04第四章 常用麻醉方法.doc

第四章 常用麻醉方法一、局部麻醉1局部麻醉的概念 应用局麻药阻滞机体某区域的神经传导，使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力称局部麻醉，简称局麻。2局部麻醉的适应症适用于肛周、肛管及直肠下端疾病的手术。蔓延广泛的肛周脓肿、多发肛瘘不宜采用局麻。 3局部麻醉的常用药物 现用的局麻药品种很多，常用的有酯类和酰胺类两种。肛肠科主要应用属酯类的普鲁卡因和属酰胺类的利多卡因、布比卡因等。由于它们均能稳定神经纤维的细胞膜，使动作电位无法传导，故可阻断神经功能而达到麻醉目的。局麻常用药物的选择：(1)普鲁卡因(奴夫卡因)；毒性小，作用发挥迅速，持续时间约4560分钟，用于局部浸润麻醉最安全。一般用1溶液，用量较大时，则用0.5溶液，一次使用最大量，成人为1g。用前要作过敏试验。(2)地卡因(邦妥卡因)：在同等剂量时，麻醉效能比普鲁卡因大10倍，毒性大12倍。常用小剂量12地卡因作表面麻醉，一次使用最大量为60mg.此药发挥作用缓慢，约1520分钟起效，但维持时间长达23小时。临床上常与利多卡因混合以缩短显效时间。(3)利多卡因(赛罗卡因)：麻醉效能强，发挥作用较普鲁卡因快，其毒性相当于普鲁卡因的15倍，作用持续时间152小时。由于对组织有较强的穿透力。常用的浓度为1，通常的剂量为2040ml，一次限量成人为400mg。(4)布比卡因(勃庇伏卡因)；其局麻效能比利多卡因大4倍，作用于运动神经相对弱些。布比卡因用0.12505溶液，每次最大剂量不超过2mg公斤体重。每100m1麻药中加入1：1000肾上腺素46滴，可以减慢药物吸收速度，避免药物中毒，延长麻醉时间(老年、心功能不全、高血压等不宜用)。局麻一般可持续5小时左右。其毒性与地卡因相似，显效较慢。 4局部麻醉方法 肛肠科常用的局麻方法有局部浸润和区域阻滞麻醉等。局部浸润麻醉是指将局麻药物直接注射于病变部位。区域阻滞麻醉是将局麻药物注射于病变的周围、基底或根部。其操作可分层注射，重复浸润，或广泛浸润等。此两种方法有时可复合应用，以增强麻醉效果。局麻方法如下。(1)肛周浸润：属区域阻滞麻醉，多用于混合痔或内痔结扎。(2)病变周围浸润：属区域阻滞麻醉或二者之结合，多用于肛瘘、肛裂手术。 (3)病变区浸润：即局部浸润麻醉，可用于臀部良性小肿瘤之摘除、肛周脓肿切开排脓，用于后者时可在脓肿波动区注药，可行皮内注射，使麻醉之皮丘呈条状，于此区切开即可。刺针勿注入脓腔内。（4）穿刺路径浸润：属局部浸润，适用于直肠脱垂直肠周围注射法，一般在左右中位距肛缘约2cm左右浸润麻醉。(5)局麻一针技术：患者取好体位，用0.5%碘伏消毒肛周皮肤3遍，铺无菌洞巾，抽好麻药(以0.5利多卡因为例)，在穿刺前再用0.5%碘伏仔细消毒肛门皮肤皱折，选择好肛门左(或右)缘旁lcm处(可触及肛门外括约肌皮下部处)，将针头与皮肤垂直轻抵，嘱患者咳嗽(分散注意力)同时迅速进针至皮下，做一皮丘，然后沿肛门外括约肌皮下部向内进针，边进针边注药(约进针7cm，注药10m1)，可将此处肛门神经分支末梢阻滞，并使括约肌松弛，然后退针至皮下，再沿皮下向肛门前后位分别注药(各约10m1)，使药液充分沿肛周皮肤、皮下及肌肉组织浸润，并使针尖越过中线1cm，拔出针头，再于麻药已浸润处的部位进针，同法麻醉对侧肛缘皮肤、皮下及肌肉和神经末梢，全部用药约4060ml，注药完毕，用纱布覆于指尖，轻揉肛周，使麻药充分浸润，皮丘消失，用手指扩张肛门，使肌肉松弛。麻醉即成功。5局麻药的不良反应及防治(1)中毒反应 是使用过量的麻醉剂，或剂量虽没有超过正常量，但药物迅速进入血管内而出现全身兴奋继而抑制的症状。中毒较轻时为大脑皮层、皮质下中枢及脊髓的不同程度的兴奋，如头昏、目眩、恶心、心悸，进而发展为烦躁、谵妄及惊厥；中毒严重时则兴奋期非常短促或不明显，而直接进入全身抑制状态，如呼吸微弱、脉搏缓慢、血压下降、出冷汗、发绀等。严重者可因惊厥、虚脱和窒息死亡。 处理原则：立即停止用药，注意安静，保暖；检查病人的全身情况，如血压、脉搏、呼吸等；呼吸功能不健全时吸氧，防止脑缺氧，必要时进行人工呼吸，面罩给氧或气管内插管；循环系统功能不健全时进行静脉补液，必要时使用升压药；病人兴奋、惊厥连续不停时，可用2.5硫喷妥钠溶液25ml静脉慢注，或琥珀酰胆碱3050ml静注(以上均为成人量)；呼吸及循环系统功能受严重抑制时，可适当使用中枢兴奋剂；针刺内关、人中、涌泉及少商等穴，用强刺激手法，或温灸关元穴。 病人用少量的麻醉剂后，即出现中毒症状。处理原则与过量中毒者基本相同，若能及时处理，则症状可于短期内明显改善。 (2)过敏反应 有立即反应和迟缓反应两种，后者多见。立即反应有皮疹、虚脱、抽搐、神志不清等。延迟反应开始可见皮疹、出虚汗、头昏等，继则可能有肺、脑水肿等严重反应，处理必须及时，应给予抗过敏、抗中毒和复苏等综合治疗。 (3)预防中毒反应和过敏反应的措施 术前应询问过去有无麻醉过敏史，并事前作皮肤过敏试验。 随时备好急救药物及用具。 用药前检查，应经两人核对药物名称、浓度，并注意有无变质。 除病人有甲状腺机能亢进、心脏病、动脉硬化、高血压等，应忌用肾上腺素之外，一般可于lOOml麻药内加入1：1 000肾上腺素0.20.3ml，以延缓麻醉药物的吸收，从而使作用时间延长和减少全身毒性反应的发生，且可减少局部渗血。每次注入药物前试行抽吸，无回血时始可注入，以免注入血管内发生中毒反应。 如发生中毒情况,除密切观察病情变化外，应立即积极处理。 尽量选用最低有效浓度并控制用量。 为防过量中毒，一次给足量后，需追加再用，应予20分钟以上方可注药。肝功不良者，浓度与剂量均宜减少。二、腰俞麻醉 1腰俞麻醉的适应症混合痔、环状痔、高位复杂性肛瘘、肛门狭窄、骶尾部肿瘤等肛门直肠手术。2腰俞麻醉的禁忌症（1）有严重心脑血管疾病者。（2）穿刺部位有感染者。（3）骶骨畸形者。 3常用的局麻药物主要应用2的普鲁卡因、12利多卡因，盐酸罗哌卡因。4麻醉方法(1)体位：患者所取体位无特殊选择，一般多用侧卧位或俯卧位。 (2)腰俞穴体表定位：腰俞穴即骶裂孔，位于第21椎下凹陷处。尾骨尖上5080mm是此穴。医者以右手中指端按至患者尾骨尖处，自此以拇指尖沿骶中线上移50一80mm，可触及凹陷。测量两髂后上棘连线中点(即骶2棘突中点)垂直向下约6080mm可触及凹陷。其骨性标志，三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处，三角形的两下角即左右骶角。三角形中央为标准骶管麻醉的穿刺点。（3）操作方法：有骶管穿刺平行进入法和垂直进针法，成功的穿刺标志有：用注射器回抽时无脑脊液。回抽时无血。注入空气时用左手掌面覆在骶尾部无皮下肿胀感，推注时注射器轻按即可下滑而无阻力。注药时十分通畅，无阻力。注药后无局部皮下肿胀。5注意事项骶裂沟在骶管下部，为硬脊膜外腔的一部分，故此麻醉亦属硬脊膜外麻醉。其与骶管相连，多量注药可进入骶管，因此麻醉注意事项与骶管麻醉相似。(1)注药前定要抽吸，无回血方可注药。如遇回血，立即拔出针头将含有血液的麻醉药排出后再重新穿刺，至无回血时为止。否则麻醉药进入血液后，可致中毒。(2)注药应缓慢。此可避免吸收过速和骶裂沟压力突然变化所招致的中毒样反应。(3)严格选择刺点，注意相应区体表痛觉消失的变化，可使麻醉成功率达到100，潜伏期全无或甚短。(4)刺针宜细短，进针宜浅不宜深。三、骶管阻滞麻醉骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注射局麻药于骶管腔内阻滞骶神经，是硬膜外阻滞的一种方法。约有20的人有骶管的解剖学异常，骶裂孔畸形或闭锁者占10，如发现异常或穿刺困难，可改其他麻醉方法。1适应证：肛门、直肠和会阴部手术。2禁忌证：穿刺点皮肤感染、凝血功能异常、骶裂孔畸形。3体位：俯卧位骨盆垫高，暴露骶部或侧卧位腰背尽量向后弯曲，双膝屈向腹部。4选择穿刺点：自尾骨尖沿中线向头方向约4cm可触及一有弹性的凹陷即为骶裂孔，在孔的两旁可触及豆大的骨质隆起为骶角。两骶角连线的中点或中点垂直向尾骨尖0.5cm1cm处即为穿刺点。两侧髂后上棘连线在第2骶椎平面，为硬脊膜囊的终止部位，骶管穿刺针若超过次部位即有误入蛛网膜下腔而发生全脊麻的危险。5操作方法：消毒铺巾后在穿刺点处做皮丘，将穿刺针垂直进针，当刺过骶尾韧带后或进针有骨质感时，将针向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30度左右角推进23cm，用注射器抽吸无脑脊液及血液，注射生理盐水或空气无阻力，无皮肤隆起，证实针尖确实在骶管腔内，即可注入试验剂量，观察无蛛网膜下腔阻滞后，分次注入药液。6用药方法：注入试验剂量局麻药35ml，观察有阻滞平面，无蛛网膜下腔阻滞现象后，再注入1525ml局麻药。1小时以内的手术可用1.5的利多卡因25ml，3小时以内的手术可用2的利多卡因15ml和1丁卡因5ml，3小时以上的手术可用连续骶管阻滞。四、鞍麻鞍麻是一种蛛网膜下腔阻滞，是将局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面产生不同程度的阻滞。1适应证：肛门直肠和会阴部手术。2禁忌证：高血压、低血容量、凝血功能异常、穿刺点皮肤感染。3病人体位：坐位，臀部与手术台边沿相齐，两足踏于凳上，双手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。4选择穿刺点：选择L34棘突间隙，此处蛛网膜下腔最宽，脊髓于此也已形成终丝，不易损伤脊髓。确定穿刺点的方法是：两侧髂嵴最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或L34棘突间隙。5操作方法：消毒铺巾后用局麻药在穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在棘突间隙中点进针，当针尖传过黄韧带时有一个落空感，继续进针有第二个落空感，提示已进入蛛网膜下腔，拔出针芯即有脑脊液流出，将针尖斜面向尾部注入已配好的局麻药。6用药方法：重比重液配方1丁卡因1ml、10葡萄糖1ml、3麻黄素1ml，配成3ml混合液。五、连续硬膜外麻醉将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外麻醉。1适应证：主要用于腹部以下的手术。2禁忌证：穿刺点皮肤感染、凝血功能异常、低血容量。3病人体位：侧卧位双手抱膝，大腿尽量贴近腹壁，头尽量向腹部屈曲，使腰bei5部后弓成弧形。4选择穿刺点：会阴部手术选择L45棘突间隙，下腹部手术选择T12L1棘突间隙。5操作方法：消毒铺巾，左手固定穿刺点皮肤，右手逐层作局部浸润麻醉，用15号针在皮肤上穿一小孔，再用硬膜外针逐层穿刺，感觉穿刺针固定后，取出针芯，接负压管，双手持穿刺针继续进针，当感觉有落空感，同时负压管出现负压时，停止进针，取下负压管，接5ml注射器回抽无脑脊液，再注入23ml空气无阻力，提示已进入硬膜外腔，置入硬膜外导管34cm，退出硬膜外穿刺针，固定导管。6用药方法 （1）2%利多卡因，试验量5ml，510分钟后，检查无腰麻现象，再给710ml，以后每隔40分钟给68ml。 （2）2%利多卡因10ml、1%丁卡因5ml混合液，试验量4ml，510分钟后检查无腰麻现象，再给68ml，以后每隔1小时给68ml。六、腰硬联合麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞同时进行麻醉，根据手术部位、范围和时间，可选择单点穿刺法或双点穿刺法。1适应证：下腹部、下肢及会阴部手术。2禁忌证：同蛛网膜下腔和硬膜外阻滞。3体位：侧卧位，同硬膜外阻滞。4选择穿刺点：单点穿刺选择L34棘突间隙，双点穿刺选择T12L1棘突间隙和L34棘突间隙。5操作方法（1）单点穿刺法：先用17G硬膜外穿刺针，进行硬膜外穿刺，进入硬膜外腔后，再用25G腰麻穿刺针通过硬膜外穿刺针，刺破蛛网膜进入蛛网膜下腔，注入局麻药液，然后退出腰麻穿刺针，迅速向头侧置入硬膜外导管，翻身平卧通过改变体位调节阻滞平面。腰麻阻滞作用开始减退时，经硬膜外导管注入局麻药维持麻醉，注意先用试验剂量，防止发生全脊髓麻醉。（2）双点穿刺法：先根据手术需要选择椎间隙施行硬膜外穿刺置管，再选择L34棘突间隙施行单点穿刺法，做蛛网膜下腔阻滞。6用药方法：蛛网膜下腔阻滞同鞍麻，硬膜外阻滞同连续