模拟安氟烷麻醉时硬膜外肾上腺素注入血管试验的反应.doc

模拟安氟烷麻醉时硬膜外肾上腺素注入血管试验的反应（Responses of simulated epidural test doses in enlfurane-anesthetized adults）306医院 方伟武 钟京 刘骥 吕砚 任何 摘要：目的 探讨安氟醚麻醉时模拟硬膜外肾上腺素试验的反应。方法 80例成人分成0.5%安氟醚组和0.8%安氟醚组，每组又分成试验组和对照组，在全麻下对照组静脉注射生理盐水3ml，试验组注射肾上腺素生理盐水（含肾上腺素15g）3ml，观察注药后4分钟内心率和收缩压的变化。和断心率和血压反应的阳性率。结果 根据传统标准心率的阳性率分别为85%和75%，收缩压的阳性率为100%，根据改良标准心率的阳性率为100%，收缩压的阳性率为100%。结论：以改良标准的硬膜外模拟肾上腺素试验是安氟醚麻醉下较可靠的试验方法。Abstract: Objective: to observe the responses of simulated epidural test doses in enlfurane-anesthetized adults. Methods: 80 patients receive either 0.5% or 0.8% end-tidal enflurane were randomized to one of four groups(n=20 each). each subject received intravenous either saline or saline-opinephrine(containing 15g epinephrine). Heart rate and systolic blood pressures were measured at 20-s intervals for 4 minutes after injection. Based on ether the conventional criterion of HR (positive if =20bpm increase) or SBP(positive if =15mmHg increase) or the amendable criterion of HR(positive if =15bpm increse) or SBP(positive if =15mmHg increase). Results: positive rate of HR were 85%,75% in 0.5% ,0.8% end-tidal enfluran respectively by the conventional criterion, positive rate of HR were 100% and 100% in 0.5% ,0.8% end-tidal enfluran respectively by the amendable criterion. Conclusion: simulated epidural test doses in enlfurane-anesthetized adults produced a reliable heart rate and SBP changes by the amendable criterion.硬膜外阻滞复合全麻在临床麻醉中的应用越来越广泛，在全麻期间局麻药意外地注入硬膜外血管可导致的严重的中枢神经系统和心脏的意外。临床试验观察了氟烷、异氟烷、七氟烷、异丙酚1、2、3麻醉时模拟肾上腺素试验的反应，安氟烷麻醉时的反应尚不明确。为此，我们观察一组安氟醚麻醉的病人对血管内注入肾上腺素的心血管反应，为临床应用提供依据。方法选择需在全身麻醉下择期手术的病人80例，年龄1854岁，ASA12级，无心血管疾患，无使用-受体阻滞剂及降压药物情况。依呼末浓度不同分成两组：0.5%安氟醚组和0.8%安氟醚组，每组再分成试验组和对照组（各20例）。患者禁食水812小时。不使用术前药。入手术室后监测心电、经皮氧饱和度、无创血压。经上肢静脉输注复方氯化钠15ml/hr，静注东莨菪碱0.3mg以抑制腺体分泌。以3g/kg芬太尼、1.52mg/kg 异丙酚及0.1mg/kg维库溴铵诱导麻醉气管插管，继之以安氟醚吸入维持麻醉，Pelon麻醉呼吸机控制呼吸，使PetCO2达到3035mmHg。吸入安氟醚达到0.5%或0.8% 维持8分钟后试验组经静脉注入肾上腺素生理盐水（含15g肾上腺素）3ml模拟硬膜外入血，对照组静注生理盐水3ml。记录麻醉前、注药即刻、及注药后4分钟内每隔20秒各个时点的心率、血压及最高心率。试验中若收缩压低于80mmHg则静注510mg麻黄碱使血压恢复，并从试验中剔除。试验中排除其他刺激。分别以传统标准（心率增快=20次/分或收缩压=15mmHg为阳性标准）和改良标准（心率增快=15次/分或收缩压=15mmHg为阳性标准）计算试验组的阳性率（阳性例数/试验例数）。以各时点心率和收缩压的均数绘制各组心率和收缩压曲线。结果麻醉前各组心率和收缩压无显著性差异。以传统标准：05%安氟醚试验组心率阳性率为85%（17/20）,0.8%安氟醚试验组心率阳性率为75%(15/20)，两个试验组收缩压阳性率均为100%。以改良标准：两个试验组心率的阳性率为100%。各组心率和收缩压变化的具体情况如表一。表一：各组各时点心率和收缩压（平均数）_0.5%组 0.8%组 _ _对照组(SD) 试验组(SD) 对照组(SD) 试验组(SD) _ _ _ _心率 收缩压 心率 收缩压 心率 收缩压 心率 收缩压0秒 80.7 102.1 83.5 102.8 79.4 100.4 80.2 93.820秒 80.6 105.4 85.6 102.8 80.3 98.9 80.5 95.440秒 82.5 102.7 106.0 120.5 79.6 102.1 103.2 107.460秒 80.3 103.7 106.8 123.6 79.1 98.2 107.5 110.080秒 82.3 103.8 92.4 134.3 78.7 99.9 105.8 136.3100秒 82.0 101.3 87.9 136.4 79.6 96.5 89.5 140.8120秒 80.6 101.5 85.5 146.6 77.2 97.5 87.4 144.3140秒 83.6 105.4 84.7 130.5 79.1 94.5 83.8 138.8160秒 80.2 101.3 84.0 139.0 77.5 97.2 81.3 133.6180秒 84.6 98.5 83.6 127.0 79.3 96.8 79.4 118.9200秒 85.4 99.7 84.3 120.6 80.8 99.0 82.2 112.7220秒 83,3 100.2 83.7 118.9 78.2 102.4 78.5 109.6240秒 82.5 100.7 83.3 114.4 78.7 98.6 79.4 101.1_两组收缩压的增高发生在注药后80秒至160秒之间，心率的增加则发生在40秒至100秒之间。且组间存在显著差异。讨论传统的模拟硬膜外肾上腺素试验方法和阳性标准是：静脉注射15g肾上腺素，分钟内心率增加大于20次或收缩压增高大于15mmHg。但该方法存在一些缺点，心率标准的阳性率不能达到100% ，有高血压发生的危险，而且各种不同的全麻方法也会对结果产生影响，因此有必要对各种麻醉方法时的试验方法和标准进行探索。有人认为，SBP增加15mmHg和心电图T波增高25%和0.1mv被认为是较特异和敏感的标准。在氟烷麻醉的小儿应用肾上腺素试验不能得出可靠的血流动力学反应，注射异丙肾上腺素作为指示剂的研究证明对氟烷和N2O全麻的小儿注射0.1g/kg 后2分钟内心率增加20b/m可以作为阳性标准1。Tanaka等2认为，肾上腺素试验有发生高血压的危险，而异丙肾上腺素试验有发生低血压的危险，所以建议在异氟烷麻醉时以7.5g肾上腺素和异丙肾上腺素3g混合液注射可以避免高血压和低血压的发生。我们在试验过程中，0.5%组和0.8%组在注射肾上腺素后分别有3例和1例病人收缩压超过180mmHg（最高血压分别为181mmHg、191mmHg 、223mmHg和197mmHg），高峰时间为注药后120140秒，在未行任何处理的情况下，4分钟后血压均恢复到接近注药前水平。由此可见，本试验一过性高血压任值得顾虑。我们在临床实践中，也避免常规进行该试验，将高血压、冠心病、脑血管疾病等病人列为禁忌，非此类疾病病人，亦是在怀疑有硬膜外导管置入血管时才选用本试验方法。在临床试验中，一些因素可能对本试验的结果产生影响：如突然的外界刺激可以使心率和血压发生明显的改变，本试验对照组中一例病人由于插导尿管而心率和血压明显升高而从试验中剔除；手术刺激也可能对血流动力学产生影响，因此在术中给予试验剂量应在刺激和麻醉达到相对稳定时，以避免出现假阳性。全身麻醉深度也会对试验产生影响，Takahashi等3报告七氟烷麻醉时，心率的增高受到吸入浓度相关的抑制，而对血压增高的抑制不明显。本试验中潮气末安氟烷浓度0.5%试验组和 0.8%试验组的心率增高大于20次/分的反应阳性率分别为85%和75%也提示随着安氟烷麻醉的加深心率的反应受到抑制。年龄因素也会影响试验反应，Tanaka等4研究认为，60岁以上的老人在七氟烷麻醉时，心率的变化不如血压的变化可靠。在安氟烷麻醉中给予肾上腺素是否会导致心律失常值得注意，本试验的两个试验组注药后除窦性心动过速外无其他心律失常发生，说明该试验状态是比较安全的。而且大量的试验报告亦未提出这方面的顾虑。可能是该浓度短时间内尚不致导致危险的心律失常。结论：本试验证明在安氟烷麻醉的成年人，肾上腺素试验依传统的判断方法心率阳性率较低，但与收缩压结合的阳性率为100%，而改良的方法（即心率增加15次）心率的阳性率为100%，因而更加可靠。但是该方法有一定的高血压发生率，所以在患高血压、冠心病的病人有血压过高和心肌耗氧量明显增加的危险，不宜使用，也建议本试验在怀疑有硬膜外导管置入血管的情况时才予以采用。参考文献：1、Kozek-Langenecker S,Chiiari A, Semsroth M et al.Stimulation of an Epidural Test Dose with Intravenous Isoproterenol in Awake and in Halothane-anesthetized children.Anesthesiology1996;85:2772、Tanaka M, Nishikawa T. The combination of Epinephrine and Isoproterenol as a Simulated Epidural Test Dose in Isoflurane-Anesthetized Adults.Anesthesia and Analgesia 1998:86(6):13123、Takahashi S,Tanaka M. Reduced efficacy of simu