急诊科留院观察病历

急诊科留院观察姓名 张桂珍 性别 女 病例编号 2788567 治疗结果 好转 去向 留观 急诊科留院观察病历（首页）姓名：张桂珍 性别：女 年龄：93岁 住址（或单位）：永宁县杨和三期 床号：1+入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分 接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。既往高血压病史4年余。体格检查 体温（T）36.8 脉搏（P）71 次/分 血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查 神智：清楚，瞳孔： 等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇 ，鼻唇沟：双侧对称 贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。 颈 部 气管位置： 居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征： 阴性 ，甲状腺肿大：无。胸 部 呼吸音： 粗 ，干湿罗音： 双肺湿罗音 ，浊音区： 未见明显扩大 ，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音： 各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹 部 腹部：平软，腹壁 皮肤无黄染 ，未见静脉曲张。 压痛：无 反跳痛：（），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无 肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。 腹水征：无。四肢、脊柱： 四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。脊柱无压痛、叩击痛。 神经系统病理征： 生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况（含伤情）：体温（T）36.8 脉搏（P）71 次/分 血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰精品文档交流音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。辅助检查：胸部CT检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增大，主动脉壁及双侧冠状动脉钙化，请结合临床；3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩改变。血常规未见明显异常。 腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像(餐后胆囊收缩?) 肝胰脾双肾未见明显异常。 腹部平片示：1、腹部平片未见明显异常；2、右侧肋膈角变钝，请结合临床。 修正诊断： 初步诊断： 1、肺部感染 1、肺部感染 2、胸腔积液 2、胸腔积液3、冠心病 心力衰竭 3、冠心病 心力衰竭 4、高血压病 4、高血压病 医师签名：王文 医师签名：王文 2016 年 3 月 28 日 2016 年 3 月 28 日 处理：1、吸氧 2、心电监测、血氧监测 3、留院观察 4、药物治疗 5%葡萄糖 250ml1瓶 250ml ivgtt 每天一次 丹参川穹嗪 5ml2支 10ml ivgtt 每天一次 0.9%氯化钠 100ml1瓶 100ml ivgtt 每天一次 头孢替唑钠 40mg1支 40mg ivgtt 每天一次 5%葡萄糖 250ml 100ml1瓶 100ml ivgtt 每天一次 二羟丙茶碱 0.25g2支 5g ivgtt 每天一