吸入麻醉药.doc

吸 入 麻 醉 药全身麻醉药(general anesthetics)能可逆地引起不同程度的感觉和意识丧失,以便实施外科手术的药物. 吸入麻醉药(inhaled or inhalation anesthetis ,inhalational anesthetics) 凡经气道吸入而产生全身麻醉作用的药物.理 想 条 件目的:满足外科手术需要, 保证病人和手术室工作人员的安全.理化性质稳定:不燃不爆,不产生有毒物 无刺激性; 血气分配系数小,可控性强: 麻醉作用强: 诱导苏醒迅速,平稳,舒适. 有良好的镇痛,肌松,安定,遗忘作用. 抑制异常应激反应(调节),保持内环境稳态. 代谢率低,代谢产物无明显药理作用和毒性. 安全范围大,毒性低,不良反应少而轻: 设备简单,使用方便,药源丰富,价格低廉 理化性质及分类 理化性质决定:全麻工具,给药方法,诱导期长短,苏醒快慢,全麻深度调节等. 分类: 常温常压下的状态:挥发性吸入麻醉药 气体吸入麻醉药 血气分配系数:分压相等,即达到动态平衡时麻醉药在两相中浓度的比值 按血气分配系数: 易溶性: 乙醚,甲氧氟烷 中等溶性:氟烷,安氟醚,异氟醚 难溶性: N2O,地氟醚 重点: 血气分配系数 肺泡气最低有效浓度返回 麻醉的分期第1期(镇痛期):小手术 第2期(兴奋期) 合称诱导期尽量缩短 第3期(手术麻醉期)1,2,3,4级 第4期(延髓麻痹期) 缩短第2期,妥善掌握第3期,绝对避免第4期药 代 动 力 学(体内过程)(吸入给药) pharmacokinetics (一),麻醉药的转运过程麻醉深度取决于脑组织中麻醉药的浓度.转运过程:肺血脑(见图)(二),影响经膜扩散速度的因素(见图)对于给定的病人和药物,仅分压差是可变因素.对于不同的病人扩散面积和距离可不同分压差扩散面积溶解度温度 扩散速度 扩散距离. 分子量PA Pa Pbr(三)进入肺泡的速度(麻醉药向肺内输送)影响因素有二: 吸入麻醉药的浓度和肺通气量吸入浓度:正相关 肺通气量:正相关 1.吸入浓度的影响吸入浓度:吸入麻醉药在吸入混合气体中的浓度浓度效应 concentration effect吸入浓度越高,进入肺泡的速度越快,肺泡气浓度升高越快,血中麻醉药的分压上升越快.(1)吸入浓度PA与血中分压差 Pa(2)吸入浓度血液摄取肺内麻醉气体负压被动性吸气麻醉药向肺内输送返回 第二气体效应 second gas effect定义:同时吸入高浓度气体(N2O)和低浓度气体(如氟烷)时,低浓度气体的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度,较单独使用相等的低浓度时为 快. 临床常把含氟吸入麻醉药与N2O 合用. N2O 为第一气体,氟烷为第二气体 返回 机理:高浓度气体(N2O)被大量摄取导致: 1. 浓缩效应:肺泡缩小,低浓度气体(氟烷)浓度加大,入血增快 2. 增量效应:产生较大负压,被动性吸气(含麻醉药)增加 ,吸入的混合气体(包括低浓度气体)增加意义:1. 加快诱导 2. 降低第二气体浓度,减少其不良反应 3. 对抗第二气体的心血管抑制作用 2.肺通气量的影响每分通气量带进的麻醉药 PA,Pa麻醉开始时增加通气量可缩短诱导期返回 (四)进入血液的速度正常肺泡膜对麻醉气体进出的转运没有屏障性阻碍.肺气肿使肺泡通气分布不匀,通气不畅的肺泡麻醉气体分压较低,流经此处的血液麻醉气体分压也较低.正常通气下,三因素决定麻醉药进入血液的速度摄取量 血Q(PA-PV) 血:全麻药在血中的溶解度 Q: 心排血量 PA:全麻药在肺泡中分压 PV:全麻药在静脉血中分压1,麻醉药在血中的溶解度常以血/气分配系数表示,越大,表示在血中溶解度越大,与吸入气之间达到平衡需要时间长,诱导期长,苏醒期也长.2,心排血量通过血液输送离开肺,心排血量越大,进入血液的速度越快.3,肺泡-静脉血麻醉药分压差分压差越大,血液摄取越快.初期分压差大,摄取快,理论上当静脉血与肺泡麻醉药分压相等时,摄取为零.(五)进入组织的速度(组织摄取) 适当饱和:麻醉开始时给吸入较高浓度的麻醉药,直至组织,动静脉麻醉药分压差比较稳定为止(表现为麻醉比较平稳). 影响因素: a,溶解度:组织/血分配系数 (除脂肪外,各药差异不大) b,组织血流量; c,Pa-P组织(分压差); d,组织容积; 组织摄取能力=组织容积组织溶解度 组织摄取摄取量= tQT(Pa-PT)组织容积 t:全麻药在组织中的溶解度 QT:组织(器官)血流量 Pa:全麻药在动脉血中分压 PT:全麻药在组织中分压 1,麻醉药在组织中的溶解度用组织血分配系数表示,除脂肪外,各药差异不大,绝大部分接近1平衡时各组织内麻醉药浓度与血液接近.组织内麻醉药分压上升速度主要取决于该组织血流量.所有麻醉药的脂肪血分配系数均1,平衡时麻醉药在脂肪中的浓度血液,组织血分配系数越大,组织内分压上升越慢.2,组织的局部血流量 影响甚大血流量越大,组织摄取越快,分压上升越快.脑血管丰富,麻醉药进入脑组织非常迅速.3,动脉血与组织内麻醉药的分压差弥散到组织内的速度与分压差成正比(六) 生物转化多数经肺排,不代谢 少数经肝代谢 (代谢率: N2O地氟醚异氟醚安氟醚七氟醚乙醚氟烷甲氧氟烷) (七)排泄: 肺排为主(苏醒期与脂溶性有关) 手术创面;皮肤(N2O 皮肤排出较多;尿脂溶性高,血气,组织血分配系数大的,肺泡内浓度下降慢,清醒也慢.增加通气量可加快吸入麻醉药从肺的排泄影响从肺消除的因素肺通气量 组织血流量 全麻药的血/气,组织/血分配系数 以肺通气量最重要作用机制:(不明)几种学说:脂溶性学说热力学活性学说临界容积学说相转化学说突触学说;蛋白质学说; 一元化解释:全麻药与神经元的膜脂质结合,增大膜容积,降低相转化温度,使脂质从凝胶态变为液态,使膜上蛋白质的功能发生障碍,影响递质和受体,使突触传递发生障碍,从而引起麻醉. 吸入给药的药效动力学 Pharmacodynamics 肺泡气最低有效浓度 (minimum alveolar concentration,MAC): 指一个大气压下,使50%的病人或动物对伤害刺激(如外科切皮)不再产生体动反应(逃避反射)时呼气末潮气(相当于肺泡气)内该麻醉药的浓度. 单位vol% MAC 特 点为效价强度,镇痛ED50 可反复,频繁,精确测定,反映脑内分压 量效曲线陡,1.3 MAC ED95,常用 各吸入全麻药入MAC 相加 种属,性别,昼夜,甲状腺功能,刺激种类,麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度变化均不影响MAC 而年龄,妊娠,体温,联合用药等影响之MAC的用途1.反映脑内全麻药分压 2.比较吸入全麻药的强度 3.了解药物相互作用 4.可定出清醒MAC, 气管插管MAC 5.计算药物的安全界限: 通过测定呼吸,循环抑制的MAC,除以镇痛MAC即得影响MAC的因素种属,刺激种类,酸碱状态,麻醉时程,性别,PH等对MAC无明显影响; 使MAC上升的因素:体温高(不大于42); 高钠;CA上升;长期嗜酒; 使MAC下降的因素:体温低;低钠;妊娠;低O2;低Bp;老年人;CA下降;术前服镇静药;术前大量饮酒;某些药物; 常 用 吸 入 全 麻 药用途:全麻镇痛控制性降压其它安氟醚enflurane,恩氟烷 理化性质: 无色无味,无刺激性 性质稳定,不燃不爆,不分解 血/气分配系数1.8(37),MAC 1.68% 体 内 过 程 80%以上原形经肺排出,代谢率2%5%药 理 作 用1,对CNS的作用:全麻效能高,强度中等,诱导,苏醒快 中枢抑制:与剂量相关 浅麻醉时:脑电图呈高幅慢波3%3.5%发展为爆发性抑制 ,有单发或重复发生的惊厥性棘波;并伴有颈部和四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐;增强对视听诱发电位的反应. 惊厥性棘波是恩氟烷深麻醉的脑电波特征,PaCO2时更易发生.为短暂,自限性.不能用过度通气预防若脑灌注不变,则脑血管扩张,脑血流增加,颅内压(ICP)增高.但脑耗氧量减少 镇痛中等.肌松作用中等,与非去极化肌松药协同,新斯的明不能完全对抗.对重症肌无力患者有突出优点.可不用或少用肌松药,停药后肌松作用迅速消失.2,对循环系统的作用抑制心肌抑制(离体,在体), HR,BP 每搏量,心排血量,右房压 .BP与麻醉深度平行,可作为麻醉深浅的标志.心排血量与PaCO2有关心律失常少见.ECG可见房室传导减慢,不影响室内传导. 不增加CA敏感性适用于嗜铬细胞瘤病人 (可限量合用AD) 3,对呼吸系统的作用:抑制明显呼吸麻醉指数低(呼吸停止浓度/麻醉所需浓度);扩张支气管;无明显刺激性,不增加气道分泌. 降低肺顺应性:停药后易恢复. 少数报道可引起支气管收缩反应,但可用于慢阻肺患者. 4, 其 他抑制胃肠蠕动和腺体分泌,麻醉后恶心,呕吐少. 对子宫有一定的抑制作用,深麻醉时可增加分娩和剖宫产的出血. 降低眼内压适于眼科手术. 除使醛固酮(ALD),CA外,对皮质醇,胰岛素,促肾上腺皮质激素激素,抗利尿激素及血糖均无影响可用于糖尿病患者. 临 床 应 用可用于各种年龄,各部位的大,小手术 对糖尿病,嗜铬细胞瘤,重症肌无力,眼科手术效果佳. 无绝对禁忌症,但有癫痫,颅内压增高者一般不用. 不 良 反 应1,抑制呼吸,循环较强,尤以深麻醉为然 2,中枢兴奋:吸入浓度较高,尤其是低CO2血症时易出现惊厥性棘波,肢体抽搐.不宜使用高浓度,不宜过度通气 3,肝损害:1/25万 .有报道反复应用可发生肝坏死.以前使用怀疑过分敏感,不应再用;在使用氟烷后短期内不宜使用恩氟烷4,肾损害:氟离子轻度抑制.异氟烷 isoflurane是安氟醚的同分异构体,1965年terrell合成.1975年corbett曾报道它对实验动物有致癌作用,3年后经由本人否定,后逐渐被推广应用. 是目前较理想的吸入全麻药 与安氟醚相比有以下特点理化性质更稳定,但有刺激性气味,血/气分配系数1.4,但有难闻的气味,限制吸入,故诱导并不快,苏醒较快. 代谢率约2%,不发生还原代谢,不产生自由基 MAC低(1.15%),对CNS的抑制与吸入浓度有关. 即使麻醉很深或伴有PaCO2降低或给予听刺激,也无惊厥性棘波和肢体抽搐,可用于癫痫病人. 抑制呼吸 PaCO2 脑血管扩张颅内压,增高程度轻,短,过度通气控制,对颅内压增高者可谨慎使用.镇痛作用同enf.任何麻醉深度,对迷走神经抑制强于对交感的抑制. 肌松作用同enf,能增强非去极化肌松药的作用,加快肌松药消除,本身消除很快.适用于重症肌无力病人. 循环抑制轻: 1-2MAC,CO无明显减少;心血管安全性大,心脏麻醉指数大5.7;BP下降主要与外周血管阻力下降有关;降低冠脉阻力,降低心肌耗氧量.不减慢浦肯野纤维的传导;不诱发心律失常;不增加心肌对CA敏感性.可合用AD呼吸抑制较轻:舒张支气管,轻度降低肺顺应性 对肝,肾无明显损害(尚需资料进一步证明) 可降低成人眼内压,程度弱于enf 对子宫平滑肌影响不大,深麻醉时有明显抑制 不升高血糖可用于糖尿病病人 临床应用广:有很多优点,除镇痛较差,对呼吸道有刺激外,是较好的吸入麻醉药.可适用于各种年龄,各个部位以及各种疾病的手术.包括:癫痫,颅内压增高,重症肌无力,嗜铬细胞瘤,糖尿病,支气管哮喘.可用于控制性降压.无肯定禁忌证,仅在使用氟化吸入麻醉药后出现肝损害的病人不宜使用.不良反应:少而轻对呼吸道有刺激,诱导期可有咳嗽,屏气,一般不用于诱导麻醉.苏醒期偶见肢体活动或寒战; 深麻醉时产科手术出血多 少数人出现恶心,呕吐,流涎,喉痉挛 突出优点:对循环影响小,毒性低 氧化亚氮 nitrous oxide,N2O,笑气理化性质: 无色,甜味,无刺激性气体; 无燃烧,有助燃性; 化学性质稳定 血/气 0.47,很低.体内过程血/气分配系数虽小,但吸入浓度高,易被摄取入血,这种气体的大量摄取可产生第二气体效应和浓度效应.在体内几不分解,绝大部分原形迅速由肺呼出.药 理 作 用诱导,苏醒平稳迅速.14min内苏醒. 全麻效能低,吸入浓度高达80%,也难以使麻醉超过三期一级.效价强度小,MAC高达105%,单独使用N2O无法达到较深麻醉.个体差异大. 增强交感神经系统的活性兴奋交感中枢;抑制肺对NA的摄取. 镇痛作用强,与内源性阿片样肽-阿片受体系统有关,可被纳洛酮部分对抗,长期接触可产生耐受.肌松作用差; 脑血管扩张,脑血流增多,颅内压增高,但脑代谢增加.与交感-肾上腺系统兴奋有关.直接心肌抑制,被交感兴奋掩盖 增加血管平滑肌的反应性: 皮肤血管收缩;增加肺血管阻力 可减轻含氟全麻药的心血管抑制; 与麻醉性镇痛药如吗啡合用,可进一步加重其对循环的抑制;但亦有报道略增加者. 很少引起心律失常.增加CA释放,与氟烷合用易引起心律失常.(单用时少见) 对呼吸道无刺激,分泌物不增加,纤毛活动不受抑制; 单用呼吸抑制轻;与其他全麻药合用呼吸抑制增强. 对肝肾,胃肠,子宫无明显作用;术后恶心,呕吐少. 很少单用,是复合麻醉的常用药.与含氟全麻药合用是目前国内外最通用的麻醉方法之一.除可加速诱导外,还可使合用的麻醉药的MAC明显下降减少合用麻醉药用量.可与静脉麻醉药,麻醉性镇痛药,肌松药合用组成复合麻醉与神经安定镇痛药合用神经安定麻醉对循环功能影响小,可用于休克,重危病人的麻醉.还用于镇痛;分娩镇痛(对子宫影响小) 临床应用如不缺氧,几乎无毒 1,缺氧 是唯一能吸入高浓度的麻醉药,有发生缺氧的危险(弥散性缺氧).使用前应常规给氧去氮,临床使用浓度应控制在70%以下. 2,闭合空腔增大 体内闭合空腔平时充满氮气,氮气在血中溶解度很小,甚难弥散. N2O在血中溶解度比氮气高得多,在血中弥散速度氮气,易进入体内闭合空腔使其容积增大,肠梗阻,气胸,气脑造影等有闭合空腔存在时,不宜使用.3,骨髓抑制 一般手术短时吸入并无妨碍,停止吸入12h内骨髓功能迅速恢复.长时间吸入可引起贫血,白细胞,血小板减少,VB12可部分对抗. 因N2O可与VB12竞争,抑制DNA合成和血细胞发育. 不良反应氟烷 fluothane, halothane理化性质无色透明液体,略带水果香味,无刺激性,不燃不爆. 化学性质不稳定:遇光缓慢分解,产生盐酸和光气;碱石灰可使其产生毒性代谢物质. 易溶于橡胶和多种塑料,可腐蚀多种金属(镍,钛除外).和聚乙烯不起反应. MAC 0.77%,血/气分配系数2.5, 1,麻醉效能高,诱导,苏醒迅速平稳,麻醉深度易调节,分期不明显,安全范围小. 镇痛差,中枢性肌松弱,常需加肌松药,可增强非去极化肌松药的作用. 扩张脑血管,颅内压明显增高,降低脑代谢.药 理 作 用2,循环抑制明显:随麻醉加深而增强. 表现血压(尤其SBP明显).SVR(-) BP原因:心肌抑制,压力感受器对低血压反应障碍. 心肌抑制CO,每搏量(可能干扰肌浆Ca2+利用,Ca2+内流) HR交感活性,迷走占优势阿托品对抗心律失常多见 增高心肌自律性,增强心肌对CA的敏感性.尤其在外界刺激时(如浅麻醉,手术,通气不足等),易引起CA释放导致室性心律失常 3,对呼吸系统: 无刺激性;抑制腺体分泌,扩张支气管支气管哮喘 咽喉反射消失早,咬肌很快松弛利于插管,术后并发症少. 呼吸显著抑制,随麻醉加深,直至呼吸停止(脑干呼吸中枢)4,其他: 抑制胃肠道蠕动,停药后迅速恢复,术后恶心,呕吐少. 不引起血糖升高糖尿病病人; 对肾血流量影响小; 麻醉深时使子宫松弛,减弱子宫平滑肌对麦角胺和催产素的反应 产程延长,出血增多 体内过程:摄取快,排出缓慢.几天甚至几周内呼气中均有排出.代谢率高(20%)在体内进行转化;低氧情况下,易出现肝毒性代谢产物.临 床 应 用可用于各种手术:糖尿病,支气管哮喘,及需用电刀,电凝的手术. 对呼吸,循环抑制强 一般用浅麻或复合麻醉; 对呼吸道无刺激,有水果香味 小儿诱导麻醉. 控制性降压辅助药物.由于恩氟烷,异氟烷的广泛应用,应用已减少.不良反应1,抑制呼吸,循环2,心律失常3,肝损害氟烷相关肝炎,最常见于短期内反复应用者,死亡率高,机制不清.以往接受氟烷麻醉后出现无法解释的黄疸,有肝疾患,有变态反应者不宜用.4,恶性高热 麻醉期间罕见严重并发症,可由很多麻醉药,肌松药引起,氟烷与琥珀胆碱合用引起者最多.与先天因素有关.禁忌证:心功能不全,肝疾患,需并用肾上腺素,剖宫产,颅内压升高者. 七氟烷(七氟醚) sevoflurane 理化性质: 无色无味;临床浓度不燃不爆;对金属无腐蚀作用; 化学性质不稳定:碱石灰可吸收,分解七氟醚,高温时尤为显著. 血/气分配系数0.69;MAC1.71%体内过程:肺摄取快,代谢率3%药 理 作 用效能高,强度中等,诱导,苏醒迅速平稳. 脑电图抑制,呈高幅慢波,诱发癫痫型脑电介于enf-isof 之间.脑血流 ,颅内压 ,脑代谢 有肌松作用,能增强,延长非去极化肌松药的作用,减少肌松药用量. 对循环抑制呈剂量依赖性:BP HR无变化不增加心肌对CA的敏感性,心律失常少见 ,可用于嗜铬细胞瘤手术及合用AD.扩张冠脉,降低冠脉阻力 对呼吸抑制呈剂量依赖性:消失快 对呼吸道无刺激,分泌物不增加 松弛支气管平滑肌,抑制Ach,组胺引起的支气管收缩 抑制机体对缺氧和PaCO2增高的通气反应;但对低氧性肺血管收缩的抑制作用弱 其他:肝肾血流下降呈剂量依赖性. 肝损害轻,AST轻度升高; 肾损害少见:(有争议) (虽有7个氟离子,但排泄快) 临 床 应 用各种手术(紧闭或开放麻醉) 尤其小儿,门诊手术 哮喘,嗜铬细胞瘤,合用肾上腺素的手术 慎用: 卤化麻醉药使用后出现原因不明的黄疸,发热; 本人及家属有过敏史或恶性高热史; 患肝,胆,肾疾病者. 不良反应: 恶心,呕吐;心律失常;低血压多见. 抑制呼吸,循环.肝肾损害等.地氟烷desflurane,又名脱氟醚,I-653特点: 沸点低23.5;有刺激性气味;性质稳定. 麻醉强度小(MAC7%),诱导,苏醒快(血/气 0.42,最低),但有报道与isof无异; 脑电,脑血管系统同isof. 肌松作用最强(氟化麻醉药). 对心血管功能影响小:突出优点少见心律失常,但有报道可增加冠脉搭桥术患者心肌缺血发生率. 剂量依赖性的呼吸抑制,增强机体对PaCO2增高的通气反应. 抗生物降解能力强,代谢