骨穿、腰穿、腹穿标准化操作规范.doc

第三十章 小儿外科疾病 5 【骨髓穿刺术标准化操作规范】1. 说出骨髓穿刺术的适应症：常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞生物学遗传学分析及病原生物学检查等，以协助某些疾病的临床诊断、观察疗效和判断预后等。2. 说出骨髓穿刺术的禁忌症：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血倾向者操作时应特别注意。3. 操作方法：操作前准备：与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片 操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理1) 选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2) 体位：采用胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲；采用棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3) 戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4) 穿刺：穿刺前检查穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30o40o角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。5) 抽液：拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。6) 涂片：将抽取的骨髓液滴于载玻片上（推片时注意推片与玻片的角度，涂片要求有头、体、尾）。涂片数张作有核细胞计数及备作形态学和细胞化学染色检查。7) 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换其他部位再穿。8) 抽吸完毕，将针芯重新插入；左手去无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压12分钟（有出血倾向者，延长按压时间），再用胶布将纱布加压固定。【腰椎穿刺术标准化操作规范】【适应证】1.诊断性穿刺：取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。注入放射性核素行脑、脊髓扫描。反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。2.治疗性穿刺：选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。腰麻以施行下腹部及下肢手术。【禁忌证】颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。 穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板50,000/mm3者。 开放性颅脑损伤者。 休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。【并发症】1. 腰穿后头痛，低颅压综合征2. 出血3. 感染4. 脑疝【方法】1. 体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。2. 确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。3. 常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。4. 术者用左手食指和拇指二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，成人进针深度约46cm,儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。5. 测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O。6. Queckenstedt试验（压颈试验）：了解蛛网膜下腔有无阻塞。手试法：即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，并同时观察时间与压力上升值至最高压力为止，放手解压后再观察其压力恢复与时间关系，以压力数值为纵坐标，时间为横坐标，绘制压力变化曲线。脉压带法：用脉压带绕颈测初压，再分别以20、40、60mmHg顺序分别加压以替代手法，同时以每5-10秒观察记录脑脊液压力上升，直至不再上升为止，再放压至0并同时观察记录脑脊液压力下降速度与时间，同样绘压力曲线图。压颈试验的结果是否正确，首先决定于穿刺针是否完全在蛛网膜下腔内，因此作压颈试验前必须先作压腹试验。用手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力上升，压迫解除后压力迅速下降，证明穿刺正确。凡有颅内压增高者，禁作压颈试验。7. 收集标本：撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应作无菌操作法留标本。若脑脊液滴速过快，应将针芯部分插回穿刺针，调整脑脊液的滴速。8. 结束穿刺：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。9. 术后注意事项：去枕仰卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。10. 穿刺前后应测患者的血压。【腹腔穿刺术标准化操作规范】1. 说出腹腔穿刺术的适应症：常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因；腹腔内给药；大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，穿刺放液减轻症状。2. 说出腹腔穿刺术的禁忌症：出凝血机制障碍，有出血倾向者；有肝性脑病先兆、严重肠胀气、包虫病、卵巢囊肿及妊娠者；结核性腹膜炎等制腹腔广泛粘连者。3. 操作方法：操作前准备：与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书物诊复查：血压、脉搏测量，腹部检查（移动性浊音，穿刺点确认）术前须排尿以防损伤膀胱B超检查定位报告穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理1) 体位：嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。2) 选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。3) 戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部麻醉。4) 穿刺抽液：穿刺前选择合适穿刺针，并检查穿刺针是否通畅，术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检