各种管路的护理.doc

神经内科各种管路滑脱的预防预处理一、气管插管1、意外拔管预防：（1）清醒病人的心理护理和宣教（2）导管固定：剪1条长约35cm、宽2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一颊部。要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。对于烦躁不安的患者，除胶布固定外，可加用扁纱带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。 （3）正确掌握插管深度：（4）气囊管理：（5）适当有效的肢体约束：对烦躁、不合作、意识恍惚的患者予以约束带适当做腕部约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧使皮肤发红、发紫，但要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不能使手触和导管，必要时胸部加一约束带固定。 （6）合理使用镇静剂：烦躁不安、长期留置导管者可遵医嘱使用镇静剂，以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功，利于治疗。（7）呼吸机支架固定：呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度，避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架和呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向，并留有一定的活动空间，以保证患者头颈部活动时导管不发生滑脱。（8）常规护理活动时防滑脱：制定有关导管护理操作的步骤流程和注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管，操作完毕均要将气管导管和呼吸机管道固定牢靠才可离开。 （9）监测和急救：凡有人工气道者严密监测意识和生命体征，尤其做好呼吸机和氧饱和度的监测。备好急救药品和插管导管等抢救器材。（10）加强责任心2、意外脱管的处理1、立即拔除气管插管。对未完全脱出的导管，应先抽出囊内气体，以防拔出时损伤气道粘膜；2、立即吸痰。立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，为重新插管做准备。3、面罩加压给氧。对于自主呼吸好的患者，吸痰后可行鼻导管给氧并严密观察血氧饱和度，对于无自主呼吸者在准备气管插管同时，首先打开气道，再用面罩加压给氧并给予简易呼吸器辅助呼吸，待纠正缺氧症状后再重新插管，对于插管困难者，可持续面罩加压给氧；4、紧急床旁气管插管。5、严密监测生命体征。二、气管切开套管1、 意外脱管预防：（1）清醒患者的心理护理和到位的健康宣教（2）固定带松紧适宜气管切开套管颈部固定带是保持套管正常位置的重要手段。护士每班应检查套管固定带的松紧度,如发现固定带与皮肤之间容纳超过一指应及时调整。注意不要打活结,以免自行松开。如为全身水肿或颈部皮肤松弛的患者,可适当紧些,以不影响颈部血液循环为准,并及时根据颈部水肿消退情况调节松紧度。（3）气管切开口太长及时观察和处理切口，每天常规切口换药,及时观察伤口的情况。对于气管切开口未进行缝合的患者,进行吸痰、翻身等操作时应将呼吸机管道放置妥当,避免牵拉。置管23 d凡士林纱条取出后应及时观察切口情况,并重新调整套管的位置。对于切口长度超过5 cm的患者,应通知医生给予一定缝合,可在切口上端缝12针,但勿在切口下端缝合,以便引流及换管（4）及时充气和观察套囊套管放置后,应向套囊内充气套囊充气还可使套管固定在气管内一定的位置。在临床观察中,发现硅胶气囊内一定的压力可产生气体渗漏,因此应每班检查气囊的充气情况,及时充气、测压,以保证气囊充气的有效性。同时要注意倾听充气不足而从口腔中发出的漏气声。如发现充气后气囊外置、充气囊仍干瘪及气道内产生漏气情况,应考虑气囊破裂,及时报告医生更换套管。（5）使用加长型气切套管对颈部粗而肥厚者,进行气管切开前要根据患者的具体情况选择合适的加长型气切套管。插有普通气管切开套管的患者出现颈部肿胀,首先应调整固定带的松紧度,同时床旁及时准备好可调节长度的套管及气管切开包,必要时及时更换。（6）防止自行拔管清醒的患者，做好心理护理和健康宣教对烦躁、不合作、意识恍惚的患者予以约束带适当做腕部约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧使皮肤发红、发紫，但要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不能使手触和导管，必要时胸部加一约束带固定。并酌情给予适量镇静剂。（7）避免呼吸机管路过度牵拉2、意外脱管的处理：套管脱出的判断：套管一旦滑出气管外,患者即出现经皮氧饱和度进行性下降,全身发绀进行性加重;患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等;机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高报警,呼出潮气过低报警。患者出现以上症状时,在排除其他病情方面的原因外,应考虑套管滑出,并立即报告医生,紧急处理：抽尽气囊内的气体,剪断固定带,使患者取去枕平卧位。对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺气管弧度进行插入;对于套管完全脱出或气囊破裂者,应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气3,同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入,固定妥当后,接呼吸机予高于70%的氧浓度吸入,直至经皮氧饱和度稳定大于90%以上后方可渐减至原始氧浓度,30 min后行血气分析。 三、中心静脉导管1、 意外脱管的预防：（1）清醒患者的心理护理和到位的健康宣教。（2）固定敷料的选择：存在自行拔管风险的患者均应应用透明贴膜固定导管（3）导管的内外固定：导管要进行无菌胶布内固定或必要时进行缝合固定，导管外有效的蝶形固定，固定部位要避开关节及凹陷处，以免因患者活动、颈部伸屈、咳嗽而移动。 Picc可以用弹力绷带或自粘式绷带固定在贴膜外。（4）有效的约束：对烦躁、不合作、意识恍惚的患者予以约束带适当做腕部约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧使皮肤发红、发紫，但要注意上肢活动度，考虑到即使躯体移动后亦不能使手触和导管，必要时胸部加一约束带固定。2、意外脱管的处理：（1）发现导管脱出，立即给予无菌纱布按压穿刺点5分钟，防止出血（2）安尔典棉签消毒穿刺点：待干后予以无菌纱布覆盖连续3天（3）通知医生 四、胃管1、 管路滑脱的预防（1） 清醒患者的心理护理和到位的健康宣教（2） 鼻胶布的妥善固定：每日更换鼻胶布；（3） 进行护理操作时避免牵拉脱出（4） 每次鼻饲前的观察长度2、 管路滑脱的处理：（1） 五、尿管1、 管路滑脱的预防（1） 清醒患者的心理护理和到位的健康宣教（2） 气囊的（3） 患者手的有效约束：2、 管路滑脱的处理 附： 胸腔引流管的护理（1） 保持管道的密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。（2） 严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。（3） 保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：病人取半坐卧位；定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。（4） 观察和记录 注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏剂或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。（5） 拔管：一般置引流4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林纱布厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现