作者姓名颜学军 - 中华麻醉在线.doc

老年患者术后急性精神功能障碍颜学军随着老龄化社会的到来和医学科学的发展，越来越多的老年人接受手术治疗，术后老年患者出现急性精神障碍在临床上也日趋常见，影响患者的顺利康复，给社会和家庭增加额外的负担，因此有必要引起医务工作者的重视，本文报告我院近期发生的两例老年患者术后急性精神障碍，并结合文献，对该并发症的可能病因和诱因进行分析，并提出一些针对性的预防和处理措施。病例1. 女，72岁，体重56kg，有高血压病史6年，无神经精神疾病史。在连续硬膜外麻醉复合全麻下行食管癌根治术，术前用药为安定10mg，阿托品0.5mg，诱导用药为咪唑安定5 mg，芬太尼0.2 mg，依托咪酯15 mg，琥珀胆碱100 mg，气管插管后麻醉机控制呼吸，麻醉维持采用异丙酚、芬太尼及阿曲库胺，硬膜外腔间断给药。术中SPO2 99100%，血压波动幅度较大，70180/45110mmHg，手术历时2小时50分，术中出血约400ml，输液2200 ml。术毕用氨茶碱、阿托品及新斯的明拮抗，待患者清醒及呼吸恢复正常后拔管，术后给予静脉PCA（配方为芬太尼1.2 mg加生理盐水至100 ml，背景剂量为2 ml.h-1），镇痛效果良好，48h拔除镇痛泵。术后第三天夜间患者出现谵妄症状，表现为意识模糊，胡言乱语，给予吸氧、异丙嗪25mg肌注，症状无明显缓解，后又用安定10 mg静注，6h后症状基本消失。病例2. 男，80岁，体重62kg，无神经精神疾病史。术前肌注安定10mg，阿托品0.5mg，在连续硬膜外麻醉下行前列腺摘除术，术中麻醉效果好，但手术开始时患者较紧张，给予咪唑安定2mg静注后安静入睡，临近术毕，硬膜外腔一次性给予吗啡1.5mg行术后镇痛， 手术结束时患者清醒，安返病房。 手术当晚出现嗜睡，呼之不应，压眶等强刺激后才能含糊应答，稍后即再次入睡，神经内科会诊排除神经系统器质性病变，嘱加强监测，并给予吸氧，术后40h左右神志才完全恢复正常。讨论 术后急性精神障碍是指术前无精神异常的老年病人术后出现大脑功能紊乱，主要表现在意识障碍、认知障碍和精神运动异常等方面，常发生于术后前4天，夜间容易发作，具有晨轻夜重的特点。其发生基于如下的病理生理基础：随着年龄增长，脑组织发生退行性改变，中枢神经递质如乙酰胆碱的含量也有所变化；边缘系统、蓝斑等处的神经核衰老等一系列因素均使大脑功能降低。此外，老年人脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感和药物代谢能力降低等也是术后发生精神障碍的危险因素。病因和诱因： 患者自身因素：一般认为，情绪不稳、多愁善感的病人易产生术后急性精神障碍。因此对这类病人，术前及术后的心理治疗是必要的。 手术因素：体外循环下心脏直视手术的术后急性精神障碍发生率远较其它手术高，主要原因是体外循环可能导致的脑栓塞或脑的低灌注。此外，神经外科手术、创伤较大的胸腹部手术及髋关节置换术术后精神障碍发生率也较高。 麻醉因素：目前认为麻醉方式与术后精神障碍无明显相关性。但某些麻醉药物术后极低浓度的残留有可能影响神经功能，抗胆碱能药物如东莨菪碱可干扰信息在脑的存储过程，导致记忆功能损害；异丙酚轻度降低定向力、自控能力和理解力；氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重效应，术后表现为神志淡漠、出现噩梦、幻觉、谵妄等不良精神反应。 围术期管理：术中血压波动过剧、低氧血症、过度通气、失血或极度血液稀释影响脑血流和脑供氧，对术后精神障碍有直接或间接的影响。此外，术后疼痛及睡眠周期的改变也是术后急性精神障碍的诱因。预防和处理：根据上述的病因和诱因，可以采取一些针对性的预防措施，以减少或避免该并发症的发生。一旦老年患者术后出现精神状态的紊乱，应想到该并发症的可能，但首先要排除重要脏器功能损害引起的精神异常，以免贻误病情。若明确为术后急性精神障碍，则应加强监测，同时给予吸氧，保持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，对兴奋型患者可使用氟哌啶醇、苯二氮卓类镇静药物。总之