低分子肝素钙;皮下注射;垂直注射回抽法.doc

目前低分子肝素钙已广泛用于心肌梗死、不稳定型心绞痛的治疗,通常选择腹壁皮下注射,因为腹壁皮下血管、淋巴管丰富易于吸收。但临床上由于注射方法不正确,易引起皮下出血和血肿，严重时出现硬结和坏死，造成病人心理紧张,使病人不乐意接受此项治疗,影响疾病恢复。本文简要介绍了低分子量肝素钙的成分、作用机制和不良反应，并对改进后的注射方法进行了总结。【关键词】 低分子肝素钙；皮下注射；垂直注射回抽法Abstract At present, low molecular heparin calcium has been used for treatment of patients with myocardial infarction and unstable angina pectoris, and usually selecting subcutaneous injection in abdominal wall, because of subcutaneous blood vessel and lymphatic vessel of abdominal wall were abundant, and drugs were easy to be absorbed. However, incorrect injection method in clinic was easy to cause subcutaneous hemorrhage and hematoma, severely induration and necrosis, which caused psychological tension of patients and led to patients unwilling to accept the treatment, and influenced recovery of patients. This article simply introduced the composition, the mechanism of action and adverse reaction of low molecular heparin calcium. And it summarized the improved injection method of low molecular heparin calcium as well.Key words low molecular heparin calcium; subcutaneous injection; vertical injection pumpback method1 低分子量肝素钙简介1.1 低分子量肝素钙成分低分子量肝素钙(LMWH)是由肝素(SH)分离或降解而来(分子量4 0006 000), 它是一种糖胺聚糖，同肝素相比,低分子肝素钙抗凝作用强,半衰期长,对白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)、凝血酶时间(TT)影响小14。1.2 低分子量肝素钙作用机制低分子肝素有多种不同的生物效应,而它对凝血过程的影响效应最具有临床意义。作为一个直接抗凝剂,它作用于凝血过程的不同阶段。低分子肝素的抗血栓和抗凝血作用是相互独立的，因其显著的抑制血凝因子a的活性,而对a的抑制作用相对较弱,故低分子肝素的最大作用是在凝血过程的初始阶段5,6,抗凝效果呈明显的量效关系等特点7。低分子肝素钙具有快速和持续抗血栓形成作用,由于其对血小板影响较小,故出血几率低,因此,用小剂量低分子肝素钙皮下注射时无须实验室检测,该药为抗凝血酶,它可以刺激血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原活化剂（tPA），从而可促进纤溶系统的活性8，9，还可活化纤维蛋白酶原前活化因子,对分解纤维蛋白原和纤维蛋白,降低血液黏稠度,改善血液流变学,均有显著效果14。1.3 低分子量肝素钙不良反应导致皮下注射部位淤斑是常见的不良反应,观察中发现出血面积可高达8 cm10 cm10,此外，还会出现皮下血肿和疼痛、注射部位发红、皮肤瘙痒等，严重时会出现硬结和坏死，给病人心理上造成紧张，引起误解，不利病人的康复。2 注射技术2.1 注射部位注射部位为脐部 U状区域,轮换注射部位在脐上下5 cm、左右5 cm(脐周1 cm以外)范围内,将腹部分为4个象限,4个象限轮换进行注射,这样既减轻了病人的痛苦，又可以使药液充分吸收，防止发生累积11，禁止在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射。2.2 排气方法注射前排气不当,药液从针头处溢出,附于针头表面,注射时带入针眼,则针眼处血管渗血,导致局部皮肤淤斑。避免排气时药液溢出,如有溢出注射前擦净针头上的药液。根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07 mL0.08 mL的原理12。低分子肝素钙采用注射器内少量空气法即用1 mL注射器和针头吸尽安瓿内药液,再吸入0.07 mL空气,注射前针头向下,把空气弹至药液上方,注射时不再需要排气,药液推完后,少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用。这样不但使药液得到了充分利用,同时也保证注射前后针尖部位无药液沾染,避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成13。2.3 注射方法垂直注射回抽法，即注射者用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针约1 cm(腹部皮下组织中脂肪组织丰富,厚度可达3 cm以上，皮下组织的厚度因个体、年龄、性别而有较大的差别。因此，应根据病人的特点决定注射深度,确保药液注入皮下脂肪层。进针过浅,药液注入皮内易引起出血和疼痛,进针过深,则注入肌层引起深部血肿,机化后形成硬结11)，回抽注射器活塞无回血,将药液缓慢注入皮下脂肪组织内(推药速度一般以45 s为宜。推药速度过快,使注射到皮下的药液刺激局部毛细血管而引起出血。推药速度过慢,针尖长时间留在皮下组织内,加之药物的刺激作用, 反而导致局部痉挛、疼痛14），注射完毕,稍待片刻（一般以5 s为宜，目的是待药液基本扩散,避免药液过多存留于针尖部）,回抽注射器活塞（可避免针头腔内留有小量药液随针尖带入针眼,刺激皮肤引起出血13）,快速拔针15。2.4 按压方法低分子肝素钙注射完毕后，应先拔出针头后立即用棉签按压。注射完毕后先按压棉签再拔出针头相对于先拔出针头立即棉签按压会增加皮肤的划伤程度，增加注射部位出血量,同时还会增加疼痛感。可采用干棉签或棉球按压，用棉签按压注射部位应采用竖向(垂直)按压方式，即注射完毕后拔出针头,立即用棉签垂直按压注射部位,受力面积小,压力大, 减少了出血的机会。用消毒干棉球按压时，3个手指稍用力按压针眼，增加了按压部位的准确性与按压的面积，按压时间为3 min11。据文献资料显示10,局部压迫时间与皮下出血率及出血面积的关系方面,按压3 min与5 min差异无统计学意义，凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长压迫时间。按压力度以皮肤下陷1 cm为准,避免揉搓,以免引起腹壁毛细血管破裂出血，禁忌热敷,防止血管扩张,引起出血16。2.5 对于皮肤发红、瘙痒、出血和硬结的处理对于少数病人会出现皮肤发红、瘙痒等症状，用碘伏擦拭可减轻瘙痒症状17。经临床观察证实18,云南白药贴敷能有效减低低分子肝素注射后皮下出血的发生率并能减轻其出血的严重程度。具体方法为利用云南白药散剂,将粉末涂洒在输液护贴上,贴敷在低分子肝素皮下注射部位,可以减轻低分子肝素注射后引起的出血。另外，研究表明19,采用欧莱凝胶涂擦患部,可促进硬结消散,减轻局部疼痛。欧莱凝胶通过减少毛细血管壁小孔的直径而起到对毛细血管壁的封闭作用,减少从毛细血管流入组织间的液体而减轻水肿,且可以阻断疼痛所引起的炎性递质的释放,从而缓解软组织肿胀、疼痛20，具有解热、抗炎、镇痛作用。使用方法为用温水洗净硬结周围皮肤，注射点常规消毒，将欧莱凝胶均匀涂