用二把血管钳将脐带边缘夹住，术者选择一根脐动脉，用直眼科镊的1支插入脐动脉内，另1支夹住脐带边缘，将弯眼科钳的两支并拢一起插入脐动脉内，另1支夹住脐带边缘，将弯眼科钳的两支并拢一起插入脐动脉口内，然后分开钳的两支扩大脐动脉管腔，助手即将脐插管插入动脉内，插管送入时应与腹壁垂直，略向下方，在通过2cm（腹壁处）及5-7cm（膀胱水平处）常有阻力，但轻轻用力即能顺利进入。6. 插入预定深度后，开放三通开关，如立即有血回流测证实导管已插入脐动脉，可将血注回冲净后关上三通开关，如无回血导管可能插入血管壁假窦道中，如抽吸后回血不畅则表明位置不当，应适当调整，如无回血则不能推注任何液体。7. 用床边X线确定插管位置，按上述方法插入导管，管顶应位于L3-L4间，称低位插管，目前较常应用；高位插管为将管顶轩位于T8-T10间，由于并发症难以发现目前以较少应用，如插管太深可根据X线所示拔出所需长度，插管太深则不能再行插入，以免感染。8. 固定脐插管 先用缝线将插管固定于脐带组织（不缝及皮肤）再以胶布搭桥固定、9. 连接输液装置 关闭三通开关侧端，另一端与输液管相连，以每小时1-2ml速度用输液泵持续泵入1u/ml的肝素0.9%的盐水维持液以保持导管畅通。【插管中的常见问题】1. 切断脐残端时出血 可用扎脐绳拉紧止血，如脐动脉出血可用手将脐及周围组织捏紧止血，如脐静脉出血可用手指按压脐根上方腹壁止血。2. 血管壁可因用力过度而撕断，故操作应轻柔。3. 插管进入假窦道（动脉壁与周围组织间）时无回血，应拔出插管重新插入。4. 插管误入脐静脉 插入脐动脉内时回血压力高，自动脉流出有搏动。入脐静脉回血慢，常需抽吸流出，X线拍片观察插管走向可鉴别。【并发症】1. 失血 应注意将个接头拧紧。2. 插管时或插管后动脉痉挛影响肢体血供，可见一侧下肢发白。应将插管退出并热敷对侧下肢达到反射性解除痉挛作用。3. 血栓、气栓和栓塞 可引起肾栓塞、肠系膜血管栓塞导致肠坏死等，但往往不易及时发现，故操作过程必须确保无空气及血凝块进入。4. 感染 如脐血管位于L3以上且作为持续输注葡萄糖液时，因胰岛对局部较高的血糖作出反应，分泌过多而引起低血糖。【拔管】当不需要频繁血气监测或血压监测时，或因出现并发症如血栓、栓塞，坏死性小肠、结肠炎、腹膜炎或脐周发生感染时，应拔除脐插管。方法：先去除缝线及固定胶布，开放三通开关同时逐渐拔除插管，当拔至插管只剩3cm时，若无血液流出亦不见血液搏动，则等待3-5分钟后（特别动脉痉挛收缩后）拔除插管，全过程约需5-10分钟。脐静脉插管【适应症】1 产房内紧急情况下给药、输液及抽血标本用。2 做中心静脉压监测用。3 换血。【禁忌症】同脐动脉插管。【器械】同脐动脉插管3.5kg者采用8Fr脐血管插管。【注意点】1. 导管前端不能置于肝脏血管、门静脉及卵圆孔处，而位于静脉导管或下腔静脉处。（X线约位于膈上1cm）。2. 换血时，导管仅需插到顺利抽到血液即可（一般约5-6cm处）换血前最好以X线检查导管位置，当导管前端位于门静脉或肝静脉分支处时不能换血。3. 在换血过程中如遇抽血不畅不能再次推入导管。4. 导管前端不在下腔静脉时，不能输高渗液。5. 为避免空气进入血管，导管内应充满液体，导管之尾端应充满液体，导管之尾端应连好三通开关及输液装置。6. 当经脐静脉输注高营养液时则不能同时测中心静脉压。【操作技术】1. 测肩、脐距离确定导管插入深度后再加上1.5-2cm（为腹壁及脐端长度）。2. 按常规消毒脐周皮肤、铺巾（同脐动脉插管）。3. 脐插管准备 将脐血管导管之尾端连接三通开关，再连5ml注射器，将5u/ml肝素生理盐水液充满导管及三通开关，检查无空气后关闭三通。4. 找出脐静脉，轻轻将虹膜钳插入静脉，扩开管腔，插管前应去净管腔内凝血块。5. 将导管插入脐静脉，当进入腹壁与水平面呈60度角的位置时，向头侧推进。若导管进入门静脉系统或嵌在肝静脉时常有阻力，这时可拔出导管2cm轻轻转动重新慢慢推入。导管通过静脉导管后即进入下腔静脉。6. X线定位确定导管位置。7. 固定脐静脉插管（与脐动脉插管同）。【并发症】1. 感染、败血症。2. 血栓、栓塞。3. 导管位置不良 位于心脏时可产生心脏穿孔心包填塞，心律不齐等；当导管位于门脉系统可发生坏死性小肠、结肠炎、肠穿孔、肝实质穿破、肝坏死（因肝静脉栓塞或高渗液进入肝组织）等。侧脑室穿刺术【适应症】1. 证实脑室管膜炎或脑室管膜炎时注入抗生素治疗。2. 证实内出血。3. 确诊脑室系统是否通畅。4. 脑积水时放液。5. 脑疝急症状态时放液抢救治疗。【器械】与腰椎穿刺同，常规消毒用品、纱布块、胶布条。【操作】1. 患儿仰卧剔去前囟及其附近毛发，严格消毒局部皮肤，铺治疗巾，术者戴口罩、洗手、戴手套，右手持针于前囟侧角进针，脑积水时可在前囟侧角与中线连线中点进针，进针时必须垂直，针头穿过头皮及骨膜后微向前、内，向对侧眼内眦方向前进，针不能左右摆动或改变方向，每进针1cm拔出针芯观察有无脑脊液流出。进针深度可参考下面数据： 体重 1000-1500g 2-3cm 1500-2500g 3-4cm 2500g 4cm2.每次抽液勿超过15ml为宜，结束后插上针芯，按原路退出，消毒局部，加压叠队无菌纱布。3.若穿刺未成，插上针芯按原路退回至头盖骨下，再穿刺。切忌在脑实质内随意转动针体，若2次未成功，更换术者。4.术后稍垫高头部，监护血压、呼吸、心率。【注意事项】1. 严格无菌操作。2. 尽量侧角边缘进针。3. 穿刺过程中，针体不上下抽动，左右转动。4. 尽量让液体自动流出。5. 穿刺困难者也可采用超声定位。腰椎穿刺术适应症证明：脂脓性膜炎、脑炎证明：蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血为防止脑积水发生。【器械】腰穿包，（7号穿刺针），常规消毒用品，胶布条，纱布块。【操作步骤】1. 患儿侧卧，助手用双手在肩部和臀部固定患儿，使腰椎尽可能弯曲（注意不要屈曲颈部）。2. 常规消毒，无菌操作。3. 在脊柱中线水平，L4、5或L3、4腰椎间隙进针，方向指脐部缓慢进针。通常早产儿深度约0.5-0.7cm，足月儿1cm左右，可连蛛网膜下腔，进入有轻微落空感。4. 收取脑脊液，立即观察颜色和浑浊度，将脑脊液分别装入3-4试管中（第一管做常规、涂片检菌，第二管做培养、药敏，第三管做生化检查）。5. 拔针后，重新消毒，以纱布覆盖粘以胶布。腹膜腔穿刺术适应症抽取腹水用以诊断、腹膜透析、做气腹造影、腹腔积液或气腹时放液或排气。【器械】切开缝合包，8Fr鼻胃管（加有侧孔），三通开关，2.0ml注射器，常规消毒用品，纱布块，胶布条。【操作步骤】1. 患儿排尿后，使其呈仰卧位，助手协助固定。2. 选取脐与髂前上棘连线中下1/3交界处为刺入点，局部消毒。（若气腹、胃肠穿孔，有时可左剑突下位刺入点）3. 术者戴消毒口罩、手套，做局麻后，在传入点做一小切口，进入腹腔时有液体或气体溢出，即可进行抽液或排气。抽液勿过速，以免发生休克。4. 拔管后切口缝合1针，重新消毒，以纱布块覆盖粘以胶布。胸腔穿刺及引流术【适应症】1. 气胸或胸腔积液的诊断。2. 气胸或胸腔积液的引流。【器械】胸穿用弹簧套管针导管，（如没有，可以用连有硅胶管的7号或9号针以代替），蚊氏钳（2把），三通开关，20ml注射器。需要引流时，需备切开缝合包，带针芯的透明导管（套管针）或8Fr、10Fr导管（顶端、侧壁加几个小孔）、气胸引流装置。常规消毒药品，无菌布，纱布块，胶布等。操作步骤1. 患儿仰卧。2. 选取腋前线第4肋或第二肋间隙（与锁骨中线交点气胸时常用此位置）为穿刺点，常规消毒，敷以无菌巾。3. 术者戴消毒口罩、手套。在穿刺点沿肋骨上缘向内侧与平面成45度角刺入，进针前以蚊氏钳夹于尖端0.5-1.0cm处，以防止刺入过深伤及肺组织，入胸腔时有落空感，这时用连接注射器抽吸时会有液体或气体流出。若用弹簧套管针就更为安全。4. 注射器可连接三通开关，分次抽气或积液。拔针后局部重新消毒，覆以纱布块粘上胶布条。5. 持续引流者需在局麻后于肋骨上缘做一小切口，切口皮肤及皮下组织，钝性分离肌肉，再以蚊氏钳持夹带针芯的透明导管（或8Fr、10Fr乳胶导管），距顶端1.5-2.0cm处按前述方向推进，进入胸膜腔后拔出针芯（拔出一半时夹紧导管，再全部拔出，以防气体进入）。然后，导管再向胸腔推进2-3cm。6. 切口处荷包缝合，固定导管，消毒、覆以无菌纱布，胶布粘牢。摄X线胸片检查导管位置。7. 连接导管与气胸引流装置，再与吸引器连接，调节其合理负压。8. 待患儿呼吸窘迫消失，胸腔导管无气体吸出，X线胸片示气胸消失24-48小时，可以停止负压吸引并夹住导管，若6-12小时无气漏征象，可以拔管。9. 拔管后缝合好切口（常收紧荷包缝合），重新消毒局部，纱布覆盖，粘上胶布条。骨髓穿刺术【适应症】1. 血液系统疾病 对各类贫血、血小板减少、白血病、骨髓瘤、组织细胞增生症、淋巴瘤有直接的治疗作用。2. 非血液系统疾病 某些原虫感染、某些代谢病如高雪病、尼曼-匹克病，某些原发或转移性肿瘤，在骨髓涂片合中查到相应的病原体或特殊细胞而明确诊断。3. 其他 原因不明的发热，肝脾淋巴结肿大，均可做骨穿以帮助诊断。【方法】穿刺前熟悉病情，核对姓名，测血压、脉搏，做好解释工作。（一） 髂后上嵴穿刺术（适用于6岁以上小儿）1. 患儿俯卧位或侧卧曲腿；2. 骶椎两侧突出部位即为髂后上嵴；3. 碘酒和乙醇消毒，带无菌手套、铺无菌巾；4. 术者持针垂直骨面刺入，达骨膜后可轻轻旋转几次，阻力消失且穿刺针已固定，表示已达骨髓腔；5. 抽出针芯，用5ml或20ml注射器抽吸约0.2ml骨髓液，置于玻片上，此时患儿有痛感；6. 连同注射器一同拔出穿刺针，用无菌纱布压迫穿刺点片刻，胶布固定。（二） 髂前上棘穿刺术（适用于年长儿）1. 患儿仰卧于床上，暴漏髂前上棘；2. 髂前上棘后1-2cm的最宽处为穿刺点；3.以下步骤同髂后上嵴穿刺。（三） 胸骨穿刺术（适用于年长儿）1. 患儿仰卧于床上，颈后及肩部稍垫高；2. 部位 胸骨正中线，第二肋骨平面为穿刺点；3. 碘酒和乙醇消毒，2%利多卡因局部麻醉至骨膜；4. 术者持