理想型敷料.docx

Acute and Chronic Wounds: Current Management Concepts HardcoverRuth Bryant RN MS CWOCN (Author), Denise Nix RN MS CWOCN (Author)Green surface 理想型静脉敷料的概念和标准是什么 传统辅敷料指用于创面的覆盖物，通常是纱布，具有隔绝保护创面、止血、防止再污染的作用，而功能性敷料指有别于传统辅料，除了具有覆盖保护创面的作用之外，同时又能够主动参与和促进创面愈合的创面覆盖物。 所谓理想型敷料就是在功能性辅料的基础上，既能满足生物学的需要，又能满足病人、医护人员和保管人员需要的辅料。 理想型敷料的标准如下 1）满足生物学的需要：有利于伤口细胞再生和修复细胞生长；有强大的吸收创面渗出能力，使创面获得充分引流；能维持创面湿度；防止细菌污染；减少创面营养物质丢失；增强创面血液循环与微循环；保护创面新生组织；具有消炎、镇痛的功能。2）满足病人的需要：加速创面愈合速度，缩短治疗时间；换药时基本不痛；缓解疼痛；减少换药次数；无异味；良好的顺应性，无明显的异物感；瘢痕小。3）满足医护人员的需要：使用方便，换药简单；伤口易清洁；对伤口愈合有利；无需胶布固定；减少医护人员的工作量。4）满足保管人员的需要：易于贮存；安全性好。伤口的一期， 二 期， 三期愈合这是外科手术的专业术语。我们刚考完的。一期缝合一般伤口浅，创缘整齐，不伴随细菌感染。一般是瓣鲜伤品的缝合。如果伤口愈合不良，有必要时就是采取二期缝合。一期缝合对应于一期愈合；二期缝合跟二期愈合有关。但是如果一期缝合不良，也可以导致伤口愈合不良，引起二期愈合。一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在2448小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，56天胶原纤维形成（此时可以拆线），约23周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短，形成瘢痕少。二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本清除后，再生才能开始，这类伤口愈合时间长前遗留明显瘢痕。见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同：由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始。伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。愈合的时间较长，形成的瘢痕较大。三期愈合：某些开放性伤口，观察4872小时后无明显感染，再行缝合，达到近似一期的愈合想要不流下瘢痕是很难的，但是一定要保护好创口，不要被细菌感染。烧伤是比较特殊一类的创面，其愈合方式也属于二期愈合。由于皮肤组织受高温作用，蛋白质变性，常在创面形成一层厚的黑痂，因此也被称为痂下愈合（Healingunder-scab）。尽管干痂不利于细胞生长，但对创面有一定的保护作用；然而当痂下渗出液较多，或者已经有感染时，则黑痂却会成为渗出物引流的障碍，加重创面感染，故常需要切痂，以暴露创面。痂下愈合的特点与二期愈合相似。文 TTY癌症科學發展處 王慧青 護理管理師隨著醫療科技的進步，化學藥物注射成為治療癌症的重要方式，但化學藥物注射常會衍生出一些副作用，像是噁心、嘔吐、骨髓抑制以及病菌的感染等等，?了讓癌症病患安然度過這些合併症，在臨床上運用中心靜脈導管使病患能夠更安全、更方便去接受化學治療，同時也要兼顧到病患的良好生活品質，中心靜脈導管漸漸成為癌症醫療上不可或缺的醫療用品之一。提供可靠的、安全的，可長期給藥的中心靜脈導管，則是取決於注射化學治療的種類、療程時間、病人和家屬參與照顧導管的意願、給藥醫療人員的經驗及每種導管所會產生合併症的機率，目前中心靜脈導管依植入方式的不同，而有隧道式導管、皮下式導管及穿皮式導管等分類，茲說明如後：1. 隧道式導管（tunneled catheter）：導管長度約55-90公分。依導管開口的設計又區分為二，一為開口式尾端 ，一為瓣膜式尾端(Groshong)，此設計可避免回血減少血栓阻管的機會。經皮穿刺，由內頸靜脈、鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，亦可以由Cut-down的方式經由頭靜脈放置，此特點在於導管從植入中心靜脈的入口道鑽出體表的出口，中間有一段導管潛行於皮下，藉以減低病菌感染的機會，稱為克曼氏導管（Hickman catheter）（如圖一），為接受骨髓細胞移植病患所必須裝置的中央靜脈導管，除了提供輸注骨髓或幹細胞、化學治療、全靜脈營養治療外，同時也可以用來作為抽血、輸血、疼痛控制等等各種靜脈的輸液途徑。圖一. 克曼氏導管（Hickman catheter）裝置圖2. 皮下式導管（subcutaneous catheter）近年來發展出來的經皮穿刺鎖骨下靜脈的裝置方式，俗稱PORT-A，手術裝置上容易且方便，可降低感染機會，須至手術室以局部麻醉方式裝置在右側或左側的鎖骨下靜脈，一般PORT-A分為兩個部分（如圖二）， 一為52公分，約十元硬幣大小的一個注 射平台， 正常使用可接受兩千次以上的穿刺而不產生滲漏。另一個為連接血管與平台的導管，多為矽膠（silicon）製品，質地柔軟，不易產生血栓和排斥現象，唯一會受到影響是因為導管堅韌度低，易會造成扭曲而影響輸液通暢性。一般PORT-A開刀裝置後，以X-ray確認位置後即可開始使用，但PORT-A注射需採用noncoring的PORT-A針，或是特殊的針來穿刺至矽膠做的PORT-A圖 二. PORT-A外觀上，針的長度需足夠頂到底部，使用時應隨時評估PORT-A的安全性，包括血栓、纖維蛋白形成、感染、導管栓子、導管阻塞及外滲等問題。一般注意事項則是若PORT-A每個月沒有注射使用，就須定期沖洗肝素生理食鹽水，PORT-A大部分是裝置在右側或左側鎖骨下靜脈的皮膚下面，開刀傷口約一星期內癒合，因此在日常生活或是普通活動上，亦不會受到限制，但仍盡量避免太激烈運動或是直接撞擊，若傷口部位有紅、腫、熱、痛或發燒，則可能有感染的疑慮，應建議患者立即返院就診。3. 穿皮式導管（percutaneous catheter）常見於週邊靜脈置入中心導管（Peripherally Inserted central Catheter，簡稱PICC），在美國已被廣泛臨床使用，台灣則是在起步階段，PICC是由前肘窩的較大周邊血管處放置，慢慢地進入中心靜脈，最後導管末端位於上腔靜脈或與左心房交接位置處（如圖三、圖四），在癌症病人運用上，為化學藥物治療、TPN治療、疼痛控制、抗生素治療等等。 圖三.PICC導管裝置圖圖四.裝置後PICC外觀圖在臨床上，PICC也可以替代短期化學治療的人工血管選擇，因為PORT-A與Hickman catheter裝置及移除須進入手術室，放置過程較PICC複雜，費用也較為昂貴，所以，並不適用每個人，例如：乳癌病人開刀後做的輔助性化學治療，其療程只需半年，但是乳癌病人仍是需要一條可靠的靜脈管路，而PICC放置簡單、安全，花費較小，可由護理人員執行，較不具侵入性，對癌症病人就多一種導管選擇機會，它一樣提供注射高張性溶液、起?性或刺激性化學藥物的注射管道，保護血管之外，也可以用來抽血，降低病人血管穿刺的痛苦。前述各項中心靜脈導管之放置過程、放置時間及其優缺點彙整如后（表一）表一.中心靜脈導管分析種類克曼氏導管Hickman catheter 皮下式導管PORT-A 週邊靜脈置入中心導管PICC放置過程至開刀房由外科醫師經皮穿刺，由內頸靜脈、鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，亦可以由Cut-down 的方式經由頭靜脈放置。至開刀房由外科醫師將導管可由經皮穿刺或直接以 cut-down 方式 ，必須於手術房中進行。受過訓練的護理人員在病房單位裡，由肘靜脈穿刺，將PICC導入中央靜脈。放置時間管徑較大，提供一至三個管路，均用於骨髓移植，方便骨髓輸注，可長期使用。長期、間隔使用，可持續放置。 短期患者使用（幾週至幾個月）。 優點接受骨髓細胞移植病患所必須裝置的中央靜脈導管，除了提供輸注骨髓或幹細胞、化學治療、全靜脈營養治療外，同時也可以用來作為抽血、輸血、疼痛控制等等各種靜脈的輸液途徑。 開刀傷口約一星期癒合，即不需換藥，居家照顧方便。可洗澡、可碰水，可從事各種運動，不影響日常生活。只有裝置同側手臂，勿做360旋轉、提重物及直接碰撞。1.避免氣胸、氣管損傷等併發症，可考慮於床邊、居家環境放置，且容易拔除，可訓練護理人員放置。患者使用導管時，不需扎針，亦不會感到疼痛可提供抽血，若療程結束，直接拔除導管即可。缺點1.必須於手術房中置放，拔除較困難。2.避免碰水，定期需使用抗凝劑沖洗及導管傷口護理。3.提供1-3個管脛，管脛粗，持續留置，需注意固定，防止拉扯。1.使用時必須注射noncoring的PORT-A針，患者會感到輕微疼痛，扎針不慎會產生溶液、藥物外滲。2.置放、移除PORT-A 必須於手術房中進行。3.化療結束，PORT-A留置時間較久，需等待復發觀察期過，才會至開刀房移除，未移除時應每月返診做導管沖洗。1.需定期導管沖洗及傷口消毒護理。2.避免碰水、泡澡，洗澡應用保鮮膜包覆，病患需加強自我照顧。3.仍有導管斷裂的可能性，週邊血管不佳者不能放置。4.管徑小、不宜大量輸液。 慢性伤口敷料选择 3.3科学合理的选择和使用敷料 市面上有多种敷料可供慢性伤口治疗的选择，敷料选择的原则是针对伤口局部情况和治疗目的做出恰当的选择。 半渗透薄膜敷料适用于：表浅伤口渗液少或无时，与水凝胶配合适用于黑色痂壳或黄色腐肉的清创，保护伤口免受外来污染。 水胶体敷料适用于：表浅或部分皮层损伤伤口、小到中等渗液的伤口、II期到IV期压疮、黄色腐肉及黑色坏死组织的伤口、Wagner I级-IV级糖尿病病足溃疡等，有时也可作外层敷料使用。 水凝胶敷料适用于：有黑痂、黄色腐肉及坏死组织伤口、已经完全清创、处于肉芽期或上皮形成期的红色伤口、烧伤及电疗受伤组织、跟腱、肌腱暴露伤口。 藻酸盐敷料适用于：表浅到全皮层损伤伤口、