72、瑞芬太尼用于四肢手术麻醉下止血带疼痛的效果观察(.doc

瑞芬太尼用于四肢手术麻醉下止血带疼痛的效果观察苏州大学附属瑞华医院麻醉科 徐长贵 刘勇 关大鹏 石卫军摘要 目的：观察瑞芬太尼治疗四肢手术麻醉下止血带疼痛的效果如何。方法：微量泵静脉输注瑞芬太尼，速度0.05-0.15mg/(kgmin)为。结果：所有止血带疼痛病例均得到有效缓解，且不良反应少。结论：静脉微量泵输注瑞芬太尼用于四肢手术麻醉下止血带疼痛效果明显，操作简单，值得应用。关键词 瑞芬太尼；微量泵；四肢手术；止血带疼痛止血带用于上下肢手术可以最大限度地减少出血，提供良好的手术条件，并防止恶性细胞，脂肪栓子和骨水泥扩散等。但止血带系非生理过程，有许多不利因素，其中止血带疼痛在临床麻醉中较常见，处理亦较棘手，一般治疗以减少止血带使用时间和追加神经阻滞为主。我院於2009年 10月2011年07月采用微量泵静脉泵注瑞芬太尼治疗四肢手术麻醉下止血带疼痛，效果明显，现报道如下：资料与方法一般资料：患者100例，男58例，女42例。年龄19-45岁，上、下肢手术各50例。所有病例均无合并呼吸、循环等重要系统相关疾病。在常规使用局麻药后，所观察病例均有不同程度的止血带疼痛，而手术区域无痛。方法：患者术前30分钟肌注鲁米那0.1g+阿托品0.5mg。入手术室后开放静脉，接心电监护。上肢手术采用肌间沟复合腋路各注入0.25%耐乐品20ml作臂丛神经阻滞，下肢手术于L3-4间隙作腰硬联合麻醉，术中硬膜外间断推注0.5%耐乐品。使用杭州正大医疗器械有限公司产YTQ-E型电动气压止血带，上肢充气持续时间为60分钟，压力40kpa。下肢充气持续时间为90分钟，压力60kpa。两次充气间隔时间10-15分钟。术中当患者自诉有止血带疼痛且视觉模拟评分（VAS）4分时开始静脉微量泵输注瑞芬太尼，泵速为0.05-0.15mg/(kgmin)，根据手术刺激强度和患者情况调节。上肢手术患者诉有手术创面疼痛时追加臂丛神经阻滞一次，下肢手术患者也应定时追加硬膜外给药量，松止血带时暂停输注瑞芬太尼，如此循环，直至手术结束。记录患者输注瑞芬太尼后2min、5min、10min、30min的心率、血压、呼吸等重要生命体征及VAS评分。结果所有的止血带疼痛均得到有效缓解。89例患者2min后VAS评分为“0”，11例患者5min后VAS评分为“0”。3例患者有血氧饱和度下降到95%以下，经言语刺激及减少瑞芬太尼用量后恢复至100%。5例患者心率下降至55次/分以下，给予阿托品0.5mg静脉推注后恢复正常，所有病例均无明显血压下降，头晕，瘙痒，肌肉强直等不良反应发生。讨论四肢手术使用止血带充气后，8分钟线粒体氧分压降至0，继而开始无氧代谢，30-60分钟后肌肉内磷酸肌酸和烟酰胺腺嘌呤-核苷酸的储存量下降，细胞内迅速发生酸中毒（PH6.5），低氧和酸中毒可导致肌红蛋白，细胞内酶和钾离子释放，这可能是引起止血带疼痛的主要原因，另外，止血带疼痛程度可能与躯体神经阻滞的质量和强度有关，国内有报道将瑞芬太尼TCI联合用于区域阻滞手术，也有关于瑞芬太尼的外周麻醉镇痛效应、延长止血带疼痛出现时间的报道。微量泵静脉输注瑞芬太尼用于止血带疼痛取得良好效果，首先必须保证在区域神经阻滞完善的基础上使用，其次则可能与瑞芬太尼独特的化学结构和药理作用相关。瑞芬太尼是一种新型超短效的型阿片受体激动剂，其化学结构中含有独特的酯键，容易被血和组织中非特异性酯酶代谢，因而清除迅速，体内代谢产物无生物活性，长时间输注无蓄结。静脉给药后，一分钟可达有效浓度，作用时间仅5-10分钟。其消除切皮反应的ED50为0.03ug/(kgmin)消除各种反应的ED50为0.52ug/(kgmin)。瑞芬太尼对呼吸的抑制效应与对血流动力学的影响均呈剂量依赖型，在无外界刺激下以0.05-0.1ug/(kgmin)输注，每分钟通气量下降50%，其对呼吸的抑制作用是阿芬太尼的10-20倍，但停药后恢复更快，轻度呼吸抑制在减少用量或停药后3min内完全恢复，深度呼吸抑制停药后10min内自主呼吸即有恢复，必要时可用纳洛酮拮抗，其用量为2ug/kg时，对收缩压和心率影响很少。瑞芬太尼的呼吸抑制作用以减少呼吸频率为主，如果患者在发生呼吸抑制时意识并未消失，可通过言语指令刺激（使其增加呼吸频率和幅度）的方法来对抗这种抑制作用。使用0.05-0.15ug/(kgmin)剂量的瑞芬太尼微量泵静脉输注用于治疗四肢手术麻醉下止血带疼痛效果确切，副作用少，操作简单，值得临床推广，特别适用于断指（肢）再植等需长时间使用止血带且发生处理较困难的止血带疼痛的手术。但在使用瑞芬太尼时，即使使用量很小，还应注意其可诱发严重的肌肉僵直并导致通气障碍的并发症的发生。故瑞芬太尼用于四肢手术麻醉下止血带疼痛时，必须密切观察患者的呼吸，备好全麻插管的相关药品及器械，在监测设备完善的条件下方使用。参考资料：1 曾因明，邓小明.主译，米勒麻醉学，第6版，北京大学医学出版社，2006：2428-2430.2 利彪，刘良田，陈冬梅，等.靶控输注瑞芬太尼联合颈丛阻滞在甲状腺手术的效果观察.内蒙古医学院学报，2009：31（5）：441-444.3 姚家祥，付惠群，刘进.雷米芬太尼在压脉带法静脉内局部麻醉中的效应观察.临床麻醉学杂志，2008，24：69-70.4 伊晓倩，张文胜.瑞芬太尼靶控输注的优越性及临床应用.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（4）：467-469.5 庄心良，曾因明，陈伯銮.主编，现代麻醉学，第3版，北京，人民卫生出版社，2004：525.6 张冶.雷米芬太尼的临床药理学和临床应用.临床麻醉学杂志，2007，23：173-175.7 张熙哲，吴新民.雷米芬太尼呼吸