精神药品和麻醉药品临床应用指导原则.doc

精神药品和麻醉药品临床应用指导原则一、精神药品和麻醉药品临床应用规定 （一）对精神药品的规定 1 每张处方最大量 （ 1 ）第一类精神药品每张处方最大量：不得超过 3d 常用量。 （ 2 ）第二类精神药品每张处方最大量：不得超过 7d 常用量。 （ 3 ）精神病患者及特殊疾病患者每张处方最大量：可以超过规定的常用量。 2 应用医师 （ 1 ）执业医师开具精神药品处方，必须载明患者的姓名、年龄、药品名称、剂量、用法等。 （ 2 ）执业医师应遵循癌症三阶梯止痛指导原则，充分满足患者镇痛需求，同时要严格掌握第一类精神药品适应证，遵守“专用卡”管理的有关规定。 住院患者使用精神药品，可由医师开具处方护士取药。 发药部门对领有麻醉药品专用卡的患者，在发出第一类精神药品前，应在专用卡中详细记录发药时间及数量。 （二）对麻醉药品的规定 1 每张处方最大量 （ 1 ）对普通患者：每张处方最大量注射剂不得超过 2d 常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过 3d 常用量。 （ 2 ）对领有麻醉药品专用卡患者：每张处方最大量注射剂不得超过 3d 用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过 7d 用量，控释缓释剂不得超过 15d 用量。 2 应用医师 （ 1 ）执业医师开麻醉药品处方时，应书写完整，字迹清晰，签全名。 （ 2 ）执业医师不得为自己开麻醉药品处方使用麻醉药品。 （ 3 ）执业医师在为领有麻醉药品专用卡患者应用麻醉药品时，应遵循癌症三阶梯止痛指导原则，充分满足患者镇痛需求。同时，要严格掌握麻醉药品适应证，遵守“专用卡”管理的有关规定。 （ 4 ）执业医师在为领有麻醉药品专用卡患者开具麻醉药品处方时，应建立完整的存档病历，详细记录患者病情、疼痛控制情况、药品的名称及数量。 3 应用医疗机构 （ 1 ）医疗机构不得违反癌症患者中办麻醉药品专用卡的规定，另行制定限制患者正常使用麻醉药品的管理措施。 （ 2 ）医疗机构应对应用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。 4 应用时间 （ 1 ）对普通患者：连续使用不得超过 7d 。 （ 2 ）对领有麻醉药品专用卡患者：可以连续应用。 5 应用品（即用过品） （ 1 ）对空安瓿：使用麻醉药品注射剂的患者，再次领药时须将空安瓿交给医疗机构。 （ 2 ）对用过的贴剂：使用麻醉药品贴剂的患者，再次领药时须将用过的贴剂交给医疗机构。 6 执行癌症患者使用麻醉药品专用卡的规定应用医疗机构主管部门及药品监督管理部门不得违反癌症患者中办麻醉药品专用卡的规定，另行制定限制患者止常使用麻醉药品的管理措施。 7 发药部门 （ 1 ）对所有患者在发出麻醉药品前，均应详细记录麻醉药品处方情况（即进行麻醉药品处方专册登记）。 （ 2 ）对领有麻醉药品专用卡患者，在发出麻醉药品前，应在专用卡中详细记录发药时间及数量。 8 应用余品 当患者不再使用麻醉药品并有剩余的麻醉药品时患者亲属或监护人应将剩余的麻醉药品交给核发麻醉药品专用卡的单位。 （三）对个别品种的规定 1 吗啡对领有麻醉药品专用卡的癌症患者使用吗啡（含盐酸吗啡、硫酸吗啡的各种制剂），应由医师根据患者病情需要及身体耐受情况决定剂量。 2 盐酸二氢埃托啡 （ 1 ）医疗机构：限二级（县级）以上医疗机构应用。 （ 2 ）应用诊疗范围：只能应用于住院患者，门诊患者暂不应用。 （ 3 ）适应证：应用于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛，包括以应用吗啡或哌替啶无效者。不得用于戒毒治疗。 （ 4 ）应用时间：连续应用不得超过 3d 。 （ 5 ）其他：禁止凭麻醉药品专用卡应用。 3 美沙酮 不得将盐酸美沙酮片及注射液用于戒毒治疗。 4 麻黄碱 （ 1 ）个体诊所：不得应用麻黄碱制剂。 （ 2 ）每张处方最大量：不得超过 7d 常用量。 二、精神药品和麻醉药品的临床使用误区 绝大多数麻醉药品具有镇痛作用。目前，将麻醉药品尤其是阿片类药用于癌症患者镇痛是麻醉药品的主要用途之一。但是，某些地区、单位在使用麻醉药品的过程中存在一些误区。 1 镇痛药宜在疼痛剧烈时使用临床实践证明，及时、按时使用镇痛药，不仅可以收到良好的镇痛效果，而且可选择镇痛强度低的镇痛药，使用最小剂量。如果等到疼痛剧烈时使用镇痛药，患者就要遭受疼痛的折磨。如果长期得不到镇痛治疗，癌症患者容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此，不宜等到疼痛剧烈时使用镇痛药。 2 镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可临床上，对癌症患者疼痛进行镇痛治疗的目的是消除疼痛，提高癌症患者的生活质量。让癌症患者在不痛的状况下睡眠，是对癌症患者镇痛治疗的最底标准。理想的镇痛治疗目的是让癌症患者在不痛的状况下休息、活动、工作。绝不能满足于癌症患者疼痛部分缓解，必须追求疼痛完全消除。 3. 用哌替啶镇痛最有效最安全现在不提倡将哌替啶用于癌症镇痛治疗， WHO 也未将哌替啶列为对癌症疼痛镇痛治疗的药物。理由是： 哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的 1/10 1/8 。 哌替啶镇痛持续时间仅为吗啡的 1/2 2/3 。 哌替啶的代谢物为去甲哌替啶，对中枢神经系统及肾脏有毒性作用，其半衰期长达 3 18h 。 哌替啶口服生物利用度差，要达到镇痛效果口服必须增加剂量，此时，去甲哌替啶的量成倍上升。 由于哌替啶口服生物利用度差，多采用肌内注射给药，而肌内注射本身会导致疼痛。总之，哌替啶不宜用于长期疼痛的患者。临床医药人员必须改变将哌替啶用于癌症疼痛治疗的局面。 4 阿片类药只宜对晚期癌症患者使用最大耐受量临床实践证明，阿片类镇痛药的用量有较大的个 体差异，少数癌症患者镇痛治疗需要高剂量。药理实验提示：阿片类镇痛药无封顶效应。只要疼痛加剧，就可增加阿片类的用量提高镇痛治疗的效果。对于任何重度疼痛的患者，无论癌症临床分期早晚、预计生存时间长短，只要镇痛治疗需要，都应及时使用最大耐受量阿片类镇痛药，而不能仅对即将死亡的晚期癌症患者使用最大耐受量。 5 阿片类药出现不良反应就应及时停用临床实践证明，阿片类药的不良反应除便秘外，大多数是暂时性的，也是可以耐受的。例如，阿片类药导致呕吐、镇静等不良反应，一般仅出现在用药的最初几日，数日后症状多自行消失。因此，一见不良反应出现就立即停止使用阿片类药的做法不可取。临床医务人员必须对阿片类药导致的不良反应进行积极预防性的治疗，以避免不良反应的出现或减轻不良反应的程度。 6 阿片类药一旦使用就无法停用在医疗实践中，只要癌症患者疼痛病因得到控制、疼痛消除、随时可停用阿片类镇痛药。当吗啡日用量为 30 60mg 时，突然停药一般不会发生意外。对长期大量用药的患者逐渐减量停药也不会发生意外。逐渐减量停药的具体做法为：在最初的 2d 内减量 25% 50% ，继后每 2d 减量 25% ，直至日用量为 30 60mg 时停药。在逐渐减量过程中，应观察癌症患者有无疼痛症状出现。若出现疼痛症状且评分大于 4 ，应进一步缓慢减量，避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。 7 阿片类药不能用于肺癌患者临床实践证明，阿片类药能安全有效地用于肺癌患者疼痛的治疗。认为阿片类药不能用于肺癌患者疼痛治疗的根源在于阿片类药具有呼吸抑制的副作用。实际上，肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致，而阿片类药引起的呼吸抑制是对呼吸中枢抑制的副作用。阿片类药本身不加重肺部病变。同时，阿片类药对中枢抑制的副作用，一般仅发生在用药过量时或肾功能不全导致药物蓄积时。 肺癌患者疼痛使用阿片类药镇痛，出现呼吸抑制的副作用极少。其原因有二：一是疼痛症状可天然拮抗阿片类药导致的呼吸抑制副作用；二是肺癌患者长期使用阿片类药能很快对阿片类药导致的呼吸抑制副作用产生耐受。 8 阿片类药长期使用会产生精神依赖性临床实践中，长期使用阿片类药为癌症患者进行镇痛治疗，尤其是采取口服或透皮方式给药，癌症患者出现精神依赖性（以往称成瘾）的危险性极微。中国医学科学院和医科大学肿瘤医院孙燕院士在长达 40 多年癌症诊治过程中，只见到 4 例患者出现精神依赖性。平均 10 年才见 1 次。并且，从 1990 年开展三阶梯止痛疗法以来， 1 例也未见到。国外 Porter 报道，使用阿片类药出现精神依赖性的危险低于万分之四。这足已说明癌症患者使用阿片类药导致精神依赖性罕见。由阿片类药导致的耐受性或躯体依赖性，并不意味已产生精神依赖性。 应将由阿片类药导致的耐受性、躯体依赖性及阿片类药物滥用导致的精神依赖性严格区分，不能等同。 由阿片类药导致的耐受性，临床表现为随着阿片类药使用时间的延长，需要逐渐增加阿片类药的用量。阿片类药耐受性在癌症患者镇痛治疗中普遍存在，不影响对癌症疼痛患者继续使用阿片类镇痛药。 由阿片类药导致的躯体依赖性，临床表现为突然中断用药则会发生戒断症状。因此对癌症患者疼痛使用阿片类药镇痛时，不能突然停药。 阿片类药滥用是指阿片类药使用于非医疗目的所需。与阿片类药用于癌症患者镇痛治疗毫无联系。 阿片类药使用后是否导致精神依赖性与剂型、给药途径及时间有关。注射剂静脉注射使血药浓度突然升高，容易出现欣快感，易于导致精神依赖性。控、缓释制剂口服或透皮、按时给药，可避免过高的血药浓度出现，并使血液中的活性药物含量在一定程度上保持恒定。这样，可在保证取得对癌症患者镇痛理想效果的同时显著降低出现精神依赖性的危险，直至避免精神依赖性的发生。 9 阿片类药的广泛使用会导致滥用阿片类药对癌症疼痛患者广泛使用与阿片类药滥用是 两码 事。前者是依据癌症患者的病情需要、身体耐受程度及国家对阿片类药的管理规定使用阿片类药，其目的是为了消除癌症患者的疼痛；后者是指阿片类药的非医疗目的所需的使用 吸毒，其目的是为了追求欣快感。临床上，医务人员严格依据癌症三阶梯止痛原则对癌症疼痛患者广泛使用阿片类药，不可能导致阿片类药的滥用。不能把医疗上阿片类药的广泛使用与阿片类药的滥用混为一谈。否则，阿片类药的作用就难以发挥，癌症疼痛患者的生活质量也难以提高。 10 将阿片类药用于癌症患者就是让癌症患者安乐死对癌症疼痛患者使用阿片类药进行镇痛治疗，不是让癌症患者安乐死。可以说，根据癌症患者的疼痛程度、癌症患者身体对阿片类药的耐受情况及国家对阿片类药的管理规定使用阿片类药进行镇痛治疗，不仅能消除疼痛，而且能降低因剧烈疼痛导致死亡的危险，延长癌症患者的生命。据调查，身体的疼痛与癌症患者的死亡有关。 Macfartane 报道，对英国西北地区 6569 例癌症患者进行长达 8 年随访的前瞻性疼痛调查发现，患有局部疼痛及广泛疼痛症状的患者与癌症患者死亡有关。局部疼痛患者与非疼痛患者的病死率比为 1 55 ： 1 ，全身广泛性疼痛患者与非疼痛患者的病死率比为 2.07:1 。对癌症患者的疼痛，积极地使用阿片类药进行镇痛治疗，可降低因疼痛导致的病死率，延长患者的生命。把对癌症患者使用阿片类药进行镇痛治疗是让癌症患者安乐死的说法，是没有依据的，也是不科学的。 三、精神药品和麻醉药品在癌症中的特殊应用 现阶段执行癌症患者使用吗啡制剂的文件有三：一是关于癌症患者使用吗啡极量问题的通知；二是关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题的通知（国家药品监督管理局分别于 1998 年 11 月 17 日 、 1999 年 6 月 25 日 发布）；三是印发癌症患者中办麻醉药品专川卡的规定（国家药品监督管理局、卫生部于 2002 年 5 月 28 日 发布）。其规定有二：一是由医师根据癌症患者病情需要及耐受情况决定用量；二是麻醉药品各种制剂每张处方最大量受日数的控制，即麻醉药品注射剂处方一次不超过 3d 用量，控 ( 缓 ) 释制剂处方一次不超过 15d 用量，其他制剂处方一次不超过 7d 用量。 对上述规定应如何理解利掌握呢 ? 笔者认为：对所有吗啡制剂的每日用量，均 应由 医师根据癌症患者的病情需要及身体耐受情况决定。在此基础上，对吗啡注射剂的处方一次不超过 3d 用量，对吗啡控 ( 缓 ) 释制剂的处方一次不超过 15d 用量，对吗啡其他制剂的处方一次不超过 7d 用量。 如此理解的理由是：一方面，吗啡制剂的每日用量由医师决定；另一方面，吗啡各种制剂的每次处方量与其他麻醉药品制剂一样，同样应受日数的控制。不能因为由医师决定吗啡制剂的每日用量而导致吗啡各种制剂的每次处方量不受日数的控制。既要充分保证医师行使癌症患者吗啡各种制剂每日用量的决定权，又要严格执行麻醉药品注射剂处方一次不超过 3d 用量、控 ( 缓 ) 释制剂处方一次不超过 15 用量，其他制剂处方一次不超过 7d 用量的规定。 为了提高癌症病人的生活质量，对癌症病人疼痛实施“按时”、“按阶梯”治疗。为充分满足癌症病人镇痛对使用麻醉药品的要求，卫生部在 1994 年 2 月 19 日 重新拟定了癌症病人中领麻醉药品专用卡的规定，要求各麻醉药品使用单位贯彻执行。国家药品监督管理局、卫生部在 2002 年 5 月 28 日 印发修订后的癌症患者中办麻醉品专用卡的规定时强调：各级药品监督管理部门、卫生行政部门和医疗机构不得违反癌症患者中办麻醉药品专用卡的规定，另行制定限制患者正常使用麻醉药品的管理措施。但是，癌症病人及其家属仍普遍反映：麻醉药品未能充分满足癌症病人镇痛的要求。究其原因，主要有以下几种： 1 恐惧病人成瘾 鉴于我国人民有吸食鸦片的漫长历史，我国政府在解放初期颁布了一系列管理麻醉药品的法规，如中央人民政府政务院周恩来总理 1950 年 2 月 24 日 公布的关于严禁烟毒的通令、中央人民政府卫生部李德全部长 1950 年 11 月 1 日 公布的管理麻醉药品暂行条例和管理麻醉药品暂行条例施行细则等。这些法规的出台，一方面为戒除烟毒起到了巨大的作用，另一方面也使人们特别是医药人员形成了一种“成瘾恐惧症”，即担心为患者使用麻醉药品会导致患者成瘾，继而形成怕用、慎用、少用、不用的局面。 2 误认限量供应 我国对麻醉药品在相当长的一段时间内，一直是依据医疗机构病床数的多少及门诊量的大小，采用限量供应的制度。如卫生部 1979 年 2 月 10 日 印发的麻醉药品管理条例细则，对医疗单位麻醉药品实行按季度分五级限量供应制度。从 1994 年 7 月 1 日 开始，改对医疗单位麻醉药品的限量供应制度为按计划供应制度 ( 1994 年 2 月 19 日 卫生部文件卫药发 1994 第 9 号，关于发布医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法的通知 ) ，即由医疗单位根据用药量的大小编制购买麻醉药品计划，报药品监督管理部门批准后执行。从 2000 年 2 月 22 日 开始 ( 国家药品监督管理局、卫生部 2000 年 2 月 22 目以国药管安 200060 号文件发布 ) ，改对医疗单位麻醉药品计划供应为对麻醉药品注射剂计划供应、对麻醉药品的其他剂型施行按需供应制度。不仅如此，倘若医疗单位按计划购买的麻醉药品注射剂不能满足临床需要，还可追加麻醉药品注射剂计划，经药品监督管理部门批准后供应。但是，许多医药人员还是以为对麻醉药品施行限量供应制度，对现在施行的按需要按计划供应、按计划供应不能满足临床需要还可追加计划供应的制度全然不知。继而形成怕用、慎用、少用、不用的局面。 3 曲解管理原则 长期以来，麻醉药品一直由国务院主管部门管理。许多医药人员将国家对麻醉药品的管理原则曲解为以不用、少用为好，继而形成怕用、慎用、少用、不用的局面。 要充分满足癌症病人镇痛对麻醉药品的要求，应采取以下对策： 1 组织培训 鉴于许多医药人员恐惧为病人使用麻醉药品会导致病人成瘾，误认为对麻醉药品施行限量供应、曲解国家对麻醉药品的管理原则等一系列问题，应积极组织、大力开展培训工作。要通过培训，使广大医药人员统一以下几个方面的认识。 (1) 为癌症病人使用麻醉药品不会导致癌症病人成瘾。具有麻醉药品处方权的人员应充分认识到：癌症病人对麻醉药品的需求，完全是为了预防、消除或减轻癌症导致的疼痛，而不是为了消遣 ( 追求欣快感 ) 。卫生部早在 1993 年 5 月 14 日 下达的癌症三级止痛阶梯疗法指导原则中明确批出：“只要适当地掌握，麻醉药品的精神依赖即成瘾十分罕见。所以，医护人员及家属甚至病人都不必顾虑。” (2) 国家对医疗单位麻醉药品的供应量不会不足。目前，国家对医疗单位的麻醉药品注射剂供应不受量的限制，而是根据医疗单位的计划满足供应 ( 计划不足时还可追加计划 ) ，对麻醉药品的其他剂型能根据医疗单位的临床需要满足供应。 (3) 国家管理麻醉药品的原则是在充分保证病人镇痛使用的基础上，确保麻醉药品的安全，不流入非法渠道。具体言之，对麻醉药品的管理应掌握两个基本原则：一是保证病