骨折护理计划.doc

“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 右胫腓骨骨折患者的护理计划 姓 名 任学梅 学 号 067034264 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2008年12月 分 校 甘肃电大白银分校 护理计划评分标准学校名称：白银分校 班级： 学号：067034264 姓名：任学梅评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分55二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况555514三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范1512四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范107五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，108六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范2013七、护理记录反映病情的进展与转归108八、出院指导内容具体，条理清楚54九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整54总分10074指导老师评语 护理计划书写格式规范，从写作内容看，基本包含了要求的所有项目。但护理计划单的制定中应该注意：对于具体的病例，其护理目标与评价应该有具体的时间。总体书写基本达到了护理专业毕业作业的书写要求。指导教师签名:张玉花 总分:74 日期：2008、12、19护理专业护理计划科别：骨科 病室 2 床号 10 入院时间 2008.9.30一、一般资料姓名：马安弟 性别 男 年龄50岁 民族：汉 籍贯：甘肃省白银市景泰县 婚姻：已婚 职业：教师 信仰：无 文化程度：大专 资料来源：病人 入院方式：抬入 可靠程度：可靠 病历记录日期：2008年9月30日10：30时入院诊断：右胫腓骨骨折。二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1、右小腿外伤后2小时，疼痛，畸形，活动受限。2、现病史：患者因入院前2小时骑车时不慎摔倒右小腿受伤，伤后自觉右小腿疼痛难忍，不能站立，行走，活动受限，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无胸闷气短，无腹胀腹痛；无恶心、呕吐 ，无大小便失禁。伤后未行任何处理，前来我院就诊，急诊行常规检查，经线拍片提示，以“右胫腓骨骨折”收住入院。（二）现在身体状况1、饮食、饮水情况：尚可。2、大小便情况：大小便正常。3、自理程度：部分自理。（三）既往身体状况1、既往病史：既往否认结核、伤寒等其他急慢性传染病史，否认外伤手术史，否认输血及血制品史，按期接种，否认长期用药史，否认药物过敏史。2、家庭史：否认遗传性疾病史。3、过敏史：无过敏史。4、嗜好：无不良嗜好。（四）心理社会状况。1、人格类型：依赖。2 、精神情绪状态：紧张。3、对疾病和 健康的认识：部分了解。4、医疗费用支付形式：医疗保险。5、适应能力（病人角色）：基本适应。6、住院顾虑：预后效果。7、主要药物治疗：舒他西林抗炎治疗，20%甘露醇消肿。 三、体格检查右小腿中下段肿胀、畸形，活动受限。 四、目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 线提示“右胫腓骨骨折”。 五、目前主要治疗及护理1、输液对症治疗；2、一级护理；3、普食；4、患肢制动，观察未稍血运；5、护患沟通，给予心理支持；6、术前准备；7、择期手术。六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名30/9疼痛痛苦面容与骨骼损伤有关疼痛减轻1、指导患者抬高患肢，必要时用止痛剂；2、做好心理护理；做好疾病预后的健康教育。减轻肿胀，促进血液循环；提高对疼痛的感受阈。疼痛缓解任学梅30/9焦虑患者言行中透露出焦虑情绪与对环境、医护人员不熟悉，对疾病预后不了解有关1天内患者焦虑情绪得到缓解1、向患者介绍环境、设备以及护士和大夫；2、向患者介绍治疗方案和预后让患者熟悉环境，了解治疗方案和预后焦虑情绪得到缓解任学梅6/10有感染的危险与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关无感染发生1、积极处理开放性伤口，按时清洁换药；2、及时抗炎治疗；3、积极做好术前准备；4、做好伤口情况观察。及时处理创口；术后抗生素预防感染；及时发现感染先兆，做到及时处理。无感染发生任学梅7/10有皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关无压疮1、保持皮肤清洁，勤换内衣；2、保持床单元整洁；3、勤翻身，按摩受压部位减少出汗；减少摩擦；缩短皮肤受压时间，促进血压循环；避免皮肤破溃。无压疮发生任学梅七、护理记录日期护理记录签名30/910：30 患者于10：00以“右胫腓骨骨折”收住入院，患者来时神志清，精神差，下肢肿胀，活动受限，不能站立，未稍血运良好，抬入病室，入院后患者抬高患肢，以消除肿胀，促进血液循环，给予止血，抗炎、脱水等对症治疗，一级护理，普食。任学梅6/108：30 经治疗后患者右下肢肿胀消退，疼痛减轻，于2008年10月6日830分在腰麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位钢析内固定术。任学梅6/1011：00 术毕回室，清醒，测生命体征平稳，取去枕平卧8h，禁食水，8h后进普食查伤口敷料清洁、无渗液，持续创腔引流通畅，引出淡红色血性液约100ml，留置尿管引流通畅，引出淡黄色尿液约300ml，术后给予止血、抗炎、补液，促进骨愈合，吸氧对症治疗，氧流量1L/分，一级护理，抬高患肢，以消除肿胀，促进血液循环。任学梅7/108：30 术后第一日，生命体征平稳，自诉无气短，停止吸氧，拔除尿管后可自行尿，指导患者做有效咳嗽。任学梅8/108：30 术后第二日，拔除创腔引流，查末稍血运良好，皮肤温度、色泽正常 。任学梅9/108：30 术后第三日，查切口敷料完整，无渗液，指导患者适当活动右踝关节，停一级护理，现二级护理，继续给予抗炎治疗。任学梅18/108：30 术后第12天，生命体征平稳，肿胀消退，疼痛消失，伤口拆线，愈合良好。任学梅22/1010：00 患者以病情转出院。 出院指导： 1、指导患者在以后的工作；运动中注意安全。 2、保持良好的心态，以利伤口愈合。 3、加强饮食营养，调整膳食结构。 4、定期复查。 5、不适随诊任学梅15：00 出院。任学梅八、出院指导病因诱因 注意安全。临床表现 肢体肿疼、畸形、活动受限。主要治疗 手术治疗。用药指导 遵医嘱用药。饮食指导 营养丰富，高维生素、高热量、高蛋白、易消化食物。功能锻炼 加强患肢功能锻炼。休闲指导 戒烟戒酒、心情舒畅。六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名19/10知识缺乏缺乏左股骨中断粉碎性骨折的自我护理知识。与缺乏正确的健康指导有关1.病人能够复述有关自我护理知识2.病人能够实施部分自我护理计划1.评估病人的需要及缺乏哪些自我护理方面的知识；2.根据病人的了解程度向病人讲解相关疾病的知识；3.发放宣传小手册了解患者存在的健康保健缺陷及误区，做到健康教育有的放矢。10/22病人能够复述部分自我护理的知识并能够实施部分自我护理刘霞19/10焦虑患者言行中透露出焦虑情绪与对环境、医护人员不熟悉，对疾预后不了解有关1天内患者焦虑情绪得到缓解1向患者介绍环境、设备以及主管护士和大夫、病友；2向患者介绍治疗方案；3其他护理措施同“知识缺乏”的护理。让患者熟悉环境，了解治疗方案和预后，做到胸中有数。10/20患者的焦虑情绪得到缓解刘霞20/10疼痛患者自诉，左侧髋关节疼痛，活动受限骨骼和软组织创伤。 病人疼痛减轻，舒适感增加1、保持病人肢体正确体位；2、抗炎、止血、对症支持治疗，减少病人疼痛减少疼痛10/22肢体疼痛得到改善刘霞21/10活动受限患者自诉疼痛明显、活动受限与剧烈疼痛、肿胀及手术牵引活动受限有关患者对骨折对活动能够的影响有清楚的认识。1、注意休息，加强营养，以清淡易消化饮食为主2、遵医嘱给予抗感染、止血，对症治疗；3、采取合适的体位，增加舒适感以及骨折部位的血液供应；4、向患者讲明术后制动的必要性。促进骨折愈合；防止术后并发症发生；减轻患者心理限制。10/22患者能够采取减轻髋部疼痛；患者对骨折术后制动有清晰的认识。刘霞七、护理记录日期护理记录签名10/19 8pm患者于8pm以“左侧股骨中断粉碎性骨折”收住入院，患者来时神志清楚，精神差，呈急性痛苦面容，抬入病房，入院后给予抗感染、止血对症治疗刘霞10 pm告知患者明晨采集血、尿、便标本的方法和注意事项，并给予晚间护理。刘霞10/20 7：30 患者主诉夜间休息好,持续睡眠10小时,给予晨间护理,嘱其开窗通风,保持病室空气流通。刘霞10：00向患者讲解相关疾病的护理知识，消除患者对疾病产生的恐惧心理，指导患者正确饮食，易食清淡易消化的食物，避免辛辣刺激的食物摄入。刘霞10/21 10：00疼痛较前减轻，无特殊不适，继续给予抗感染、止血，对症支持治疗。刘霞10/2210：00患者以病情好转出院。出院指导：1.注意休息，保持乐