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中医内科学系列课件 积聚 一 定义 积聚是由于正气亏虚 脏腑失和 气滞 血瘀 痰浊蕴结腹内而致 以腹内结块 或胀或痛为主要临床特征的一类病证 根据积聚的临床表现 主要包括西医的腹部肿瘤 肝脾肿大 以及增生型肠结核 胃肠功能紊乱 不完全性肠梗阻等疾病 二 症候特征 积聚以腹内结块 或胀或痛为主要临床表现 但积和聚又分别有不同的临床特征 积证表现为腹内结块 固定不移 并且结块大多由小渐大 由软渐硬 初觉胀痛 继则疼痛逐渐加剧 一般病程较长 病情较重 腹内病变的同时 常出现饮食减少 倦怠乏力 病情较重者甚至面色萎黄 形体日渐消瘦 聚证则表现为腹中气聚 攻窜胀痛 时聚时散 或有如条状物聚起在腹部 一般病程较短 全身症状亦不如积证明显 三 病因病机 1 情志抑郁 气滞血瘀情志为病 首先病及气分 使肝气不舒 脾气郁结 导致肝脾气机阻滞 继则由气及血 使血行不畅 经隧不利 脉络瘀阻 若偏重于影响气机的运行 则为聚 气血郁滞 日积月累 凝结呈块则为积 2 酒食内伤 滋生痰浊由于饮酒过度 或嗜食肥甘厚味 辛辣之品 或饮食不节 损伤脾胃 使脾失健运 以致湿浊内停 甚至凝结成痰 痰浊阻滞之后 又会进一步影响气血的正常运行 形成气机郁滞 血脉瘀阻 气 血 痰互相搏结 而引起积聚 3 邪毒侵袭 留着不去寒 湿 热等多种外邪及邪毒如果长时间的作用于人体 或侵袭人体之后留着不去 均可导致受病脏腑失和 气血运行不畅 痰浊内生 气滞血瘀痰凝 日久形成积聚 4 它病转归 日久成积黄疸病后 或黄疸经久不退 湿邪留恋 阻滞机 或久疟不愈 脉络痹阻 或感染血吸虫 虫阻脉道 肝脾气血不畅 脉络瘀阻 以上几种病证 日久不愈 均可转归演变为积证 积聚的发生主要关系到肝脾两脏 气滞 血瘀 痰结是形成积聚的主要病理变化 其中聚证以气机阻滞为主 积证则以气滞 血瘀 痰结三者均有 而以血瘀为主 四 诊断 积证以腹部可扪及或大或小 质地或软或硬的包块 并有胀痛或刺痛为临床特征 积证大多有一个逐渐形成的过程 积块出现之前 相应部位常有疼痛 或兼恶心 呕吐 腹胀 以及倦怠乏力 胃纳减退 逐渐消瘦等正气亏虚的症状 而积证的后期 一般虚损症状均较为突出 聚证以腹中气聚攻窜胀痛 时作时止为临床特征 其发作时 可见病变部位有气聚胀满的现象 但一般扪不到包块 缓解时则气聚胀满的现象消失 聚证发作之时 以实证的表现为主 反复发作 常出现倦怠乏力 纳差 便溏等脾胃虚弱的症候 五 鉴别诊断 痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通 满闷不舒为主要症状 但在检查时 腹部无气聚胀急之形可见 更不能扪及包块 临床上以此而和积聚相区别 鼓胀鼓胀以肚腹胀大 鼓之如鼓为临床特征 其与积聚相同的是腹内均有积块 所不同的是鼓胀除腹内积块外 更有水液停聚 肚腹胀大 故腹内有无水液停聚 是鼓胀与积聚的鉴别要点 六 辨证论治 辨证要点辨积与聚的不同积证具有积块明显 固定不移 痛有定处 病程较长 多属血分 病情较重 治疗较难等特点 聚证则无积块 腹中气时聚时散 发有休止 痛无定处 病程较短 多属气分 一般病情较轻 相对的治疗亦较易 辨积块的部位从大量的临床观察来看 在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变 右胁腹内积块伴见胁肋刺痛 黄疸 纳呆 腹胀等症状者 病在肝 胃脘部积块伴见反胃 呕吐 呕血 便血等症状者 病在胃 右腹积块伴腹泻或便秘 消瘦乏力 以及左腹积块伴大便次数增多 便下脓血者 病在肠 辨初 中 末期虚实的不同积证大体可分为初 中 末三期 一般初期正气未至大虚 邪气虽实而不甚 表现为积块较小 质地较软 虽有胀痛不适 而一般情况尚可 中期正气渐衰而邪气渐甚 表现为积块增大 质地较硬 疼痛持续 并有饮食日少 倦怠乏力 形体渐瘦等症 末期正气大虚而邪气实甚 表现为积块较大 质地坚硬 疼痛剧烈 并有饮食大减 神疲乏力 面色萎黄或黧黑 明显消瘦等症 治疗原则聚证重调气 积证重活血 聚证病在气分 亦舒肝理气 行气消聚为基本治则 重在调气 积证病在血分 以活血化瘀 软坚散结为基本治则 重在活血 分证论治 聚证肝气郁滞食浊阻滞 积证气滞血阻 初期 气结血瘀 中期 正虚瘀结 后期 七 转归预后 聚证的预后一般较好 而积证的预后一般较差 现在由于医学的进展 积证的预后已有了很大的好转 可以使患者的症状有所减轻 生存时间延长 部分患者甚至可望获得治愈 积证后期 因肝胆舒泄失常 胆汁外溢而出现黄疸 水液内聚而成为腹胀 火热灼伤脉络 或气虚不能摄血 或脉络瘀阻 血液外溢 而致吐血 便血 衄血等 均为病情重笃 预后不良之象 当积极救治 结语 积聚是以腹内结块 或胀或痛为主要临床特征的一类病证 情志抑郁 酒食内伤 邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因 病机主要为气滞 血瘀 痰结及正气亏虚 聚证以气滞为主要病变 以腹中气聚 攻窜胀痛为主要临床表现 治疗聚证 以舒肝理气 行气消聚为基本原则 治疗积证 则以活血化瘀 软坚散结为基本原则 并应注意攻补兼施 治实当顾虚 补虚勿忘实 谢谢观赏 症状 腹中气聚 攻窜胀痛 时聚时散 脘胁之间时或不适 病情常随情绪而起伏 苔薄 脉弦 治法 舒肝解郁 行气消聚 方药 木香顺气丸 症状 腹胀或痛 便秘 纳呆 时有如条状物聚起在腹部 重按则胀痛更甚 舌苔腻 脉弦滑 治法 理气化浊 导滞通腑 方药 六磨汤 症状 积证初起 积块软而不坚 固着不移 胀痛并见 舌苔薄白 脉弦 治法 理气活血 通络消积 方药 金铃子散合失笑散 症状 腹部积块渐大 按之较硬 痛处不移 饮食减少 体倦乏力 面黯消瘦 时有寒热 女子或见经闭不行 舌苔青紫 或