慢性鼻窦炎.ppt

耳鼻咽喉头颈外科学 鼻科学孙旭云 鼻窦炎症性疾病 一 急性鼻窦炎二 慢性鼻窦炎三 儿童鼻窦炎 鼻的解剖 两个鼻孔 前鼻孔 后鼻孔三个鼻甲 鼻道 上 中 下四对鼻窦 上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦 鼻窦解剖特点 窦口小与鼻腔粘膜连续各窦口比邻各鼻窦特点鼻 鼻窦炎Rhino sinusitis 急性鼻窦炎 acutesinusitis 定义 鼻窦粘膜 急性卡他性炎症急性化脓性炎症累及 骨质周围组织邻近器官 并发症 化脓性球菌 病因 全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差特应性体质 局部病因鼻腔疾病 窦口鼻道复合体鼻窦的引流 通气 病因 局部病因鼻腔疾病邻近病灶 窦口鼻道复合体鼻窦的引流 通气 病因 局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染 窦口鼻道复合体鼻窦的引流 通气 病因 局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染鼻腔填塞 窦口鼻道复合体鼻窦的引流 通气 病因 局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染鼻腔填塞气压骤变 窦口鼻道复合体鼻窦的引流 通气 病因 病理 卡他期贫血 血管扩张 水肿 细胞浸润化脓期坏死 脱落 小血管出血 化脓扩散骨髓炎 眶内并发症 颅内并发症 临床表现 全身症状畏寒发热食欲减退周身不适呕吐腹泻咳嗽 局部症状鼻塞嗅觉减退脓涕头痛 急性鼻窦炎 acutesinusitis 症状 鼻塞流脓涕嗅觉减退头痛 定位 窦腔所在部位 前组鼻窦在面颊部 前额 后组鼻窦在头顶 枕部 颞部 定时 额窦炎 懒汉病 头痛的特点 前组 头颅表面 前部头痛 额 后组 头颅后部 后部头痛 枕 特定部位 时间规律 脓性分泌物细菌毒素粘膜肿胀 神经末稍 急性鼻窦炎 acutesinusitis 检查 1 前鼻镜 嗅沟 中鼻道 总鼻道有脓意义大2 位置试验3 上额窦诊断性穿刺4 X线照片5 鼻窦CT或MRI 检查 局部红肿压痛 上颌窦 颌面下睑额窦 额部眶内上角筛窦 鼻根 内眦蝶窦 无 检查 检查 局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺 鼻腔检查 检查 局部红肿压痛鼻腔检查X线检查上颌窦穿刺 鼻窦内窥镜检查 检查 局部红肿压痛鼻腔检查鼻腔内镜检查上颌窦穿刺 X线检查 诊断 1 急性鼻炎过程中全身及局部症状 2 鼻塞 多脓涕 头痛3 鼻粘膜红肿 鼻道有脓引流4 X线证实 急性上颌窦炎 部位前额颌面 上磨牙特点晨起轻 午后重 急性上颌窦炎 鼻粘膜充血中 下鼻甲脓涕特点中鼻道息肉少或无 急性筛窦炎 部位内眦 鼻根头顶特点前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎 急性筛窦炎 鼻粘膜充血中甲 筛泡脓涕特点中鼻道 嗅裂息肉中鼻甲 急性额窦炎急性蝶窦炎 鼻粘膜充血中鼻甲前段脓涕特点中鼻道前段息肉少或无 中鼻甲后段嗅裂 中鼻甲后端中鼻甲后端 真空性头痛 急性鼻窦炎 acutesinusitis 治疗 原则根除病因保证引流通畅控制感染预防并发症 一般治疗抗炎治疗体位引流物理治疗上颌窦穿刺 上颌窦穿刺 部位 1 5cm方向 外眦并发症面颊皮下气肿 感染眶内皮下气肿 感染翼腭窝感染气栓 慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎 chronicrhinosinusitis CRS 是鼻窦粘膜的慢性炎症 常继发于急性鼻窦炎之后多数与变态反应有关 慢性鼻窦炎是由于鼻 鼻窦引流通气功能失调而引起的鼻窦内粘膜反复发作的渗出性炎症病变的疾病 或由于某些特异性原因而引发的鼻窦内粘膜增值性炎症病变的一种疾病 慢性鼻窦炎 CRS 病因 慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎感染阻塞变态反应 慢性鼻窦炎 CRS 病理 分三型 水肿浸润型 息肉样变型 浸润型浸润纤维型 慢性鼻窦炎 CRS 临床表现 全身症状精神不振易倦头昏记忆减退 局部症状多脓涕鼻塞头痛嗅觉减退视力障碍 慢性鼻窦炎 CRS 检查 鼻镜检查同急性鼻窦炎 唯中鼻甲肥大 息肉样变性CT可以明确诊断 慢性鼻窦炎 CRS 诊断 根据症状 检查 鼻窦CT扫描均可明确诊断 慢性鼻窦炎 CRS 检查和诊断 病史口腔咽部检查X线 CT鼻窦穿刺超声检查 鼻腔检查 慢性鼻窦炎 CRS 检查和诊断 鼻腔检查 充血 肿胀 肥厚 息肉前组鼻窦炎 中鼻道上颌窦炎 中鼻道后额窦炎 中鼻道前前组筛窦炎 中鼻道后组鼻窦炎 嗅裂 慢性鼻窦炎 CRS 检查和诊断 病史鼻腔检查口腔咽部检查鼻窦穿刺超声检查 X线 CT检查 慢性上颌窦炎黏膜增厚 慢性鼻窦炎 CRS 上颌窦积液 慢性鼻窦炎 CRS 慢性上颌窦炎炎性息肉 慢性鼻窦炎 CRS 慢性上颌窦炎 慢性鼻窦炎 CRS 慢性鼻窦炎 CRS 分型分期 1型 单纯型慢性鼻窦炎1期 单发鼻窦炎2期 多发鼻窦炎3期 全组鼻窦炎2型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期 单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期 多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉3期 全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉3型 多发鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和 或筛窦骨质增生 慢性鼻窦炎 CRS 治疗 以鼻内镜微创手术为主干技术 同时强调全身 局部系统的药物治疗和手术后处理的综合性治疗过程 它包括三个方面的内容 手术前 后系统的药物治疗 正确手术方式的选择与实施 连续的手术后的局部处理 慢性鼻窦炎 CRS 治疗 上颌窦穿刺 兼具诊断和治疗作用 穿刺部位 下鼻道并发症 出血 气栓 眶感染 慢性鼻窦炎 CRS 治疗 鼻窦置换疗法 适用筛窦 额窦 蝶窦原理 间隙吸引抽出窦内空气 使之形成负压 从而将药液吸入窦内 慢性鼻窦炎 CRS 治疗 手术治疗1 去除病因手术 鼻息肉摘除术 鼻中隔矫正术 肥大或息变中鼻甲部分切除术2 上颌窦根治术3 鼻内窥镜手术 FESS 慢性鼻窦炎 CRS 治疗 抗感染抗变态反应粘液促排剂和鼻腔灌洗主要在保守治疗及围术期应用 有利于粘膜受损纤毛功能的恢复 主要药物有吉诺通 强力稀化粘素及生理盐水及高渗盐水的冲洗 NaCL3 5 或5 等 鼻内镜鼻窦手术的目标和原则 手术本身并不能直接治疗鼻窦黏膜的炎症 手术的目标是为鼻窦黏膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境五个基本原则 结构重建 清除病变 改善通气 通畅引流 黏膜保留 了保证手术质量 系统的围手术期治疗是十分必要的 慢性鼻窦炎 CRS 治疗 慢性鼻窦炎 CRS 霉菌性上颌窦炎 鼻源性并发症 鼻源性眶内并发症鼻源性颅内并发症 鼻源性眶内并发症 眶内炎性水肿眶骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎眶内脓肿球后视神经炎 鼻源性眶内并发症 病因所有鼻窦炎都可因骨壁坏死感染而进入眶内 鼻息肉 中鼻甲肥大 鼻中隔高位弯曲等 阻塞鼻道窦口引流 常为鼻源性眶内炎症的诱因 鼻眼部外伤和异物免疫低下者和儿童易患此类疾病 鼻源性眶内并发症 分类第一期 眶骨壁骨炎和骨膜炎 亦称炎性水肿 眼睑水肿 无眼球突出 运动受限和视力障碍 此期预后良好 应抓紧时机治疗 第二期 眶骨壁骨炎和骨膜炎 亦称炎性水肿 眼睑水肿 无眼球突出 运动受限和视力障碍 此期预后良好 应抓紧时机治疗 鼻源性眶内并发症 第三期 眶内蜂窝织炎和眶内脓肿 眼球突出 运动受限 球结膜充血 眶深部疼痛 眼肌完全麻痹 全身症状较重 视力在早期尚保持正常 病情发展 视力可突然下降 鼻窦手术 应用抗生素 第四期 球后视神经炎 源于后筛和蝶壁 可造成失明 眼底检查见视乳头充血 苍白 治疗应及早手术 行蝶筛开放视神经减压 鼻源性眶内并发症 诊断急性鼻窦炎 出现发热 眼痛 眼睑水肿时 应想到鼻源性眶内并发症CT轴位和冠状面扫描眼科B型超声检查比较经济方便 颅内并发症 硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿化脓性脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎 颅内并发症 感染途径鼻腔顶壁 筛顶 额窦后壁均为颅底 额窦静脉与硬脑膜 蛛网膜的静脉相通 嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续 颅内并发症 病因鼻腔 鼻窦引流不畅鼻 鼻窦外伤手术损伤 异物集体免疫力下降 硬脑膜外脓肿 临床表现严重头痛脑膜刺激症状及头部叩痛者 亦应怀疑本病 腰椎穿刺显示颅内压不高 脑脊液常无异常改变 X线摄片可示额窦及额骨病变 但不能证明硬脑膜外脓肿的存在 CT扫描有诊断价值 硬脑膜外脓肿 治疗额窦根治术时进行探查后壁 若发现有脓液 应扩大创口以利引流 对继发于额骨骨髓炎的硬脑膜外脓肿 需切除感染的颅骨及其周围lcm内的正常骨质 将脓液和肉芽组织清除 充分冲洗 将鼻额管扩大 置入硅胶管 保持引流 手术前后应给予足量的抗生素 硬脑膜下脓肿 临床表现初起有急性寒热 头痛呕吐 末梢血白细胞增多等全身症状以后项强 脑膜刺激征 逐渐意识障碍 嗜睡 昏迷脓肿大者可出现局部癫痫或有对侧偏瘫 感觉障碍可出现失语 浅反射减弱 视乳头水肿 病理反射阳性等可出现对侧下肢力弱 硬脑膜下脓肿 治疗对病情重者应先给抗生素 在未行敏感试验之前 氯霉素为首选药物 支持疗法情况好转时 先行额窦根治术 再行引流术 化脓性脑膜炎 临床表现持续性头痛 畏寒发热 有畏光和呕吐 全身衰弱 瞳孔散大 对光反射迟钝颈项强直 腱反射亢进 克尼格征及巴彬斯基征阳性 晚期可出现肢体瘫痪 腹壁浅反射消失 化脓性脑膜炎 腰椎穿刺确诊治疗原则 足量消炎药 脑脊液引流 消除鼻部病灶和全身支持疗法等四个方面 鼻源性脑脓肿 临床表现本病有急性型和慢性型两种 常见症状有额部广泛性头痛 呕吐 眶周围水肿 伴有硬脑膜下脓肿时有项强 发热 热退脉缓 约在急性额窦炎发病3周以后出现以下神经症状 1 神志迟钝2 头痛加重 颅压增高 3 局灶性症状不显著 鼻源性脑脓肿 治疗首先用大剂量易透过血脑屏障