七氟烷复合瑞芬太尼麻醉行小儿唇腭裂修复术的临床分析.doc

七氟烷复合瑞芬太尼麻醉行小儿唇腭裂修复术的临床分析杨文曲（山西医科大学研究生学院 030001） 韩冲芳（山西医科大学第一医院麻醉科 030001）小儿唇腭裂修复术的特点是：患儿年龄小、不配合、须全身麻醉、呼吸道管理要求高，镇痛要求满意，术毕要求苏醒好等。七氟烷作为一种新型的吸入麻醉药，血气分配系数为0.63，麻醉诱导苏醒快，对呼吸道刺激小，不引起呛咳、支气管痉挛，不增加气道分泌物，经呼吸道排出，体内蓄积少，对循环呼吸抑制轻微，不增加心肌应激性，很少引起心律失常，具有安全的吸入麻醉条件1。瑞芬太尼作为新型短效的阿片类受体激动剂，其镇痛作用强，持续泵注时对循环抑制小、起效快，作用时间短，且苏醒期躁动和精神异常发生少2。2009 年3月至2011年4月，我院在60例小儿唇腭裂修复术中，分别采用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉和丙泊酚合瑞芬太尼麻醉进行比较，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料：选择唇腭裂患儿60例,美国麻醉医师协会（ASA）-级,年龄6个月至8岁；体质量4-30 kg；其中男性37例,女性23例；5岁以下30例,5岁以上30例；无呼吸系统及其他疾病。2组患儿性别、年龄、体质量及病情等一般资料的比较差异无统计学意义。1.2 方法：患儿随机分为2组：七氟烷复合瑞芬太尼麻醉（A组）和丙泊酚合瑞芬太尼麻醉（B组）。术前均不使用麻醉前用药。A组入室后患儿仰卧位快速面罩吸入七氟烷和氧气混合气体（氧流量2 L/min七氟烷浓度8%)进行麻醉诱导，入睡后开放静脉，顺式阿曲库胺 0.1 mg /kg体质量、瑞芬太尼1.5g/kg体质量诱导。经口气管内插管，采用机械控制通气。调氧流量至1L/min，术中七氟烷1.0-1.5MAC(2%-5%)，瑞芬太尼0.10-0.25g/(kgmin)维持。B组术前开放静脉入室后快速面罩吸氧，顺式阿曲库胺 0.1 mg /kg、瑞芬太尼1.5g/kg诱导丙泊酚2.5mg/kg进行麻醉诱导，经口气管内插管，采用机械控制通气（氧流量2L/min）。术中丙泊酚4-12mg/(kg.h) ，瑞芬太尼0.10-0.25g/(kgmin)维持。根据术中血流动力学状况和手术刺激程度, 适当调控麻醉深度。术毕停止所有药物, A组高流量吸氧(4-6 L/ min) ,实现单向无重吸收模式,置换出肺内残余七氟烷,直至潮气量正常, 呼吸平稳，拔除气管导管, 自主呼吸好，吸空气能维持Sp (O2)97% 以上时停止面罩吸氧。（B组）氧流量（2L/min）等待苏醒,直至潮气量正常,呼吸平稳,拔除气管导管,自主呼吸好，吸空气能维持SpO297%以上时停止面罩吸氧。患儿均清醒并啼哭后护送至病房。1.3 观察项目：2组均观察记录患儿诱导前(T1)、插管时(T2)、手术即刻(T3)、手术15 min(T4)、手术30min(T5)及清醒拔管(T6)血流动力学变化（平均动脉压、心率、血氧饱和度变化）见表1；记录诱导时间、清醒及拔管时间，并观察术后呕吐、呛咳、躁动、注射痛等不良反应见表2。1.4 统计学处理：计量资料以表示，所的数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理。组内不同时间点的比较采用重复测量设计资料的方差分析，组间比较用两样本的t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果 2组患儿诱导插管均顺利，术中循环和呼吸变化，见表1。A组患儿诱导后心率、血压有所下降（p0.05）,插管及术中心率、血压基本保持平稳。B组患儿诱导后心率显著减慢（p0.01），血压下降（p0.01），与A组比较差异有统计学意义（p0.01）。术中2组血氧饱和度均处于正常范围，组间比较差异无统计学意义（p0.05）。诱导时间和拔管时间A组明显短于B组（p0.05）。A组躁动1例，少于B组的4例。B组注射痛11例。表1 术中血流动力学监测指标（） T1 T2 T3 T4 T5 T6平均动脉压 A 66.67.0 65.57.1 64.06.2 67.43.1 67.15.6 96.33.5（mmhg） B 68.24.8 61.96.6 60.79.6 64.87.7 65.36.9 91.86.2心率 A 13064.3 12767.4 125.77.7 120.110.3 11899.5 133610.6(bpm) B 13157.7 11631.8 111.511.3 106.59.5 10798.3 135512.1血氧饱和度 A 9860.5 9910.5 9960.3 9950.5 9950.5 9790.9(%) B 9850.6 9930.7 9930.7 9940.6 9950.5 9790.8注：A组组内与T1比较，p0.05；B组组内与T1比较，0.05，0.01；组间比较，0.05表2 2组间其他参数的比较（）诱导时间（min） 清醒拔管时间（min） 呕吐（例） 呛咳（例） 躁动（例） 注射痛（例）A组 2.80.3 6.51.7 0 0 1 0B组 4.71.4 7.91.5 0 0 4 113 讨论 长久以来，我院对小儿唇腭裂修复术采用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，麻醉效果确切。然而开放静脉和诱导给药会造成小儿哭闹及一定的心理创伤。丙泊酚诱导后血压下降，体循环阻力降低，心率下降且心输出量轻微减少3，诱导需缓慢不易控制，术后患儿苏醒较慢并可出现精神症状。七氟烷是一种新型卤素类吸入麻醉药, 气道刺激性小，能用于吸入诱导。其理化性质稳定，具有较低的血/气分配系数（0.63）,吸入诱导迅速，具有无创伤、无疼痛等特点，比静脉穿刺更易被小儿接受4。本研究中七氟烷吸入诱导全部成功，顺利开放外周静脉，复合瑞芬太尼、顺式阿曲库胺插管顺利。避免诱导前开发外周静脉、静脉内给药给患儿带来的痛苦，哭闹率明显降低。诱导时七氟烷对血流动力学影响呈剂量依赖性，能引起血压和心率下降5。A组诱导后心率有所下降，但无一例出现心动过缓。气管插管时，血流动力学能保持平稳，证明其能较好的抑制插管的应激反应。两组病例均复合瑞芬太尼，瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片受体激动剂, 具有起效迅速( 血脑平衡半衰期1.3min)、镇痛作用强、时效相关半衰期短(3min-5min)、通过血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢因而作用时间短、无蓄积性、术后苏醒快的优点，更加适用于小儿手术6、7、8。在本研究中B组有一过性血压下降，主要是由于丙泊酚使外周血管阻力下降造成。七氟烷的优势还在于小儿可耐受高浓度吸入并可协助加强肌松药的作用。A组患儿术后清醒拔管的时间均显著短于B组，主要原因是七氟烷的血/气分配系数仅0.63，苏醒快9。由此可知, 七氟烷复合瑞芬太尼静吸麻醉诱导迅速，术中维持平稳，术毕苏醒快捷,患儿及家长满意度高。参考文献1 戴体俊.麻醉药理学.2版.北京:人民卫生出版社,2005:69-75.2庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京:人民卫生出版社,2006:4464493 安刚.婴幼儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,2002:4254274Chanavaz C,Tirel O,Wodey E,et al.Haemodynamic effects of remifentanil in children with and without intravenous atropine.Anechocardiographic study.Peadiatric Anwsthesia,2005,94(1):74-795 冯娅妮，吕黄伟，王秋实，等.芬太尼和瑞芬太尼用于全身麻醉的比较.中国医科大学学报,2006,35(1);56-57.6黄悦,杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展.国外医学:麻醉与复苏分册, 2005,26(2):114.7高峰