病史采集例题.doc

梗阻性黄疸(胰头癌)简要病史男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月疾病诊断梗阻性黄疸(胰头癌)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)有无肝炎接触史，药物中毒史2分是否伴有腹痛或腰背痛2分是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分)内科、传染科诊疗情况2分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)肝炎、肝硬变史1分胆道疾病史1分药物过敏史1分左膝骨关节炎简要病史女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年疾病诊断左膝骨关节炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分有无关节功能受限及程度2分有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)影像学检查和化验检查结果1分全身或局部用药情况及效果1分局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)膝关节外伤史，手术史1分结核病史1分风湿或类风湿病史1右膝化脓性关节炎简要病史男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天疾病诊断右膝化脓性关节炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)有无右膝外伤史2分发热高度，有无其他部位感染性疾病2分右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分)实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等1分影像学检查：膝X线片1分治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分)结核病及接触史1分风湿或类风湿病史1分药物过敏史1分梗阻性黄疸简要病史女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天疾病诊断梗阻性黄疸问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)有无肝炎接触史，药物中毒史2分是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)内科、传染科诊疗情况2分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)肝胆系统疾病史1分胃十二指肠病史1分药物过敏史1分备注：手术证实：壶腹周围癌胆总管结石并发感染简要病史女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。疾病诊断胆总管结石并发感染问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分发热类型、程度，是否伴有寒战2分有无肝炎接触史，药物中毒史1分2、诊疗经过(3分)急诊诊治情况1分血尿便与黄疸有关的检查结果1分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)肝胆系统疾病史1分有无上腹部手术史1分药物过敏史1分急性胰腺炎简要病史男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时疾病诊断急性胰腺炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分有无进食油腻饮食或饮酒史2分是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分二便情况1分2、诊疗经过(3分)内科诊治过程1分血常规、淀粉酶检查结果1分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)胆道系统疾患史1分胃炎和溃疡病史1分酒精性肝病史及药物过敏史1分溃疡病穿孔简要病史男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时疾病诊断溃疡病穿孔问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分饮食、睡眠、体重、二便等情况2分近日上腹部症状有无加重1分2、诊疗经过(3分)“胃痛”诊疗情况2分X线诊断和胃镜检查所见1分(二)、相关病史(3分)高血压、胃肠疾病及家族史1分胆道疾病史1分药物过敏史1分急性阑尾炎简要病史女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天疾病诊断急性阑尾炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分有无类似发作史1分2、诊疗经过(3分)其他科室诊疗情况2分血、尿、便常规结果1分(二)、相关病史(3分)胃肠道病史1分尿路结石史1分妇科病史1分异位妊娠简要病史简要病史女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时疾病诊断异位妊娠问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分月经、婚姻生产史，末次月经情况2分诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分进食和二便情况1分2、诊疗经过(3分)内外科诊疗情况1分是否作过妇科检查1分腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)有无急腹症史1分溃疡病及胆道疾病史1分药物过敏史1分肠梗阻(粘连性，完全性)简要病史男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天疾病诊断肠梗阻(粘连性，完全性)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛部位、程度及性质2分是否伴有腹胀、肠鸣2分有无脱水、少尿、发热、感染症状2分有无腹部手术史1分2、诊疗经过(3分)急诊诊疗情况2分腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)胃肠道病史、蛔虫感染史2分药物过敏史1分胆囊结石简要病史男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周疾病诊断胆囊结石问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分食欲、二便、体重有无变化1分2、诊疗经过(3分)发作后诊疗情况2分影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)胃十二指肠溃疡病史1分肝及泌尿系疾病史1分药物过敏史1分胃癌简要病史60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天疾病诊断胃癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分2、诊疗经过(3分)内科诊治情况2分影像学检查和内镜检查结果1分(二)、相关病史(3分)溃疡病和胃肠道疾病史1分肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分用药情况及药物过敏史1分幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)简要病史男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周疾病诊断幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分2、诊疗经过(3分)上消化道造影，胃镜检查结果2分内科治疗情况1分(二)、相关病史(3分)胃、肝、胆病史2分药物过敏史1分肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血简要病史女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天疾病诊断肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)呕血的性质、量、次数2分是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分此次发病之诱因1分2、诊疗经过(3分)原有疾患(肝病)诊疗情况1分此次发病后处理经过1分是否做过上消化道造影1分(二)、相关病史(3分)胃部疾病史1分胆道疾病史1分药物过敏史1分结肠癌简要病史男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周疾病诊断结肠癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)血便性质与量、次数2分伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分是否伴有大便习惯改变2分是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分2、诊疗经过(3分)内科、传染科诊疗情况1分血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分(二)、相关病史(3分)胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分肝胆疾病史1分药物过敏史或抗凝药物应用史1分直肠癌简要病史男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月疾病诊断直肠癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)大便性状、次数，便血色泽、血量2分伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2分是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分小便及睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)内科药物治疗有无效果2分检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查)1分(二)、相关病史(3分)肠道炎症史1分既往肛肠炎症及息肉史1分药物过敏史1分内痔出血简要病史男性，30岁，大便带鲜血3天疾病诊断内痔出血问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)便血情况(量、次数、性质)2分诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分有无大便习惯改变2分食欲、小便、睡眠和体重情况1分2、诊疗经过(3分)内科诊疗情况2分肛肠治疗效果1分(二)、相关病史(3分)肛肠病史2分药物过敏史1分左上肺癌(病理证实：鳞癌)简要病史男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月疾病诊断左上肺癌(病理证实：鳞癌)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)血痰特征？量多少？2分是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT1分(二)、相关病史(3分)吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分药物过敏史1分支气管扩张(右中下叶病变)简要病史女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周疾病诊断支气管扩张(右中下叶病变)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)咯血特征、量、次数、颜色2分诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。2分脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2分是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1分影像学诊断情况(胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来源等1分既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1分(二)、相关病史(3分)药物过敏史1分结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2分甲状腺功能亢进简要病史男性，50岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2个月疾病诊断甲状腺功能亢进问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)食欲及进食量、体重变化2分半年来有无颈部增粗、眼球突出表现2分性情改变、心悸、气促等2分二便及睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)是否测过心率、血压1分甲状腺功能测定结果1分用过何种药物治疗及效果1分(二)、相关病史(3分)既往有无甲状腺肿大史1分糖尿病、结核病及肿瘤病史1分药物过敏与家族史1分肾癌(右)简要病史男性，54岁，间歇无痛肉眼血尿2个月疾病诊断肾癌(右)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)血尿特点(全程、初始或终末，有无血块及诱因)2分是否伴有腰腹肿块，疼痛或肾绞痛2分是否伴有低热、盗汗、高血压2分食欲、大便、睡眠、体重变化1分2、诊疗经过(3分)体格检查情况(肾区肿块，有无精索静脉曲张)1分影像学诊断情况1分药物治疗效果1分(二)、相关病史(3分)家族癌症病史1分结核病史、尿路结石史1分药物过敏史1分牙周脓肿简要病史女性，60岁，4天来发热伴牙痛疾病诊断牙周脓肿问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位2分发病诱因、伴随症状2分饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)相关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史2分急性化脓性扁桃体炎简要病史男性，25岁，2天来发热伴咽痛疾病诊断急性化脓性扁桃体炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状2分有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过？作过哪些检查？1分服用过何种药物？效果如何？1分(二)其他有关病史（3分）1、药物过敏史1.5分2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分急性上呼吸道感染简要病史男性，20岁，2天来发热伴鼻塞疾病诊断急性上呼吸道感染问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分鼻塞的性质和鼻分泌物情况2分发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状2分饮食、睡眠、二便，体重变化情况2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？函1分用过何种药物及其他治疗、效果如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1.5分2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分急性化脓性中耳炎简要病史男性，20岁，发热5天，左耳道有异常分泌物2天疾病诊断急性化脓性中耳炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，疼痛和听力2分发病诱因，有无头痛和其他伴发症状2分饮食、二便、睡眠、体重变化2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史2分急性泌尿系感染简要病史女性，30岁，高烧伴尿痛1天疾病诊断急性泌尿系感染问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分有无尿频、尿急和排尿困难，尿色，尿痛的性质(灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系？2分发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状2分饮食、二便、睡眠、体重变化2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分服用过何种药物？效果如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分急性肾盂肾炎简要病史女性，25岁，高热2天伴腰痛疾病诊断急性肾盂肾炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分腰痛的部位、范围、程度、性质，与弯腰活动的关系2分小便情况，包括尿色，有无尿频、尿痛、尿急和排尿困难2分发病诱因及伴随症状1分大便、睡眠、饮食、体重变化情况1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：外伤、泌尿系手术、结核病、糖尿病、骨科疾病、月经和婚育史2分恶性淋巴瘤简要病史男性，62岁，发热1个月，左颈部肿块15天疾病诊断恶性淋巴瘤问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)体温多少度？热型？是否寒战？1分左颈部肿块情况的问诊：是否伴疼痛？是否进行性增大？其他部位还有无肿块？2分有无局部外伤？感染？有无咽痛、流涕和咳嗽？2分发病诱因及盗汗和消瘦等伴随症状2分饮食、二便、睡眠情况1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1.5分2、与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤病史1.5分急性细菌性痢疾简要病史男性，42岁，高热2天，脓血便1天疾病诊断急性细菌性痢疾问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分每日排便次数及大便性状：以脓为主还是以血为主,量多少?气味?2分是否伴腹痛和里急后重？便后腹痛是否缓解？2分发病诱因，有无恶心和呕吐及食欲变化等伴随症状？2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，流行病学史2分急性病毒性肝炎简要病史男性，40岁，发热1周，纳差、尿黄3天疾病诊断急性病毒性肝炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分纳差情况：是否厌油腻，每日进食量2分二便性质、颜色、次数变化2分发病诱因及有无恶心、呕吐、乏力、腹部不适和皮肤瘙痒等伴随症状2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往肝炎史，不洁饮食和肝炎病人接触史，手术、输血、注射史2分流行性脊髓膜炎(简称流脑)简要病史男性，2岁，高热伴头痛、呕吐2天疾病诊断流行性脊髓膜炎(简称流脑)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？1分头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识变化？2分呕吐是否喷射性？偶发还是频发及呕吐物的性质2分发病诱因及有无耳痛、上感、皮肤粘膜瘀斑和出血点等伴随表现？2分饮食、二便、睡眠变化1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：流行病学史，结核病及耳鼻喉科病史2分急性肾小球肾炎简要病史男性，15岁，颜面水肿2天疾病诊断急性肾小球肾炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿？2分尿的变化，包括少尿、血尿等2分发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现？2分饮食、睡眠、大便、体重变化情况2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况2分风湿性心脏病，心力衰竭简要病史女性，30岁，心悸一年，双下肢水肿一个月疾病诊断风湿性心脏病，心力衰竭问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)发生心悸的时间(劳力时)，心悸时的脉搏情况，有无夜间阵发性呼吸困难和高枕卧位？2分双下肢水肿情况：对称、可凹性，早晚有无差别；其余部位有无水肿？2分发病诱因及有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、关节痛等其他伴随症状2分饮食、二便、睡眠、体重变化2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往风湿性关节炎病史，心、肝、肾、高血压、贫血和甲状腺疾病史2分肝硬化腹水简要病史男性，50岁，腹胀一个月，下肢水肿半个月疾病诊断肝硬化腹水问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等？2分下肢水肿发生的快慢及程度，可凹性，何时重？其余部位水肿情况？2分有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸？2分诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿黄及体重变化等伴随症状？2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史及用药史1分2、与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史2分急性心肌梗死简要病史女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时疾病诊断急性心肌梗死问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分饮食、睡眠和二便情况1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分支气管哮喘简要病史男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽一周疾病诊断支气管哮喘问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)呼吸困难发作情况，诱发和缓解因素、持续时间3分咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等？2分有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等？2分饮食、睡眠、二便，体重变化情况1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？如何能使呼吸呼吸困难缓解？1分(二)、其他有关病史(3分)1、药物过敏及其他过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史2分右侧胸膜炎简要病史男性，25岁，低热、右侧胸痛半个月疾病诊断右侧胸膜炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)低热有无规律，体温多少度？2分右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位、吞咽、体力活动的关系？缓解方式？2分发病诱因及有无乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等伴随症状？2分饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：结核病、风湿病史，流行病学史2分支气管扩张症简要病史男性，20岁，反复咳嗽、咳痰一年，咳大量脓痰1周疾病诊断支气管扩张症问诊内容要点(一)、现病史1、主诉及相关鉴别询问(8分)咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色2分痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系3分发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等伴随症状？2分饮食、二便、睡眠、体重变化1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史，咯血史，吸烟史2分肺脓肿简要病史女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天疾病诊断肺脓肿问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)体温多少度？是否持续发热？有无寒战？1分咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色2分痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降？2分发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状2分饮食、二便、睡眠、体重变化1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，吸烟史2分甲状腺机能亢进症简要病史女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周疾病诊断甲状腺机能亢进症问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？3分心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？2分发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随表现2分二便、睡眠变化1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史，月经婚育史，家族史2分糖尿病简要病史男性，45岁，消瘦、多尿半个月疾病诊断糖尿病问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系3分每日尿量多少？(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何？2分诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状2分大便、睡眠情况1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史及家族史2分阵发性室上性心动过速简要病史男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时疾病诊断阵发性室上性心动过速问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)心悸发作间隔时间和持续时间？发作诱因，发作时脉率和脉律？发作时伴随症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等)，是否突发突止？如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)？血压如何？4分本次发作与上述症状有何异同？2分饮食、二便、睡眠、体重变化2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？每次如何缓解？1分(二)、相关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史，吸烟及饮酒情况2分缺铁性贫血简要病史女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月疾病诊断缺铁性贫血问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)面色苍白是自己突然发现还是家人或同事发现？能否胜任平时的工作？有无心悸、乏力、头晕、气短及吞咽困难？3分有无慢性失血？(如月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血)饮食情况包括纳差、偏食、异食癖3分有无腹痛、大便习惯改变？1分小便、睡眠、体重变化1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：胃肠、肝病史，钩虫病史，月经婚育史2分尿崩症简要病史男性，21岁，多尿、烦渴2个月疾病诊断尿崩症问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)每日尿量多少？(多尿指每日尿量多于2500ml)昼夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？3分尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量2分有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？2分大便、睡眠变化1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，家族遗传病史2分急性输血性溶血反应致急性肾衰简要病史男性，65岁，输血后腰痛、无尿6小时疾病诊断急性输血性溶血反应致急性肾衰问诊内容要点(一)、现病史1、 向有关医务人员询问以下病史(8分)输血原因及输入血量(一般10-20ml)？有无突然烦燥不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧烈疼痛、呼吸困难、恶心、冷汗、紫绀、发热、寒战等？3分尿量、尿色变化2分发病因素：血型是否相合、采血日期及血液储存情况等3分2、诊疗经过(2分)发病后作过哪些检查？1分发病后处理情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、用药史、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：输血史(注意ABO、Rh血型)，肾病史2分一氧化碳中毒简要病史女性,30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时疾病诊断一氧化碳中毒问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒)，发现昏迷时的现场和周围情况(