人工全髋关节置换术后上门访视存在问题分析及对策.doc

人工全髋关节置换术后上门访视存在问题分析及对策国唾疆强同2011年7月第9卷第21期?管理?教育?教学?175人工全髋关节置换术后上门访视存在问题分析及对策张小梅李飘环吴金洪(广东省云浮市人民医院外二区,广东云浮527300)【关键词】人工髋关节置换术;问题;对策中图分类号:R684文献标识码:A文章编号:16718194(2011)210175一O2髋关节置换术目前已广泛应用于临床,作为髋关节疾患终末治疗的有效方法,它能有效解除关节疼痛,改善关节功能.髋关节置换术后生活质量常常与术后持续功能指导有明显相关性1_,李东文等研究人工全髋关节置换术后患者出院后,独自在家中锻炼,他们最希望能得到来自医务人员的指导.我科自2009年开展了人工全髋关节置换术后上门访视服务,收到一定效果,但亦存在很多困难及问题,现将两年内我科开展术后访视工作存在的问题原因分析及对策总结如下.1存在问题1.1访视缺乏质量控制:目前护理质量监控未将术后访视纳入质量控制中,尚未制定统一的标准和切实可行的,规范的操作流程,致使一些护理人员形成为了访视而访视的思想,使访视流于形式,达不到应有的效果.1.2回访人员资历参差不齐,缺乏访视的相关专业知识和能力:上门访视人员未受过相关培训,只是凭经验,往往缺乏系统评估,导致访视有内容单一,方法呆板,只停留在一般性的询问情况上,总体效果欠佳.1_3缺乏良好的语言表达能力,沟通技巧:缺乏与不同类型患者交流的经验和技巧,与患者沟通不足,缺乏人文精神理念.1.4护士人力不足,术后访视工作有困难,不定时访视,达不应有效果.2对策2.1科内成立上门访视小组,由骨科专科护士总负责,主要负责回访人员培训,建立患者健康档案(内容包括患者的姓名,性别,年龄,职业,文化程度,体重,精神状态,家庭住址,电话号码,手术方式,出院当日Harris髋关节功能评分,相关问题及针对性指导措施),按排每次上门访视人员(2名:骨科专科护士及受训人员1名),对人工全髋关节置换术患者出院后按时访视:出院1个月,3个月.2.3访视人员入选标准:有医德医风良高尚;具有良好语言表达能力,具有良好沟通技;5年以上骨科工作经验;自愿参与;参与培训,考核合格才人选.2.4患者入选标准:首次接受髋关节置换术;家住市区或城郊;自愿参与,填写联系卡:患者一般资料包括姓名,性别,年龄,诊断,手术情况;联系电话,住址.2.3制定上门访视的流程,总时间控制在l1.5h,上门访视前提前一天电话预约,使病者有思想准备.也使上门访视人员有复阅患者健康档案时间,更好为患者提供个体化指导.2.5制定访视内容患者一般情况:精神状态,生命体征,了解和听取患者的康复情况,详细询问患者的生活习惯,家庭情况,心理反应,对康复知识掌握的程度,术后髋关节功能锻练情况及遇到的困难,初步评估与制定针对性教育计划.病者的心理状态及家人的支持状况评估:因为心理康复决定肢体功能的康复1,尽可能帮助其解决困难,消除疑虑,提高依从性.鼓励家属支持并参与,满足患者的情感需要,并起到督促与指导作用.手术切口评估:是否红肿热痛,是否压痛.若上下述症状,建议立即回院复诊.疼痛评估:无痛/不明显;轻度疼痛,偶然疼痛,活动中出现;中度疼痛,一般活动时疼痛不明显,活动过度后出现,需服一般的镇痛药;明显疼痛,能忍受,影响活动,有时需服可待因镇痛;十分明显疼痛,并限制活动;完全不能活动.对于明显以上疼痛,要结合患者病前状态,再予适当指导.跟进功能锻炼的进展:根据患者ADL日常生活能力评分(activitiesofdailyliving),结合Harris髋关节评分(Harrishipscore),评估康复进程是否适合患者,及时予纠正及调整.因此,每次访视,让患者演示每项功能锻炼的方法,动作,姿势,并鼓励其大胆说出自己的想法.根据患者实际情况,明确指出不正确的做法,并予以纠正.训练时采取认真讲解,现场示范相结合,使患者能熟记动作要领并掌握,要求家属参与.家居及环境评估:在家庭访视中,亲自了解患者的饮食起居,指出潜在危险因素,有条件者可对起居设施进行改造,以利于功能锻炼,保证安全.居室安排上要注意方便,安全,舒适,室内留有空地,以方便在室内行走和活动,防意外跌倒.起居用品如床,椅,厕可加至适宜高度,没坐厕,可购买坐便椅.浴室安装扶手,使用防滑脚垫,采用淋浴或坐高椅子沐浴防止假体脱位.并发症的评估:a.假体脱位:人工全髋关节置换术后髋关节脱位是一种严重术后并发症,因此,应指出潜在危险因素,如不当的训练方法,动作,姿势,防止假体脱位.b.感染:切口感染率为8%4,其他部位的感染亦可增加人工假体感染的机会,如肺部感染,泌尿系感染,足病等,都应积极预防和处理.c.下肢深静脉血栓(DVT)形成:全髋关节置换术DVT发生率为40.0%】,DVT的病因为静脉血流缓慢,血液处于高凝状态及静脉内膜的损伤.最好的预防措施是早期下床活动和肢体功能锻炼.向患者及家属讲解早期康复训练的目的,重要性,使其积极配合.注意观察肢端运动,感觉情况,测量小腿周径并与健侧相比,记录测量结果,如出现肿胀疼痛(特别是小腿在足部背伸位时疼痛加重),活动受限,增粗,皮肤呈青紫,皮温低,足背,胫后动脉搏动减弱或消失等症状应考虑是否有下肢静脉血栓形成,应立即回院复诊.3小结李东文等研究结果显示患者的康复需求主要为术前自身准备住院期间的康复,出院后家庭康复三方面.研究结果还表明,应落实术后康复的责任口.将康复纳入医院护理常规,责任明确到人,从患者入院开始康复健康教育及康复评估到出院康复计划的制订,最好由专人负责,规范术后康复的内容及程序,并引入相应的评估监督体系月.患者整个康复过程所需要的时间为一般3-6个月,这就要求护理人员在患者出院的过程中,为其制订并实施出院计划,并定期随访,逐步完善落实我们的出院后上门访视视制度,以保证患者能够得到必要的连续护理.176?管理?教育?教学?参考文献11McMurmyA,TheobaldK,ChabeyerW.Researehingcontinuityofcare:canqualityoflifeout-comesbelinkedtonursingcareJ.ContempNurse,2003,16(1/2):51-61.2李东文,杨晓媛瑛,等.髋关节置换术后患者康复需求的质性研究J.护理学杂志,2009,4(24):2830.3】戴燕,裴福兴,沈彬.人工全髋关节置换病人的门诊康复指导J.中国实用护理杂志,2004,20(2):31-32.July2011,Vo1.9,No.214张娟.髋关节置换术后护理实践中的应用J_实用护理杂志,2001,7(5):18.55欧阳梅莉,刘晓燕.运用循证护理预防人工全髋置换术后并发下肢静脉血栓的护理J.中华现代临床护理学杂志,2006,6(14):9.6】何会文.全髋关节置换术患者的早期康复干预J.中国康复,2006,21(6):398.7方汉萍,杜杏利.全髋关节置换术后康复训练新进展J.中国康复,2008,23(2):126128.以高素质教育为己任培养创新型医学人才张玉峰叶坤英(河南医学院,河南郑州450008)【关键词】创新人才;医学;培养中图分类号:R-03文献标识码:A文章编号:16718194(2011)21-0176-02中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定中明确指出:高等教育要重视培养大学生的创新能力,实践能力和创业精神,培养创新意识与能力的医学人才已势在必行,这也是与世界教育接轨的必然要求】.】.1创新意识与能力的内涵所谓医学创新人才,是指具有宽厚的医学基础知识,丰厚的文化底蕴,对医学有极强好奇心和创新意识,百折不挠的创新精神和善于捕捉新信息能力的人才.这种人才能灵活运用已掌握的医学知识,通过对临床表面现象的观察和分析,积极思考,大胆探索,最终找到解决问题的方法.随着医学模式的改变,培养医学生创新能力,造就医学实用人才已成为2l世纪医学院领域的战略目标和重点.2医学教育存在的问题长期以来,我国医学教育对医学生创新精神和创造能力培养一直是一个薄弱环节.主要表现在本科和研究生教学模式仍以应试教育模式为主,学生学习缺乏主动性,对学生要求以死记硬背为主,对学生的评价主要以考试成绩为主要参考,哪个学生记忆力好,背得多,熟,考试成绩高,哪个学生就是优秀学生,这样就严重束缚了学生的创新意识和创造能力,与世界生命科学领域一I;t千里发展形势形成明显对照.3提高医学生创新思维能力的途径3.1开展案例式教学我们在教学中发现,如果教师照本宣科的讲课,教学和课本内容一样,即使教师讲课很投入,学生仍三心二意,缺乏兴趣与热情,相反如果教师能够结合临床案例,介绍一些临床疑难问题或误诊案例,学生很快注意力集中,提高了课堂效果.如在讲授胸痹时介绍很多时候症状不典型,往往表现出消化道症状和其它部位症状,患者诉暖气,泛酸,剑突下疼痛,符合胃痛表现,给予理气止痛方剂应用,患者症状没有明显缓解,上级医师诊治发现患者虽然具有上述症状,但同时伴有心慌,胸闷,舌质淡边有瘀斑瘀点,舌下静脉迂瞌,脉象细涩,心电图心肌缺血,建议进一步检查证实胸痹,给予血府逐瘀汤治疗一周后症状明显缓解.3.2提倡开设开放性授课方式鼓励学生自己动手,动脑,从不同角度和层面进行观察思考.教师进行思维方式的引导,强调科学性和可能性,不将思维框定在一定的定势空间,去寻求解决问题的可能和最佳的方法.如在创新性学习活动中学生提出音乐对人的生理影响,他们提出将音乐的音频转化为电子频率导人人体不同腧穴,观察人体的生理反应,并与听音乐相比较,观察有无显着差异,同时观察不同的穴位对不同类型的音乐电子频率的反应.指导教师没有简单地给予否定,相反鼓励学生进行深入研究,结果研究初步证实音乐的频率谐振可以起到平衡阴阳的作用,与音频相比较具有显着的差异,该研究小组正在研究进一步研究,并推出相关的治疗设备.3.3培养发散思维与集中思维创新思维是发散思维与集中思维的有机结合.在医学教学过程中教师可不断提出带有启发性和富有思考价值的问题,引导学生广开思路尽可能多地提出解决问题的途径和方法.如一个中年女性患者,以贫血,水肿3个月为主诉入院,10年前因胰头占位行胃大部分,部分十二指肠,空肠,胆囊以及部分肝脏切除术,患者入院时双下肢,腰骶部水肿明显,怕冷,精神状态极差,血细胞三系明显低下,白蛋白降低明显,甲状腺功能低下,甲状腺萎缩,肝脏弥漫性回声改变,门静脉,脾静脉正常高值,食管静脉轻度曲张,面对这样一个病人,诊断是什么?有些学生考虑肝硬化,有考虑甲状腺功能低下,有考虑血液病,并分别指出支持依据,最后指导教师进行总结,在诊断方面应遵循一元论的方法,该患者既往有胃大部分,部分十二指肠,空肠,胆囊以及部分肝脏切除术史,结合症状,体征及实验室检查首先考虑吸收不良综合症,周围血三系低下,低蛋白,甲状腺功能