现场审核记录.doc

现场审核记录审核组第一组审核时间2003/3/11审核科室外科组长签字陪审人签字审核内容：1. 换用新表格，取消医嘱本后医护文书书写情况。2. 针对市局通报会上我院存在的质量问题，落实整改措施。3. 重申医保工作纪律，严禁口头医嘱，严禁漏掉医嘱。审核发现：1. 医嘱有涂改现象。2. 医嘱排列顺序不对，医嘱项目填写不全。3. 一般护理记录单有涂改，忘记签名。一页中有多个年份。4. 长期医嘱中的p.r.n项，每执行一次，开临时医嘱。5. 输血前检查项目不全。不合格类型： 体系性 效果性 实施性审核发现1属于实施性不合格审核发现2属于实施性不合格审核发现3属于实施性不合格审核发现4属于体系性不合格审核发现5属于体系性不合格审核发现1的纠正措施：1. 医嘱不允许有涂改现象，如果有写错的医嘱，应用红笔写取消，并签全名。审核发现2的纠正措施：1. 要求科主任组织科室人员认真学习医疗护理文书书写规范，认真书写，项目要填全。审核发现3的纠正措施：1.护士长要加强对护理文书的检查，要求护士认真书写，不允许涂改，尽量不出现写错现象。审核发现4的纠正措施：审核发现1的纠正措施：现场审核记录审核组第二组审核时间2003/6/9审核科室内科组长签字张 峰陪审人签字审核内容：1、检查三卡是否相符。2、问病人是否知道责任护士的姓名、饮食等。3、查治疗室的分区及物品摆放。4、基础护理5、毒、麻、贵药品的管理。审核发现：1、无护理本，床头牌、一览表、护理本不相符。2、查病人3名，不知护士的姓名、饮食。3、消毒液不够量。4、基础护理未做。5、有均区内放有液体及药物。6、治疗室内放有拖把。不合格类型： 体系性 效果性 实施性审核发现1属于实施性不合格。审核发现2属于效果性不合格。审核发现3属于实施性不合格。审核发现4属于实施性不合格。审核发现5属于实施性不合格。审核发现6属于实施性不合格。审核发现1的纠正措施：建立护理本，三卡必须相符。审核发现2的纠正措施：工作可能作过，但病人没有记住，要求再细心些，再次检查时，要求病人能知道责任护士的姓名，饮食、护理等。审核发现3的纠正措施：要求消毒液应浸过无菌持物钳轴节以上2-3cm。审核发现4的纠正措施：通知总务科给买指甲钳，领到指甲钳后，责任护士要亲自去做基础护理，每周为病人洗头、洗脚、剪指甲一次。检查时问病人，查看病人。审核发现5的纠正措施：由于工作的特殊性，通知总务科给解决一张桌子，有菌区与无菌区必须分开。审核发现6的纠正措施：治疗室内不应放置拖把，拖把应定点放置，并有明显的标记。所有检查的不合格项，本周内解决。现场审核记录审核组第二组审核时间2003/6/9审核科室外科组长签字张 峰陪审人签字审核内容：1、检查三卡是否相符。2、问病人是否知道责任护士的姓名、饮食等。3、查治疗室的分区及物品摆放。4、基础护理5、毒、麻、贵药品的管理审核发现：1、护理本、床头卡、一览表不符，有的病人出院后，床头卡未撤，有的病人住院几天无床头牌。2、问病人不知责任护士的姓名、饮食及护理。3、毒、麻、贵药品使用无登记。4、基础护理未做。5、抢救药有过期。不合格类型： 体系性 效果性 实施性审核发现1属于实施性不合格。审核发现2属于效果性不合格。审核发现3属于实施性不合格。审核发现4属于实施性不合格。审核发现5属于体系性不合格。审核发现1的纠正措施：工作再认真些，出院时，床头卡必须撤，新入院必须建立床头卡，三卡必须相符。审核发现2的纠正措施：工作可能作过，但病人没有记住，要求再细心些，再次检查时，要求病人能知道责任护士的姓名，饮食、护理等。审核发现3的纠正措施：将毒、麻、贵药的使用登记建立起来。审核发现4的纠正措施：通知总务科给买指甲钳，领到指甲钳后，责任护士要亲自去做基础护理，每周为病人洗头、洗脚、剪指甲一次。检查时问病人，查看病人。审核发现5的纠正措施：与药房有关的可协调解决，但过期药不能再用。必须撤掉。现场审核记录审核组第一组审核时间2003/3/11审核科室外科组长签字陪审人签字审核内容：审核发现：不合格类型： 体系性 效果性 实施性现场审核记录审核组第一组审核时间2003/3/11审核科室外科组长签字陪审人签字审核内容：审核发现：不合格类型： 体系性 效果性 实施性现场审核记录审核组第一组审核时间2003/3/11审核科室外科组长签字陪审人签字审核内容：审核发现：不合格类型： 体系性 效果性 实施性现场审核记录审核组第一组审核时间2003/3/11审核科室外科组长签字陪审人