脑功能区手术唤醒麻醉方法的临床研究.doc

脑功能区手术唤醒麻醉方法的临床研究周声汉 施冲 刘中华广州军区广州总医院全军临床麻醉中心Clinical study on anesthesial methods for awake craniotomy of brain functional region 【Abstract】 Objective To explore the more suitable anesthesial methods of awake craniotomy for brain functional region., in order to offer reference for selecting anesthesial method of awake craniotomy. Methods Sixty patients for awake craniotomy were randomized to receive remifentanil and propofol target-infusion(TRFgroup), manual-controlled infusion with propofol target-infusion(MRFgroup) and intermittent fentanyl with propofol target-infusion(IFgroup) according to different anesthesial methods, twenty respectively. An LMA is inserted and ventilation controlled until the tumour is exposed after inducing, Removal the LMA easy to intercharge with patient when awaking, the patient is re-anaesthetized and the LMA replaced after awaking. Judging the feasibility and controllability of three anesthesial methods through observing the varity of hemodynamics, the quality of awaking and incidence of complication during awaken. Results All patients completed the sensor、motor、language function testing. The BP of IF group at awaking and brain mapping more than baseline(p0.05),The BP of TRF and MRF group at awaking and brain mapping was no difference with baseline, The BP and HR of TRF group was less than MRF and IF group at headpins insertion and skin incision(p0.05); The intraoperative emergence time of TRF(16.66.4min) and MRF(16.66.4min) group was less than IF group(26.75.6min), p0.05; The OAA/S scores at 5 and 10min after awaking between TRF and MRF greater than IF, but there were no differences among the three groups in others times about OAA/S and VAS scores; There were no differences about the incidence intraoperative complications among the three groups. Conlusions The use of remifentanil and propofol target-infusion in conjunction with LMA was succeeding to awake craniotomy of brain functional region; and possessing more advantages in controlling depth of anesthesia and the quality of revival., deserving to recommend for awake craniotomyKeywords remifentanil, fentanyl, propofol, target-infusion, brain functional region, awake crainotomy，intra-operative wake-up 脑功能区病变或肿瘤切除常引起神经功能障碍，对于运动语言区附近的肿瘤，唤醒麻醉是术中评价患者语言能力的唯一方法1。目前有多种麻醉技术应用于唤醒麻醉，但唤醒效果仍不够完美。异丙酚具有麻醉苏醒快；超短效阿片类药瑞芬太尼具有起效快、镇痛效果好，持续给药无蓄积等药理特性；LMA对患者刺激较小，且可保持呼吸道通畅。本研究探讨了靶控输注异丙酚和瑞芬太尼结合LMA技术在脑功能区手术唤醒麻醉中的有效性，并与瑞芬太尼持续输注联合异丙酚靶控输注、芬太尼间断静注联合异丙酚靶控输注相比较，比较三种麻醉方法在维持镇静、镇痛和血流动力学稳定方面的效果，以期寻找到更为理想的脑功能区手术唤醒麻醉方法，为此类手术的麻醉方案提供参考。1 资料和方法1.1 一般资料 60例ASA I-II级择期行脑功能区手术的患者，随机分成瑞芬太尼联合异丙酚靶控输注组（TRF组）、瑞芬太尼持续输注联合异丙酚靶控输注组（MRF组）和芬太尼间断静注联合异丙酚靶控输注组（IF组），每组20例。三组患者的年龄、性别、身高、体重、BMI和输液量均无显著性差异。1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测ECG、SpO2、BP，麻醉诱导TRF组用异丙酚和瑞芬太尼靶控输注，血浆浓度分别为36g/ml和34ng/ml；MRF组用异丙酚（36g/ml）靶控输注和瑞芬太尼持续输注（0.10.2g/kg/min）；IF组用异丙酚（36g/ml）靶控输注和静注芬太尼3g/kg，待患者意识消失后插入喉罩，行同步间歇指令通气（SIMV）。上头架时用0.25%布比卡因浸润头钉处，切皮前用0.25%布比卡因（2mg/kg）在切口处行浸润麻醉。麻醉维持TRF组用异丙酚和瑞芬太尼联合TCI；MRF组用异丙酚TCI和瑞芬太尼持续输注；IF组用异丙酚TCI加间断芬太尼静注。肿瘤切除和神经测试过程中要求患者完全清醒合作。肿瘤切除后再诱导插入喉罩至手术结束。1.3 唤醒过程 当欲唤醒患者时，根据手术和患者情况将异丙酚和瑞芬太尼的靶浓度分别调为1g/ml和1ng/ml（或0.05g/kg/min）左右或停止输注，自主呼吸恢复良好后；根据靶控输注仪界面显示的预期苏醒时间，每分钟间隔一次呼唤患者的名字，至患者睁眼时表示意识恢复，并拔除喉罩。通过面罩给予氧气吸入，同时给予低浓度的异丙酚（0.31.0g/ml）和瑞芬太尼（0.21ng/ml）提供清醒期间的镇静、镇痛。一旦测试完成，嘱患者张开嘴，置入喉罩同时加大麻醉药物剂量。1.4 观察指标 记录基础值（T1）、诱导后（T2）、插LMA（T3）、上头架（T4）、切皮（T5）、硬脑膜切开（T6）、唤醒（T7）、脑电刺激（T8）、重插LMA（T9）、手术结束时（T10）的血压和心率；计算术中唤醒时间（输注减少或停止至睁眼时）；记录术中唤醒后5min、10min、20min和30min的OAA/S（镇静）和VAS（镇痛）评分；记录唤醒期间的相关并发症。1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，所有计量资料均用均数标准差（）表示。组内和组间比较均用单向方差分析（One-Way ANOVA）；计数资料用2检验；P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 血流动力学变化 三组患者诱导后血压均明显低于基础值（P0.05）；TRF和MRF组血压在诱导后、插LMA、上头架和切皮时均无显著性差异，唤醒和脑电刺激时血压与基础血压也无明显差异；但上头架和切皮时心率明显低于基础值（P0.05）。IF组上头架和切皮时血压明显高于诱导后（P0.05）；唤醒和脑电刺激时血压明显高于基础值，P0.05；心率在各时间点无明显差异。三组患者的基础血压和心率均无明显差异，但上头架和切皮时TRF组血压与心率均明显低于MRF组和IF组（P0.05），见表1三组患者术中血压和心率的变化（）SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(beats/min)TRFMRFIFTRFMRFIFTRFMRFIFT1122111211211497812769706891484157717T21029105139786411638568851176177513T31031211016997641265105911821277167312T4981111110112106212701075146487111725T59816108610955914697737658728768T61041311111115962156987510711073137812T712218122111351675167512801588168414835T811920122121301572207677620951889178312T912015124131181570147310681396595109918T10106151141511113621668146613801290188422注：与本组基础值比较p0.05；与TRF组比较p0.052.2 唤醒时间 所有患者均成功完成了运动、感觉和语言神经功能测试；脑功能区手术定位时态评价均为优良以上；RF组患者的唤醒时间（167min）明显低于F组（276min），有明显的统计学差异（P0.05）。2.3 OAA/S和VAS评分 TRF和MRF组术中唤醒后5min、10minOAA/S评分无显著统计学差异，但两组OAA/S评分均明显高于IF组（P0.05）；三组患者唤醒后5min、10minVAS评分和20min、30min的OAA/S和VAS评分均无显著统计学差异（P0.05），见表2。表2 三组患者术中唤醒后5min、10min、20min和30min OAA/S、VAS评分（）组别OAA/SVAS5min10min20min30min5min10min20min30minTRF4.210.164.530.244.630.504.710.381.340.261.550.431.810.881.732.25MRF4.200.134.510.224.610.434.630.671.420.331.640.481.930.831.961.54IF3.150.433.520.324.620.524.690.451.290.371.460.561.991.282.031.24注：5minTFR、MRF组与IF组比较P0.05；10minTFR、MRF组与IF组比较P0.052.4 并发症的发生情况 所有患者均成功配合完成手术。在整个清醒期间除了少数患者诉口渴、咽喉不适、轻微头痛和尿胀感外，无其他不良反应。三组患者术中并发症的发生率总体上无显著差异，见表3。表3 三组患者唤醒期间相关并发症的发生率并发症患者个数（%）TRF组MRF组IF组疼痛4/204/205/20高血压3/204/204/20心动过速5/205/206/20气道问题2/203/204/20癫痫发作或惊厥2/203/202/20恶心、呕吐1/2000烦躁不安000空气栓塞000脑膨胀1/201/202/20尿胀感3/203/202/20注：疼痛=VAS评分3；高血压=收缩压160mmHg；心动过速=心率110次/分；气道问题=SpO295%或PaCO245mmHg.3 讨论脑功能区手术唤醒麻醉是近年来临床麻醉的研究热点2-4，其主要目的就是保证患者在脑功能区病灶切除和神经测试过程中完全清醒、合作，并能很好地耐受体位和脑电等刺激。随着麻醉药物、麻醉新技术和麻醉理念的发展，人们使用了多种唤醒麻醉方法，虽然取得了一定程度的成功，但是仍然不够理想。本研究将异丙酚联合瑞芬太尼TCI与瑞芬太尼持续输注联合异丙酚TCI和芬太尼间断静注联合异丙酚TCI相比较，探讨三种麻醉方法在血流动力学、唤醒质量、麻醉并发症等方面的差异，以判定异丙酚和瑞芬太尼TCI结合LMA技术应用于脑功能区手术唤醒麻醉是否具有独特的优势。结果发现：在维持血流动力学方面，TRF和MRF组血压在诱导后、插LMA、上头架和切皮时均无显著性差异，唤醒和脑电刺激时血压与基础血压也无明显差异；而IF组上头架和切皮时血压明显高于诱导后，唤醒和脑电刺激时血压也明显高于基础值。上头架和切皮时TRF组BP和HR均明显低于MRF组和IF组，这些结果说明异丙酚和瑞芬太尼TCI结合LMA的方法比瑞芬太尼持续输注联合异丙酚TCI和芬太尼间断静注联合异丙酚TCI能够更好的维持血流动力学的稳定。唤醒质量常常根据术中唤醒时间及术中苏醒后OAA/S和VAS评分等来评判。本实验中RF及MRF组术中苏醒时间明显少于IF组。TRF和MRF组5m