医疗机构申请办理麻醉药品.doc

医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单1、医疗机构办理印鉴卡申请书； 2、印鉴卡申请表、审批表（新申办机构必须填写）； 3、医疗机构执业许可证副本复印件；4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单10、提供材料属实的保证书11、州卫生监督部门要求提供的其它材料 年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表申请单位印鉴卡编号 ： 供货单位： 填报人： 药 品 名 称规 格计量单位上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量医疗机构名称：负责人： （公 章）200 年 月 日县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）200 年 月 日州级卫生行政部门批准意见：（公 章）200 年 月 日说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。附件2： 年度麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表药 品 名 称规 格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度结存量备注医疗机构名称：填报人： 负责人：（公 章）年 月 日州县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）年 月 日附件3： 年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表申请单位印鉴卡编号 ： 供货单位： 填报人： 药 品 名 称规 格计量单位本年度核定用量现实际使用量现库存量申请增补量卫生行政部门核定增补量医疗机构名称：负责人： （公 章）200 年 月 日县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）200 年 月 日州级卫生行政部门批准意见： （公 章）200 年 月 日说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。附件4： 年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表药 品 名 称规 格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度现结存量使用量合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月填报医疗机构名称：填报人： （公 章）负责人： 年 月 日县卫生行政部门审核意见：负责人： （公 章）年 月 日 州级卫生行政部门审核情况：经办人： 年 月 日 附件5： 年半年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表药 品 名 称规 格计量单位上年度结存量本年度核定计划用量本年度实际购入量本年度实际使用量本年度现结存量使用量备注1月2月3月4月5月6月合 计填报医疗机构名称：填报人： （公 章）负责人： 年 月 日县卫生行政部门审核意见负责人： （公 章）年 月 日 州级卫生行政部门审核情况：经办人： 年 月 日 附件1：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章：年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章州级承办机构受理意见审核人签字：年 月 日承办机构意见（签章）年 月 日批准单位意见（公章）年 月 日附件2文山州麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请审批表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章: 年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章县级卫生监督部门意见审核人签字： （公章） 年