高龄结、直肠癌病人腹腔镜手术的麻醉处理 - 中华麻醉.doc

高龄结、直肠癌病人腹腔镜手术的麻醉处理青岛大学医学院附属医院麻醉科 宋建防（266003）摘要 目的 探讨高龄结、直肠癌病人行腹腔镜手术的麻醉安全性。 方法 对29例高龄结、直肠癌病人行腹腔镜手术的麻醉管理进行回顾性分析。结果 86%的病人伴有合并症，手术时间平均182min，气腹时间平均136min，人工气腹对呼吸、循环功能均有一定影响，气腹致单肺通气和皮下气肿各1例。 结论 充分的术前准备，加强术中、术后监测，妥善处理并发症，高龄病人腹腔镜下行结、直肠癌手术的麻醉是安全的。关键词 结肠直肠肿瘤 腹腔镜 麻醉 老年人随着老龄化社会的到来和人们对生活质量要求的日益提高，高龄结、直肠癌病人腹腔镜手术在有条件的医院得到开展。我院自2001年8月至2004年9月在腹腔镜下（标准或辅助）行结、直肠癌手术共212例，其中70岁以上的病人29例。现将麻醉处理总结报告如下。1 资料和方法1 1一般资料本组29例中男17例，女12例；年龄7186岁，平均76岁；体重4586千克，平均68千克；ASA级；结肠癌11例，直肠癌18例；术前合并13种不同类型疾病者25例，占86%，其中并发2种以上疾病者20例，占68%。主要合并症有：高血压病20例，糖尿病9例，房颤2例，冠心病14例，完全性右束支传导阻滞1例，贫血3例，低蛋白血症4例，不完全肠梗阻3例，其他部位肿瘤术后3例。1 麻醉方法术前常规肌注鲁米那钠0.1、东莨菪碱0.3mg，入室后建立静脉通路，连接多功能监测仪监测ECG、SPO2、MAP、HR、BIS、PETCO2，用装有“Diprifusor”TCI系统的Gasby3500输注泵进行丙泊酚分步TCI。分步TCI的设定：起始靶浓度（Ct）为1ug/ml，最终Ct为3ug/ml，分4步渐增加至最终Ct，每步增加0.5ug/ml，间隔时间2min，至BIS值低于60时静注芬太尼1.5ug/kg、维库溴铵0.1mg/kg，3min后行气管内插管，控制呼吸，潮气量（VT）810ml/kg，呼吸频率（RR）1012次/min（气腹后RR调整为1216次/min）；颈内静脉置管监测CVP；术中调节丙泊酚Ct，使BIS维持4555，芬太尼11.5ug/kg/h、维库溴铵0.050.1mg/kg/h间断静注维持镇痛和肌松，气腹后以硝酸甘油、阿托品或爱络调控血压和心率，以PETCO2值调整呼吸参数，气腹时间较长者监测血气。、2结果标准腹腔镜手术15例，腹腔镜辅助小切口手术11例，中转开腹手术3例；手术时间最短47min，为乙状结肠造瘘术，最长340min，为腹腔粘连松解+Dixon手术，平均182min；气腹时间最短30min，最长280min，平均136min；麻醉诱导后血压均有不同程度的下降，1例用小剂量麻黄碱纠正；气腹后气道峰压（Paw）显著增加（P0.01 ），2例经调整呼吸参数Paw由31、32cmH2O降至24、25cmH2O，另1例调整呼吸参数后Paw仍大于30cmH2O，听诊证实气管导管移入右侧主支气管，向外拔出气管导管成双肺通气后Paw降至23cmH2O。气腹后PETCO2明显上升（P0.05）；气腹后血压明显上升（P0.05），心率增快（P0.05），CVP升高（P0.05），及时应用硝酸甘油和/或爱络，维持循环相对稳定。术中2例出现室性早搏，经静注、静点利多卡因后消失；与术前比较，术中心电图ST段无明显改变。术毕静推阿托品、新斯的明拮抗肌松药的残余作用，5例拔除气管导管、余均带气管导管送麻醉后恢复室（PACU）；2例在PACU继续控制呼吸；在PACU停留时间最短35min，最长120min，平均65min。全组无麻醉死亡病例。3 讨论3.1术前准备 高龄病人重要脏器功能发生改变，代偿能力和免疫力低下，麻醉风险明显增高，尤其是合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，使手术及麻醉更加复杂，若处理不当不但不能减轻病痛，甚至会威胁病人的生命。通过对本组病人的麻醉我们体会到，对高龄病人做好充分的术前准备尤为重要。本组合并高血压病占68%（20/29），围术期降压治疗，能使高血压的病理生理变化得以改善，并恢复受损靶器官的功能1。药物选择应把符合老年人血流动力学及生物化学特点的药物作为一线药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂有多种优点符合这一要求2，术前血压应控制在140/90mmHg以下；心脏病是高龄病人另一多发病，术前应对病人心功能进行评估，必要时请心内科医师指导行保心、抗心律失常治疗，病窦病人术前应放置临时起搏器；糖尿病是高龄病人另一常见合并症，本组占31%（9/29），其本身并不是手术的禁忌症，但麻醉、手术刺激对代谢均有影响，因此术前必须用胰岛素控制血糖3，一般血糖控制在8mmol/L以下行手术较安全。另外，纠正电解质紊乱及低蛋白血症，改善病人全身状态也是术前准备的重要内容。3.2 麻醉选择 以往虽有不少硬膜外阻滞下成功完成腹腔镜手术的报道，但对高龄、截石位、手术时间较长的结直肠癌手术，气管内插管全麻是较好的选择。麻醉诱导、气管内插管期间常发生循环紊乱，高龄病人尤其严重，故诱导药物的选择、剂量大小、给药时机都应仔细考虑。本组采用丙泊酚分步TCI诱导，虽用时较长，但可在分步TCI诱导过程中，因血中丙泊酚浓度缓慢增加，使药物作用缓和，麻醉逐渐加深，对心血管功能的抑制明显减轻。术中调节丙泊酚的靶浓度，维持BIS值4555，避免了以往经验给药时可能出现的麻醉过深或偏浅，进而避免了由于麻醉过深或偏浅所导致的循环波动。3.3 麻醉管理 人工气腹后MAP、HR、PETCO2及CVP均明显增加，主要原因：机械因素：升高的腹内压对腹主动脉、腹腔脏器血管的压迫；非机械因素：气腹后短期内血浆多巴胺、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素等均可增加致外周小动脉收缩。提示高龄病人气腹压力要尽量降低，不能一味追求良好的手术条件而增加气腹压，本组气腹压10mmHg。气腹后PETCO2升高主要是CO2快速从腹膜吸收入血液循环所致。Lister4等发现腹内压小于10mmHg时，通过调整呼吸频率，可维持PaCO2在正常范围内，本组在气腹后RR调整至1216次/min。高龄病人气腹时PaCO2与PETCO2差值增加，PETCO2不能作为PaCO2的可靠指标，对气腹时间较长者应按时复查血气，据PaCO2调节呼吸参数；气腹后腹内压增高使膈肌向头侧移位，正压传导到心包膜引起心充盈压（PAWP、CVP）增高，头低位是CVP增高的另一原因；及时应用血管活性药使循环相对稳定，避免了气腹后循环紊乱可能导致的严重心律失常或心衰。本组病人术毕均送入PACU观察处理，2例仍需呼吸机支持，提示此类病人更应严格掌握拔管指征，适当延长在PACU的停留时间。3.4并发症的处理 本组出现1例气腹后单肺通气，原因为气腹后膈肌上移，加之头低位，使气管导管移入右主支气管，提示腹腔镜手术气腹后若气道峰压异常升高，不能只考虑气道痉挛或呼吸机机械故障，应及时听诊，以排除单肺通气。CO2皮下气肿是人工气腹另一常见并发症，一旦发生，应果断行开腹手术。参考文献1 张宏。围手术期高血压处理。中华麻醉学杂志，1998，18（1）：59。2 谭丽，陶银贵，靳单芳。老年妇科患者围手术期110例分析。中华妇科与产科杂志，1999，15（11）：728。 3 Hirsch IB，Mcgili IB，Cryer PE，et alPerioperative management of surgical patient with diabetes mellitus.Anaesthesiology,1991,74(2):346.4 Lister DR, Rudston-br