理想麻醉状态及麻醉深度监测.doc

理想麻醉状态及麻醉深度监测麻醉深度监测直是临床麻醉医生关注的问题然而要理解麻醉深度，必须首先明确麻醉及麻醉状态的含义，些含义是随着麻醉学的不断发展而变化的。因此，麻醉深度的监测也是随着麻醉学发展而不断丰富和深入的。1.麻醉及麻醉状态的定义 麻醉的定义是随着麻醉学的发展而不断变化的。1846年Oliver Wendell Holmes 首先创用麻醉一词，并定义病人对外科手术创伤不能感知的状态。 1957年Woodbridge将麻醉分为四成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞，以及精神阻滞(意识消失)。可用不同药物分别达到不同效应。1986年Pinsker将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低,凡能可逆地满足三种成分的药物或方法均可用于麻醉1。1987年Prys-Roberts对麻醉的概念提出了独特的见解，认为麻醉应包含两方面的内容，即对意识和伤害性刺激反应的抑制2。对意识的抑制使病人对手术刺激无感知，即1846年Holmes定义麻醉的内容。1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。可见麻醉定义的完善是随着所用药物而不断演化的。在乙醚麻醉时期，临床体征切合实际，麻醉深度明确；而随着静脉麻醉药、吗啡类镇痛药、强效吸入麻醉药和肌肉松弛药的应用，现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义。.因此，我们引入了麻醉状态的概念，包含两层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与实际意义上的麻醉状态（临床麻醉状态）。哲学意义上的麻醉状态是指药物引起的可逆性的意识消失状态，相对于人在意识存在下能感知伤害性刺激作用于人体所产生的痛觉及其感觉的状态，哲学意义上的麻醉状态与清醒状态的根本区别在于意识消失与否，它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛，而只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆，并能于清醒后复述这一记忆。由于无意识状态是阈值性的，故哲学意义上的麻醉状态是“全或无”的“开关”状态，不存在深度。临床麻醉状态尚无一个界定严格、逻辑严密的定义，通常包括意识消失（无痛），对伤害性刺激引起的应激反应有适度的抑制，肌肉松弛以满足手术医生的需要，生命体征平稳，并使病人对术中刺激无记忆等。通过分析麻醉状态的哲学定义和临床定义可以看出，麻醉首先应确保病人无意识，从而对术中刺激无记忆。在这个基础上，再去讨论临床的需要，如维持生命体征正常（血压、心率平稳）、满足手术需要（肌肉松弛）。通常所谓的麻醉深度，实质上是在意识消失后对手术等伤害性刺激引起的交感-内分泌反应即应激反应的抑制程度。2.麻醉深度 1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉。同年Snow将乙醚麻醉分为五级。1954年Artusio将经典乙醚分期的第一期扩展为三级：第一级无记忆缺失和镇痛；第二级完全记忆缺失、部分镇痛；第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制。Prys-Roberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，病人对伤害性刺激既不能感知也不能回忆，也就没有疼痛，而意识消失是全或无的现象，故不存在深度。存在的问题是需要一种可靠的指标来判断麻醉是否合适。可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应。这就是所谓临床适宜的麻醉，主要是指麻醉的临床定义方面。在没有伤害性刺激存在的提下，绝麻醉状态都是过深的，也即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等，这里既有药理性因素，如药物本身对中枢、心血管、呼吸系统的抑制作用；也有生理性因素，即交感抑制后心血管系统整体功能的降低。但一旦有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅。一些学者认为麻醉深度是一临床名词，决定于不同的药物效应和临床需求。由于麻醉状态是多种药理效应的综合，包括意识消失、健忘、止痛、肌松、抑制躯体、心血管和内分泌对手术伤害性刺激的反应。故麻醉深度没有简单统一的定义，也难以用一种指标对麻醉深度进行量化。3. 麻醉深度监测及临床意义3.1 麻醉深度的临床判断 尽管近年来麻醉深度监测仪发展迅速，但临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。判断麻醉深度的临床体征是机体对外科手术伤害性刺激的反应和麻醉药物对反应抑制效应的综合结果。临床体征除了血压和心率可准确测量外，其他大多数体征不易定量；手术与麻醉的相互作用使临床体征变得复杂，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度。常用于麻醉深度判断的体征主要包括 心血管系统：血压和心率一般随麻醉加深而下降,麻醉手术期间血压和心率变化是麻醉药、手术刺激、肌松药、原有疾病、其他用药、失血、输血输液等多因素综合作用的结果,尽管影响因素众多血压和心率仍是临床麻醉最基本的安全体征；眼征： 麻醉深度适宜时瞳孔中等偏小，麻醉过浅或过深均使瞳孔扩大,吸入麻醉药过量使瞳孔不规则，吗啡类镇痛药使瞳孔缩小；抗胆碱能药和拟肾上腺素药使瞳孔扩大,麻醉浅时对光反应存在、可有眼球运动，可因伤害刺激而引起流泪,深麻醉时瞳孔光反应消失、眼球固定、无眼泪,由于眼征受肌松药、其他用药、眼病等因素影响，判断时需综合考虑；呼吸系统：呼吸量、呼吸形式和节律变化在未用肌松时能反映麻醉深度。但当用肌松药后，已不能作为麻醉深度的判断体征；骨骼肌反应：病人对手术伤害性刺激是否有体动反应是麻醉是否合适的重要体征,MAC即是根据它来测定的,然而当用肌松药后骨骼肌反应不能作为麻醉深度的判断体征；皮肤体征：皮肤颜色和温度反映心血管功能和氧合情况,浅麻醉时交感兴奋，出汗增多，并多见于氧化亚氮-麻醉性镇痛药麻醉，因麻醉性镇痛药有发汗作用；此外，抗胆碱能药、环境温度和湿度等均可影响出汗；消化道体征:浅麻醉时呑咽运动存在,唾液分泌和肠鸣音随麻醉加深而进行性抑制,食道运动也随着麻醉的加深而渐抑制。3.2麻醉深度的仪器监测及临床意义 麻醉深度的仪器监测经历了广泛的研究和尝试，如容积描记图、额肌电、皮肤电阻、食管下段收缩性、心率变异性、原始脑电图和诱发电位等。由于尚无一种方法能很好地反映麻醉深度、而且干扰因素多等，上述大多数方法被淘汰或需进一步完善。只有根据脑电图的衍化指标脑电双频指数（Bispectral Index, BIS），以及听觉诱发电位指数(Auditory Evoked Potential Index, AEPindex)成为监测麻醉深度的较有希望的应用指标，在临床上逐渐得到广泛应用。3.2.1 BIS的临床意义 主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分，而对镇痛成分监测不敏感。很多研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性，而与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性3-5。因此，BIS用于麻醉深度监测的临床价值与麻醉方法和麻醉用药密切相关，最适合监测以前述与BIS有很好相关性麻醉药为主而进行的麻醉方式。有研究表明麻醉中使95%病人不发生术中知晓的BIS平均值为63，使99%病人不发生术中知晓的BIS值需小于53。因此，为确保术中无知晓，术后无记忆，麻醉深度宜维持于BIS50。BIS的优点6-8:可更精确地使用麻醉药，可使麻醉维持更为平稳，同时减少麻醉药的用量;确保病人术中无知晓、术后无记忆;提供快速清醒和拔管的指征，提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间;使术后意识恢复更完全;使术后恶心、呕吐发生率更低;用于指导ICU病人镇静药用量，使病人维持于更加平稳的镇静水平;用于门诊手术麻醉时，可缩短术后留院观察时间。应用BIS时存在的问题9-11: 用BIS监测意识水平时，尚无一个意识消失和恢复的绝对值;研究显示意识恢复即刻，EEG呈“高频高振幅”波，但BIS无相应变化，说明BIS监测意识水平存在滞后现象; 虽然BIS能提示意识消失和恢复的两种状态，但个体差异较大，意识消失和恢复时，BIS分别为6489及7798，说明BIS判断意识水平缺乏敏感性。3.2.2 AEPindex的临床意义 不仅可反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分，而且反映皮层下脑电活动，可监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分12。AEPindex数值为0100，60100为清醒状态，4060为睡眠状态，3040为浅麻醉状态，30以下为临床麻醉状态。在七氟醚麻醉的病人，50%病人发生体动的AEPindex值为45.5，当低于33时，发生体动的可能性小于5%。BIS反映的是皮层电活动，是自发脑电位，而AEPindex监测的是诱发脑电位。自发脑电的波幅较高为50100V，无须信号刺激，波形是连续的，无时相关系，记录采用直接放大，其波形仅有生理意义。而诱发脑电强度弱，仅0.320V，须有信号刺激，波形是限时性的，与刺激有关，记录采用同步叠加，其波形不仅有生理意义，还具有特定的解剖定位和心理方面的意义。AEPindex的优点:具有与BIS类似使麻醉维持更平稳，以及减少麻醉药的用量，确保病人术中无知晓、术后无记忆等的优点; 可更准确地判断意识的有或无;可监测手术伤害性刺激的反应、镇痛等成分，预测病人体动;更全面的反映麻醉深度;可瞬时监测麻醉深度变化。应用AEPindex存在的问题: AEPindex监测仪对使用环境要求较高; 由于诱发电位弱，易受干扰，尤其是电器的电波干扰，造成临床使用的不便和限制;AEPindex监测需给予听觉刺激，因此对于听力障碍的病人并不适用。3.2.3麻醉熵(entropy)的临床意义 当全麻加深时EEG的变化由不规则到规则，同样，当脑的较深部分被麻醉药逐渐饱和时额肌电图(FEMG)也平息下来。熵的测定就是EEG和FEMG的不规则性,熵的值与病人的麻醉状态相关13。熵的值高则提示采集的EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性，病人处于清醒状态。电信号越规则，麻醉熵越低，有意识的可能性越低。麻醉熵有2个参数-快反应熵(fast-reacting entropy,RE)和状态熵(state entropy,SE)。反应熵(RE) 测定频率0f47 HZ,熵范围0-100; 状态熵(SE) 测定频率0f32HZ,熵范围0-91。4. 理想麻醉状态的概念 对于麻醉深度的监测问题，还可以从另一个角度来讨论，那就是到目前为止，麻醉学家和麻醉医生并没有一个定义严格的、麻醉应该达到的标准。所谓“无意识”、“无痛”有赖于病人苏醒后的回忆。而“生命体征平稳”究竟是一个什么概念，恐怕也很难界定。当麻醉医生自己都不知道要监测什么的时候，自然也就不能出现符合要求的麻醉深度监测指标和设备了。因此，首先建立麻醉的内在标准，可能会对麻醉深度的监测研究有所帮助。根据这一思路，笔者在1999年提出了“理想麻醉状态”的概念，以及与之相关的“麻醉诱导期急性液体填充”（当时称“急性超容量血液稀释”）的概念14,15。通过近几年的临床实践和基础研究，证明这一思路具有其一定的合理性，已在一定范围内被临床麻醉医生所接受。4.1理想麻醉状态的内涵 所谓理想麻醉状态是指满足以下条件的全身麻醉状态：无意识、无知晓、无术后回忆：如BIS 50，或AEP 30;抗伤害反应抑制适度：包括血压、心率的标准：BP 90-110/60-80mmHg、HR 55-80 bpm、心脏应激反应的标准：S-T 2ml/kg/h 或 100ml/h,血气,无酸中毒;应激激素水平？抗逃避反射抑制适度,即肌肉松弛良好。 4.2理想麻醉状态的外延 所谓理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素：病人是否满意：是否全程无痛（包括术后恢复阶段）？是否全程舒适（包括精神心理方面是否消除了恐惧感和紧张、焦虑？生理方面是否无酸中毒、浑身酸痛、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴留等）等;手术医生是否满意：麻醉是否平稳？肌肉松弛是否满意？是否及时补充失血？是否能依据手术进程及时调整体位、灯光、麻醉深度和肌肉松弛程度？手术后能否及时苏醒等;麻醉医生自己是否满意：通过麻醉前访视，是否已消除了病人的焦虑？对病人的病情、手术方式、对麻醉的特殊要求是否已了解清楚？麻醉计划是否完善？准备工作是否充分？麻醉诱导是否平稳？麻醉过程中是否达到理想麻醉状态？苏醒是否平稳？拔除气管导管是否顺利？有无麻醉并发症等;社会方面是否满意：是否是以最小的代价，取得最佳的麻醉效果等。4.3实现理想麻醉的途径完善麻醉方法：如采用复合麻醉；将心血管活性药作为麻醉药物的组成成分;制订麻醉指标的控制标准：即理想麻醉状态之各项;发展麻醉深度监测指标和设备;通过质量控制的方法，对麻醉过程进行不断的完善和改进。5麻醉深度监测的前景 麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果。或许可以将目前已有的监测指标进行加权平均，得出一个能真正反映临床麻醉深度的麻醉深度指数。由于对抗伤害反应的抑制程度的监测尚未解决，迄今为止，