防治脑痴呆.doc

防治老年痴呆一、老年痴呆的定义老年痴呆是指老年人发生持续时间较长的精神神经功能多方面的障碍为特点的综合征。精神神经功能多方面障碍包括记忆、集中、思维、理解、定向和情感障碍和人格改变等，同时还伴有社会活动能力的减退。痴呆是发生在意识清楚的病人，不同于各种意识障碍;各种躯体疾病为其病因，与单纯精神障碍引起的假性痴呆不同;痴呆是持续存在，至少要6个月，而且通常是进行性的，不是一过和发作性;痴呆是高级神经功能全面障碍，而并非是脑的某一局部功能障碍;痴呆是后天获得的，与先天性智能低下不同;痴呆是一综合征，可由不同病因引起，而并非仅由某一种特殊疾病引起。二、老年痴呆的流行情况及危害随着人们生活水平的不断改善，老年人口的数量和所占比例的不断提高，老年痴呆病人的发病率日趋增高，据不完全统计，65岁以上人群中患重度老年痴呆的比率达5%以上，而到80岁，此比率就上升到15-20%，到了85岁差不多1/4的老人患有老年痴呆，到90岁差不多三个里面就有一个痴呆。预计到2050年，全球老年痴呆患者将达1亿人，亚洲约6285万人，占全球的59%。流行病学调查显示，在65岁以上的人群中，老年痴呆已成为继心脏病、肿瘤、中风后的人类第四大杀手。由于本病患病率和致残率高、病程长和治疗开支大，严重危害老年人的健康的同时，也给病人家庭和社会带来巨大负担，因此老年痴呆是应该重点防治的疾病。但目前的现状是：疾病早期60认为自然衰老几乎没人就医；中期40认为自然衰老就医率12.2；晚期重度痴呆36.9认为自然衰老就医率仅有25.4；我国面对老年痴呆症的高发率，无知、偏见、歧视和恐惧使其被许多人所忽视。人们认为：爱忘事或有些糊涂，是老年人的必然表现，不是疾病，也根本用不着去治疗。而且因为“痴呆”一词隐含的贬义和带有侮辱性的语气，使患者本人和家属、亲朋好友都难以接受；绝大多数就诊的老年痴呆症患者病情已经发展到中重度，其中重度更是占到了2/3以上，贻误了最佳治疗时机。调查显示，我国老年痴呆患者家属中只有47的人知道自己家人患的是老年痴呆，家属主动带病人去医院就诊者只有133，因感到自己“糊涂”而去就诊的仅占15。这提示我们，重视老年痴呆的防治已经到了刻不容缓的地步。三、老年痴呆的病因目前还不很明确，但其发与许多因素有关。现代医学研究表明，很多病理过程，如神经变性、脑血管疾患、外伤、颅内肿瘤、感染、脑脊液循环障碍、中毒、代谢异常、内分泌疾病、营养不良等均可引起老年痴呆。 四、老年痴呆的分类：阿尔茨海默病(AD)血管性痴呆(VD)混合型痴呆其它痴呆其中，阿尔茨海默病和血管性痴呆是老年痴呆中最主要的两大类型，患病率占所有痴呆的90%以上。我国27个城乡的普查资料表明：60岁以上老人中血管性痴呆的患者率为324/10万人口，阿尔茨海默病为238/10万人口；血管性痴呆的患病率城市高于农村，阿尔茨海默病正相反，农村多于城市。（一） 阿尔茨海默病(AD) 在1907年，一位名叫阿尔海默（Alzheimer ）的医学家，首先报道了一组65岁以下的病人由于大脑变性而发生的时行性痴呆，以后为了纪念他，把这类疾病命名为阿尔茨海默病，又称为阿尔茨海默病性痴呆。阿尔茨海默病是一种由于大脑皮质全面的弥漫性萎缩，高级神经系统功能的全面障碍而导致记忆力、言语、认识功能、计算力、理解力、判断力、情感以及性格，意志力等智能全面低下，严重影响老年人生活质量的疾病。1、阿尔茨海默病的临床表现：AD通常50-60岁后发病，女性略多。约有5%的患者有明确家族史。起病隐匿，为特点性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平行病程约810年，但也有些患者 病程可持续15年或以上。AD的临床症状分为两方面，即认知功能减退症状和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度。 （1）轻度：近记忆障碍常为首发及最明显症状，如经常失落物品，忘记重要的约会及许诺的事，记不住新来同事的姓名；学习新事物困难，看书读报后不能回忆其中的内容。常有时间定向障碍，患者记不清具体的年月日。计算能力减退很难完成简单的计算，如100减7再减7的连续运算。思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常作记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，例如妥善的管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务或常务。患者的个人生活基本能自理。人格改变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新的环境难以适应。 （2）中度：到此阶段，患者不能独立生活。表现为日益严重的记忆障碍，用过的物品随手即忘，日常用品丢三落四，甚至贵重物品。刚发生的事情也遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名，但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容易迷路走失。甚至不能分辨地点，如学校或医院。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，不能列出同类物品的名称；继之，出现命名不能，在命名检测中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认识镜子中自己的影像。失用表现为不能正确地以手势表达，无法作出连续的动作，如刷牙动作。患者已不能工作，难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基础的生活料理也需家人督促或帮助。患者的精神和行为也比较突出，情绪波动不稳；或因找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃，或因强烈的妒忌心而怀疑配偶不贞可伴有片断的幻觉；睡眠障碍，部分患者白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，常捡拾破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；亦可表现为本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为。（3）重度：记忆力、思维及其他认知功能皆因此受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化之患者只有自发言语，内容单调或反复发出不可理解的声音，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁，晚期患者可有原始反射。 早期神经系统检查无定位体征，晚期可有强握反射和吸吮反射（+）、括约肌控制不能、缄默、运动技能减退、步态不稳。腱反射多为正常，趾反射屈性，可见椎体外系肌强直和运动迟缓。2、阿尔茨海默病的相关实验室检查：目前尚无特异性检查。（1）CT、MRI检查：显示皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。由于很多正常老人及其他疾病同样可出现脑萎缩，且部分AD患者并没有明显的脑萎缩。所以不可只凭脑萎缩诊断AD。（2）脑电图：AD早期脑电图的改变主要是波幅降低和节律减慢。如果有病前的基础脑电图作为对比，对诊断有一定价值。AD的脑电变化缺乏特异性，脑电检查主要用于AD的鉴别诊断。（3）脑脊液常规检查：无特殊变化。（4）认知功能测试：如简易精神状态检查（MMSE）、韦氏成人智力量表、临床痴呆评定量表及Hachinski缺血积分等有助于诊断及与其他病因痴呆鉴别。（5）APP、PS-1或PS-2基因检测：可诊断遗传性AD，Apo-E4基因检测可作为散发性AD的参考依据。3、阿尔茨海默病的诊断：目前AD的诊断仍然依靠排除法，即先根据认知功能损害情况，判断是否有痴呆，然后对病史、病程、体检和辅助检查的资料进行综合分析，排除各种特殊原因引起的痴呆后，才能得出AD的临床诊断，确诊AD有赖于脑组织病理检查。诊断痴呆和AD要严格按照诊断标准，目前常用的诊断标准有CCMD-3、ICD-10、DSM-R、NINCDS-ADRDA的AD诊断标准。NINCDS-ADRDA专题工作组推荐的阿尔茨海默氏病临床可能的诊断标准是：（1）临床检查确认痴呆，并用简易精神状态检查，Blessed行为量表或其他精神心理检测加以确定。（2）患者有2种或2种以上的认知功能缺损。（3）进行性加重的记忆力障碍和其他认知功能障碍。（4）无意识障碍。（5）发病年龄40-90岁，大部分在65岁以后。（6）排除可导致记忆和认知功能进行性缺损的躯体疾病或其他脑部疾病。（7）实验室检查包括腰穿及脑积液常规正常，EEG呈非特异性改变，如仅见慢活动增加，脑CT和MRI显示有弥漫性皮质萎缩。应与其它疾病鉴别：如轻度认知障碍、抑郁症、额颞痴呆、路易体痴呆、多梗死痴呆、帕金森病痴呆等。4、阿尔茨海默病的治疗：本病病因不明，目前尚无特效治疗。目前证实有效的治疗方法基本上都属于对症治疗，主要针对患者的认知功能减退和精神症状。治疗方法包括躯体治疗（主要是药物治疗）和社会心理治疗。（1） 胆碱乙酰转移酶抑制剂（AchEI）：胆碱酯酶抑制剂（AchEIs）是研究得最多的一类药物，也是到目前为止临床证实疗效较好的药物。可轻度改善认知功能。如他克林：FDA第一个批准用于AD中度治疗药物；安理申（盐酸多奈派齐）：1996年7月获FDA批准的成为第二个用于治疗轻、中度AD的药物；盐酸美金刚：第一个在阿尔茨海默氏病和血管性痴呆方面有显著疗效的NMDA拮抗剂；加兰他敏：第二代可逆性竞争性AchEI。（2） 抗精神病、抗抑郁药及抗焦虑药：对控制伴发的行为异常有作用。治疗精神行为症状的目的是希望减轻症状，增加病人、家属或照料者的舒适和安全。如果痛苦和危险程度很小，常常只需心理支持和分散病人的注意力就足够了。如果症状使病人很痛苦或伴随的激越、冲动攻击行为，使病人或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应症。由于精神药物有许多副作用，故不管使用什么药物治疗，都必须对疗效进行认真评价并根据病情合理调整药物。常用的药物有利培酮、西酞普兰、丁螺环酮等。（3） 神经保护治疗 有延缓疾病进展的轻微疗效证据。（4） 脑代谢激活剂 如氢化麦角碱、金纳多银杏、脑活素、胞二磷胆碱等均可。（5） 鼓励病人尽量维持生活能力和参加社会活动 如演奏乐器、跳舞、打牌、打字、绘画等，使病人生活更有乐趣，有可能延缓疾病进展，因痴呆患者也可能对熟悉的音乐和生活起反应。加强家庭和社会对病人的照顾和帮助，进行康复治疗和训练。定向障碍和视空间障碍的患者应减少外出，以防意外，对重症病人应加强护理，保证适当的营养。（二）血管性痴呆(VD) 血管性痴呆是指脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合征。血管性痴呆的三个必备条件：必须是痴呆；必须有明显的脑血管疾病表现和体征；上述两项必须互相联系，即必须是因脑血管病变引起的痴呆综合征。1、临床常见的血管性痴呆的类型：脑血管病包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等。脑血管疾病最常见的病因是动脉硬化，较少见的有血液病、胶原病、血管畸形等。临床常见的血管性痴呆类型有： （1）多发梗塞性痴呆：多发梗塞痴呆是其最常见和最重要的一种类型。是由于多发的梗塞灶所致的痴呆，临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。 （2）大面积脑梗塞性痴呆：患者大面积脑梗塞，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。 （3）皮层下动脉硬化性脑病（Binswanger病）：因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。 （4）特殊部位梗塞所致痴呆：是指梗塞灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起失语、记忆缺损、视觉障碍等。 （5）出血性痴呆：慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以产生血管性痴呆。有神经病学定位意义的体征。2、血管性痴呆的临床表现：发病年龄多在5060 岁，以男性为多，半数以上病人有高血压病、高脂血症、动脉粥样硬化病史。（1） 起病相对较急，一般是在某次卒中后痴呆症状变得明显。病程多呈阶梯式加重。少数慢性起病的患者，开始表现为情绪改变，其后才有记忆和智能损害。（2） 患者的认知功能损害程度常有波动，这种波动性可能由于脑血管代偿或发作性意识模糊所致。智能损害可呈“斑片状”，只涉及某些局限的认知功能，如计算、命名等。（3） 患者的人格在早期可保持完好，判断力亦可在相当的时间无损害，还可保持一定程度的自知力，患者可能因意识到自己的衰退状态而产生严重的焦虑和抑郁。明显痴呆病人的情感障碍可能表现为情绪不稳及失禁，有时还可能有情感爆发、强哭强笑。（4） 血管性痴呆的表现与血管病变的部位有关。3、相关实验室检查 （1）神经心理测验：VD的神经心理测验表现与脑血管病变的部位、程度有关。多发性梗塞性痴呆是常见的VD类型，可出现局灶性认知功能缺陷如失语、失用、失认、遗忘等。反复中风的病人，其认知功能呈阶梯性恶化。腔隙性梗塞和宾斯万格病起病较隐袭，认知功能缓慢下降。就神经心理测验来说，有时很难与脑退行性疾病如AD所致的认知功能损害鉴别。（2）脑电图检查：用EEG来评价血管性痴呆时应注意，通常脑电描记时的电极排列仅覆盖约25的大脑皮质，深部脑叶或皮质的电活动常难以反映出来。大部分的常规EEG主要反映大脑中动脉供血区的皮质电活动。另外，EEG的异常与否还取决于梗死脑组织的量和侧枝循环的建立情况。就EEG来说，脑血管病的依据主要是局灶性脑电活动异常。约75的多发性梗塞性痴呆病人可见间发性单侧的慢波、尖波或棘波。EEG的鉴别诊断价值不如脑影像学检查。（3）脑影像学检查：结构性脑影像检查（CT和MRI）可见梗塞灶和白质稀疏。脑萎缩在VD诊断中的价值仍有争议。痴呆与梗塞大小、数目及发生部位有关。梗塞的数目越多，痴呆的发生率越高，同样体积的脑梗塞，只有呈多发性梗塞时，才易引起痴呆。VD的功能性脑成像（SPECT、fMRI、PET）差异比较大，很难确定一种明确的血流或代谢改变模式。MRI对确定脑损害的部位及程度非常有优势，因此，功能性脑成像的解释通常要依赖MRI的结构性脑成像。4、血管性痴呆的诊断：根据起病相对较急，病程波动或呈阶梯性恶化；进行性痴呆，可表现为局限性痴呆；早期人格相对保持完整，晚期才有人格改变；有高血压或卒中发作史和脑动脉硬化证据；神经系统的局灶损害的症状和体征；结合脑影像检查的发现，一般能作出正确诊断。本病应与阿尔茨海默病鉴别。后者系病因未明的原发性退变性脑部疾病，常有一定的遗传背景，女性患病率稍高，隐渐起病，病程缓慢进展，自知力和人格损害早，呈全面性痴呆。一般缺乏局灶性神经损害体征。Hachinski缺血评分能较好地初步鉴别这两种痴呆。多于分，VD的可能性大，少于分，AD的可能性大。脑影像检查结果对鉴别诊断有较大帮助。 5、血管性痴呆的治疗：(1)将血压控制在适当的水平，收缩压维持在135-150mmHg水平可改善认知功能，血液过低会使症状加重。(2)抗血小板制剂如阿司匹林以及活血化瘀中药金纳多银杏、葛根等，可改善脑血液循环，有助于降低为了卒中的风险。(3)神经保护剂可用维生素C、维生素E、司林吉兰等可能延缓痴呆进展。(4)脑代谢剂如胞二磷胆碱、脑活素等，可增强反应和记忆力。(5)康复治疗和功能训练常客收到较好疗效，要鼓励病人多与外界接触，参加一定的社交活动，提高生活质量或部分回归社会。（三）混合性痴呆同时存在有老年痴呆和血管性痴呆的症状。五、老年痴呆的预防：老年痴呆一级预防：病因预防 营造良好的生活环境。老同志退休后对改变的环境一时难以适应，过度留恋过去的生活和同事朋友，会损伤大脑细胞。因而，老人自己要认识到年老退休是事物发展的规律，应该稳定情绪，保持良好心态。同时，要适时融入社会，敞开心扉，多与人交流，主动参加有益于身心健康的群体社会活动。家庭成员也要设法营造良好的氛围，以帮助老人尽快适应角色转换；注重调整心理因素。良好的心态是营养大脑细胞的良药。老年人容易情绪化，喜欢操心，今天担心这个，明天担心那个，心事重重，难以洒脱。特别是退休后，想起昨日风风火火，四处奔忙，今日赋闲，难免失落。自己要注意有效调节，如完成年轻时未了的心愿，学书法学作画、弹琴跳舞、上老年大学等都是很好的办法。 加强脑功能锻炼。多动脑，多学习，如看报读书、下象棋、学外文、背诗词、学电脑、习书画，也可玩智力拼图、制作模型，特别是与人交谈讨论等，都可以帮助保持和增强记忆功能和智能。给自己制定力所能及的目标，多做开发记忆力和智力的健脑活动，适度的压力对活跃大脑有促进作用；坚持体育锻炼。比如每天练练太极拳、慢跑、散步等，当你下棋、打牌或久坐后，最好做一次踮踮脚，每天睡觉前也应该活动活动腰腿，按摩一下脚底等。体育锻炼既可强身健体，也可锻炼小脑的共济能力。经常活动四肢，身体各部位才能协调好，也就不容易出现认知功能衰退和运动失调，同时对记忆也有明显的帮助，推迟大脑的老化。合理的饮食营养。神经细胞活动和记忆需要足够的蛋白质、能量、卵磷脂、胆碱、维生素、钾、钠、磷及微量元素，所以应注意营养要素的补充，并做到饮食均衡。饮食上食物多样化，谷类为主:小米、大米、黑米交叉食用。要多吃易于消化又富于营养的食物，保证足够的蛋白质，常吃适量鱼、禽、瘦肉，少吃肥肉。老年人可多吃鱼，海鱼较好。增加蔬菜水果的摄入量。吃清淡少盐膳食；富含维生素C和维生素E的饮食有助于减低患上老年性痴呆症的风险。应服多种维生素，特别是维生素C和E，有抗氧化、消除自由基的作用；每天吃奶类、豆类-黄豆及其制品。卵磷脂由大豆提取可以降低血脂预防动脉硬化，增强记忆。在食物中，蛋黄含有丰富的卵磷脂和胆碱，如无高血脂者，每天可吃12个鸡蛋，而高血脂者则应适当减少；具有抗氧化作用的食品（如红葡萄酒）对防止老年痴呆及动脉硬化有重要意义。法国某机构对3777名65岁以上老年人饮用红葡萄酒的情况进行了持续3年的观察，结果表明，适量饮红葡萄酒（每日约30-50ml）可使老年痴呆症的发病率降低75%。不过，每日饮红葡萄酒的量超过500ml则对人有害。消除病因，避免或减少危险因素。AD家族史、脑外伤；女性老年人、文化程度低者；高血压者、有抑郁病史者、长期过量饮酒者。要积极防治高血压、心脏病、糖尿病，控制血压和血糖，降低血脂和血液黏稠度等也必不可少。要定期检查，防止脑中风发生。如果发现进行性记忆障碍，认知功能和计算能力明显下降等，应到医院看看医生，以获得恰当的指导和治疗。老年痴呆二级预防：早期筛查原则：早发现、早就医、早诊断、早治疗。老年人出现以下的症状都应该到医院检查，避免错过的最佳防治时期：(1)时间和地点错乱。老人在自己熟悉的路上也会迷路，不知道自己身在何处，也不知道怎样才能回家；或根本