妇产科手术麻醉规.ppt

妇产科手术麻醉规范与实践 第一节麻醉日常工作一 工作内容 一 手术前一天麻醉医师必须到病房访视手术病人 并作好以下工作1 阅读病历 全面了解病情与麻醉有关的情况 2 体格检查 1 重点为神经 呼吸 循环系统以及与麻醉方法有关的情况 2 对应检查未进行或需复查时 要直接向主管医师提出 协商处理 3 根据病人情况 行ASA评级 选择麻醉方法和麻醉前用药 4 对危重和疑难病例应向本科上级医师汇报 进行麻醉前讨论 5 与病人或亲属做麻醉前谈话 取得理解同意后签字麻醉同意书 6 按麻醉要求 准备所用器械 监护仪 一次性用品和必须的麻醉及抢救药品等 二 麻醉前做好以下准备工作1 复查麻醉用具 药物 监护仪 氧气和吸引器等 2 核对病人姓名 住院号 床号 术前诊断和手术名称等 3 检查麻醉前是否用药 是否禁食6小时以上 核对血型 有无备血 4 安慰病人 解除顾虑 5 监测血压 脉搏 呼吸 心电图和SPO2并记录在麻醉单上 必要时测体温 6 开放静脉通道 7 麻醉时检查义齿是否取下 活动牙齿应通知病人及时处理 三 急诊手术麻醉1 接到手术通知后 立即访视病人 2 病情评估 1 注意病情变化 2 失血量评估和血容量补充 3 饱胃病人应向主管医师和家属说明危险性 同时采取措施处理 3 麻醉选择 1 病性较轻者 椎管内麻醉 2 病情较重者 以气管插管全麻为妥 二 麻醉期间的管理1 管理包括麻醉操作 病人生理指标的监测与调控 麻醉药和治疗用药 术中输液输血 手术步骤与麻醉与病人的关系 异常情况的治疗措施 2 麻醉中常规监测 血压 心率 呼吸 心电图和SPO2 尿量 体温 根据需要测中心静脉压 呼末二氧化碳 血气分析及电解质等 3 麻醉医师在麻醉与手术期间必须全面 详尽 客观 准确地及时填写麻醉记录单 4 术毕麻醉结束 生命征恢复正常 全麻病人清醒 能完成指令动作 椎管内阻滞平面T8以下 才能由麻醉医师 手术医师和护士一起将病人送回病房 向有关医生交待麻醉经过和病情 并在麻醉记录单上签字 危重病人送ICU进行监测治疗 5 术后镇痛依病人年龄 全身状态 手术部位及病人家属同意 可采用不同方式镇痛 保证镇痛效果即时处理发生的并发症 第二节妇科手术麻醉一 麻醉前准备1 妇科病人常伴有贫血 低蛋白血症 麻醉前应纠正 使血红蛋白达到80g L 以提高病人对麻醉的耐受性 手术麻醉应安排在下一次经期前 2 急腹症病人须快速判定失血量 并同时抗休克治疗 3 对中 老年合并高血压 心脏病 糖尿病 慢支炎 肺气肿 哮喘病麻醉前应积极治疗 4 妇科疾病常伴有腰骶部疼痛 麻醉医师应高度重视 并与腰椎间盘突出症 椎管狭窄相鉴别 有必要X线及CT检查排除 为麻醉选择提供依据 避免术后腰痛发生医疗纠纷 5 对任何妇科病人均应评估困难气道程度以防不测 二 麻醉方法选择 一 经腹手术麻醉1 绝大部分手术可以在椎管内麻醉下完成 为避免牵拉反应 麻醉平面要求上界达T6 下界达S5水平 1 脊麻禁用于长时间手术和高龄及有心血管合并症病人 2 连续硬膜外阻滞 主张采用双管法 即取T12 L1和L3 4分别向头侧和尾侧置管 根据手术进展分别注入局麻药 3 脊麻硬膜外阻滞联合麻醉 已受到重视并用于妇科麻醉 优点是 麻醉起效快 若手术时间延长可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间 而且还可以术后镇痛 4 全麻 适用于手术范围广泛 预计术中失血较多 病人一般情况较差或精神极度紧张的病人 行气管内插管控制呼吸 5 浅全麻与硬膜外麻醉联合 在保证完善镇痛的同时病人安睡舒适 并减轻了麻醉手术的应激反应 术毕保留硬膜外导管术后镇痛 二 经阴道手术的麻醉椎管内麻醉一般可满足手术需要 阻滞平面T12 S5为宜 但需注意以下几方面 1 脊麻须在阻滞平面固定后再安置病人至头低位 避免麻醉平面意外上升 影响麻醉安全 2 由于阴道手术常在头低位和截后位下手术 可使病人中心静脉压升高 颅内压升高 心脏做功增加 静脉压升高 肺顺应性下降及功能残气量下降 因此长时间这种体位手术是最好选用全麻气管内插管 3 术中发现病人有头面部水肿 需立即通知术者暂停手术并改为轻度头高位 4 术毕恢复体位 因双下肢静脉回流减少可出现低血压 较安全的方法是放平双腿前先使病人轻度头低位 而后再缓慢平卧位 5 长时间截后位须注意保护肢体 避免发生肌肉及腓神经受压损 引起动静脉栓塞并发症 三 腹腔镜手术麻醉1 气腹会增加通气负荷 硬膜外或脊麻病人难以忍受 故以全麻最常用 2 麻醉下应观察气腹对生理学的影响 1 对循环系统的影响 2 对呼吸系统的影响 3 对内脏及体液平衡的影响 4 对体温的影响 5 对颅内压的影响 6 对气栓形成的影响 第三节产科手术麻醉一 基本要求1 必须保证产妇的安全 2 对胎儿的抑制最小 3 慎用影响宫缩的药物 4 麻醉效果确切 术后并发症少 二 剖宫产麻醉 一 麻醉前准备1 对母胎情况做出全面评估 2 预防仰卧位低血压综合征 常规取左侧倾斜30 体位或右髋部垫高20 30 3 入室监测生命体征同时常规开放上肢静脉 快速补充不含糖晶体液15 20ml kg 4 及时面罩吸氧 可增加胎盘血液灌注 二 麻醉选择1 局部麻醉 1 难以完全镇痛 2 禁用或慎用于子痫和高血压产妇 3 不适用取横切口及耻骨上腹部弧形横切口手术 2 脊麻 1 麻醉前的考虑 妇娠晚期腰曲增加 L3处于较高位高 注意穿刺位置对麻醉平面影响较大 由于椎管内压力高 脑脊液中蛋白质浓度降低 使游离型局麻药分子增加 脊麻平面固定慢 可能会麻醉平面意外升高产生严重低血压 胎盘血供少 严重时致胎儿窒息死亡 2 注意 脊麻用药需减少30 50 常规产妇右髋垫高 并防止单侧阻滞 防止平面高避免宫缩时注药或抬高床头15 注药 脊麻给药后10 15min需60 90S测一次血压 并根据血压下降及时用升压药 3 局麻药常用重比重布比卡因液0 5 布比卡因2ml 10 葡萄糖1ml 3 硬膜外阻滞 1 穿刺针须沿中线进入硬膜外间隙 因硬膜外静脉 脊髓动脉或脊神经根多分布于硬膜外间隙两侧损伤较少 2 避免宫缩时穿刺置管 因每次宫缩可使300 500ml血液进入产妇循环致椎管静脉更加怒张 误伤机会多 3 需常规注试验量以排除全脊麻和硬膜外导管进入血管 4 硬膜外刺破或出血 需重新穿刺置管 只能改上一间隙 避免硬膜外导管或局麻药药入蛛网膜下腔全脊麻或再出血形成血肿 5 硬膜外穿刺置管时 血性回流更为常见 处理 用血凝酶止血药静脉或局部止血 6 硬膜外注入局麻药0 3 0 5ml S 每次注药均应回抽 7 硬膜外阻滞起效慢 急诊手术观察时间有限而致麻醉不全 8 术后4小时常规随访 观察麻醉恢复情况以排除硬膜外腔血肿压迫 4 脊麻硬膜外联合阻滞常用的两种方法 1 双针双间隙 病人取左侧卧位 先选定脊麻穿刺部 L3 4 再L1 2间隙穿刺位置管 随后行L3 4蛛网膜下腔穿刺注局麻药 必要时经导管注药满足手术要求 2 单间隙L3 4针内针穿刺注药再置管注药麻醉 5 全身麻醉 1 麻醉前最好禁食 禁饮至少6小时 饱胃病人尽可能采取措施排空胃内容物 2 诱导前面罩吸氧3 5min或深呼吸纯氧数次 使SPO2100 3 静注硫贲妥钠或异丙酚 琥珀胆碱或阿曲库铵按压环状软骨快速诱导插管 4 产妇呼吸道粘膜充血水肿 声门口变小 行插管时选6 0 6 5mm为宜 5 维持用药异丙酚 氧化亚氮 异氟醚 6 脐带钳闭后方可用麻醉性镇痛药 7 胎盘取出后输液中加入宫缩素刺激子宫收缩 8 手术结束前5min停用麻醉药 用高流量氧冲洗肺泡加速清醒 9 产妇安全清醒 自主呼吸及各种保护性反射恢复后才能拔管 三 阴式分娩麻醉 一 为减少产程中的疼痛和焦虑 可全身用药但并不理想 1 氧一氧化亚氮吸入 2 瑞芬太尼持续泵注镇痛 二 硬膜外阻滞分娩1 在宫缩活跃期时 初产妇宫口开5 6cm 经产妇3 4cm开始进行 2 凝血