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文档简介

患者生活照片上饶市“白血病仁爱救助基金”资助申 请 表患者姓名： 监护人姓名： 与患儿关系 通信地址：省（市） 县 乡（镇） 村 邮编： 户名（）： 开户银行： 患者银行卡或存折账号： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知1. “白血病仁爱救助基金”资助申请表由“白血病仁爱救助基金”资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释；2. “白血病仁爱救助基金”资助对象为上饶市户籍的贫困白血病居民；3. 居民的所有申报资料由其自己填报（未成年人由其法定监护人负责填报），并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在上饶市红十字会、上饶市义工协会网站上公示，请申请人注意查询。7. 最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发资助告知书，“白血病仁爱救助基金”评审办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；9. 获得资助的居民均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人签字：年 月 日“白血病仁爱救助基金”资助申请表申请人姓名性别出生年月民族家 庭成 员情 况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家 庭经 济状 况户籍性质A农业 B非农业家庭人口总数家庭住址邮 编家庭电话手 机主要收入来源家庭年收入人均年收入村委会(居委会)意 见负责人签名 单位公章 年 月 日县红会意见负责人签名 单位公章 年 月 日“白血病仁爱救助基金资助评审委员会”终审意见负责人签名 单位公章 年 月 日申请人医疗情况简述申请人在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 在 医院确诊；现在 医院治疗； 2. 患者是 年 月 日确诊为白血病的；3. 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗；4. 治疗的效果如何？ ；5. 患者治疗的花费情况如何？ ；6. 完成治疗还需要多少治疗费？ ；7. 家庭的经济情况如何？ 8. 患者是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 9、患者是否接受过救助？如有，金额是多少？ 求助者陈述： 签名： 年 月 日附件一身份证明患者的户口本及身份证（复印件）粘贴处：未成年患者父母（或监护人）的户口本及身份证（复印件）粘贴处：附件二患者病情诊断患者确诊时的骨髓检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处：其他医学检查报告（包括染色体检查和融合基因检
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