DLBT及其应用技术.doc

13双腔支气管导管及其应用技术中国医学科学院 整形外科医院麻醉科 薛富善双肺完全性功能隔离常是胸部手术患者最重要的问题；在非对称性成人型呼吸窘迫综合征或严重单肺疾病患者，此技术有时是救命性的措施。临床上常通过插入双腔支气管导管（double-lumen bronchial tubes，DLBT）等措施来达到双肺隔离的目的，尤其是一次性塑料DLBT的临床应用，不仅操作的创伤性极小，而且容易操作和能够插入光导纤维支气管镜（FOB），通过FOB能够在直视下协助确定DLBT的位置，从而使DLBT的临床应用效果更好和降低了危险性。本文仅就双肺隔离技术的适应证、DLBT的结构特征及其操作技术和注意事项等问题进行阐述。一、双肺隔离的适应证在胸部手术和ICU，有数种需要进行双肺隔离的绝对和相对适应证（表1）。表1 双肺隔离和/或单肺通气的适应证一、绝对适应证1将一侧肺与另一侧肺隔开，以避免肺内容物溢出或污染：如一侧部肺化脓性感染或发生大出血。2通气分布的控制，常见原因有：支气管胸膜瘘；支气管胸膜皮肤瘘；对大的传导性气道进行手术开窗治疗；巨大的单侧肺囊肿或肺大泡；气管、支气管树损伤。3单侧支气管肺灌洗，如肺泡蛋白沉积症。二、相对适应证1手术显露高度优先，常见手术有：胸主动脉瘤修补术；肺切除术；肺上叶切除术。2手术显露低度优先，常见手术有：肺中叶和肺下叶切除术，亚肺段切除术；食管切除术；胸腔镜检查术；胸椎手术。3慢性完全阻塞性单肺栓塞移出后的体外循环治疗。4单侧ARDS的双肺差异通气治疗。（一）绝对适应证1成年人 在成年人，双肺隔离技术常是其绝对适应证的救命性措施，因为在这些情况下，双肺隔离失败可造成严重的致病性后果。双肺隔离的绝对适应证有以下三个。（1）为防止脓或血从感染肺或出血肺向非受累肺溢出，将两肺隔离是绝对必要的。从一侧肺流出的脓或血造成另一侧肺急性污染时，可导致严重的大面积（双侧）肺不张、肺炎和败血症。（2）许多单侧肺疾病能妨碍另一侧健康肺的满意通气。如巨大支气管胸膜瘘或支气管胸膜皮肤瘘或粗大传导性气道的手术切口等对气流的阻力均相当低，所以正压通气中输送的潮气量将从这些低阻力通路大量丢失。因此，不能使另一侧健康肺获得满意的通气。 在一侧肺正压呼吸中，巨大的肺大泡或囊肿可发生破裂，从而导致张力性气胸或纵隔气肿。气管-支气管树损伤的患者，一侧肺正压通气可使气体向肺间质或纵隔弥散，产生张力性纵隔气肿。（3）肺蛋白沉积症：在此类患者施行单侧支气管肺灌洗时，严重地双肺隔离措施亦是绝对需要的。2小儿患者 在小儿患者，双肺隔离的绝对适应证类似于成年人。但是到目前为止，新生儿和小儿肺隔离的最常见指征是一侧肺存在能够污染另一侧肺的感染，如肺脓肿和包虫囊肿。异物、先天性肺囊肿感染、肺叶分离、肺叶发育不良和肺炎等均可造成肺脓肿。在小儿患者，其他肺隔离指征还有感染性支气管扩张和巨大支气管胸膜瘘。（二）相对适应证两肺隔离的相对适应证极多，主要目的有两个：使手术侧肺萎陷，以利于术野的显露；单侧肺疾病的治疗。手术显露的相对指证分为高度和低度优先两类。1有利于手术野显露的指征（1）高度优先的手术：在高度优先的手术中，胸主动脉瘤修补术通常最为重要，因为其需要显露贯穿整个左侧胸腔的胸主动脉。肺切除手术（尤其是通过胸骨正中切口实施）中，一侧肺塌陷使肺门充分显露极有利于手术操作。同样，肺叶切除术（操作最为困难的是上叶切除）和许多纵隔手术，在术侧肺不通气的情况下亦能使操作变得十分容易。（2）低度优先的手术：低度优先的手术不需常规萎陷术侧肺，但单肺通气明显有利于手术野的显露，并且手术中外科医师毋需用手对术侧肺进行推开和压迫性操作。严重的手术中肺压迫可造成术侧肺损伤，并能影响手术中和手术后的气体交换。低度优先的手术包括：肺中、下叶切除术；局限性肺切除术；通过胸腔的前路胸椎手术和食管手术等。即使是相当小的手术，如肺角或肺段切除，使用DLBT进行单肺通气亦有利于手术操作，因为其能使肺萎缩和充气之间的转换更为容易和快速。此对更好观察肺形态以及帮助鉴别、区分重要肺平面和肺裂极为重要。患侧肺塌陷亦明显有助于胸腔检查（胸腔镜），前路或腋路胸椎手术等。2单侧肺疾病的治疗 在清除由单侧慢性肺栓塞所造成的完全阻塞时后，肺隔离亦是有益的。因为在既往阻塞的肺区获得血流再灌注后，出血性液体可大量跨过肺泡毛细血管膜漏出。如果栓塞切除后发生体外循环停机性肺水肿，除需恢复体外循环外，还应插入DLBT进行双肺差异性通气。另外，单侧或非对称性ARDS亦是使用DLBT的相对指证。二、DLBT的结构特征早期的DLBT由红橡胶制成。目前的一次性DLBT由聚氯乙烯（PVC）制成，放置在经过消毒的包装内，包装内含有专用插管芯，接头，吸引导管和能实施CPAP的装置。（一）接头接头不仅能够将DLBT的两个管腔与通气环路相连，而且应能够进行单肺通气、单肺吸引、双侧差别肺通、双肺应用不同的呼气末正压（PEEP）通气和对一侧肺进行光导纤维支气管镜（FOB）检查等。（二）双腔导管DLBT的两个管腔连接在一起，气管腔开口于隆突之上，而支气管导管则延伸至相应的主支气管内。支气管导管远侧部分的成角适合于相应的主支气管成角。根据DLBT支气管导管位置的差别，可将DLBT分为右侧和左侧DLBT。左侧DLBT意味着左肺的导管放置在左主支气管内，而右肺导管位于气管内，从而左侧DLBT的左肺导管比右肺导管长。右侧DLBT意味着右肺导管放置在右主支气管内，而左肺导管则位于气管内，从而右侧DLBT的右肺导管比左肺导管长。（三）DLBT 的弯曲DLBT有两个弯曲，近端弯度位于上中1/3交界处，向垂直方向弯曲，凹面向前，相当于从口腔至咽喉部的生理弯曲度。远端弯曲近隆突小钩处，朝向水平方向，凹面向左或向右，此弯曲度相当于气管至左或右主支气管的生理弯曲度。两个弯度可使DLBT更好地置放在正确的位置上。（四）隆突钩DLBT 前端的隆突钩不仅有助于其的正确插入，而且可减少插管后DLBT的活动。但隆突钩亦可造成一些潜在性问题，如：增加插入DLBT的困难程度；损伤呼吸道；DLBT位置不当；肺切除手术中影响支气管的缝合；隆突钩可脱落遗留在支气管树内等。（五）套囊和充气系统每根DLBT至少应有两个套囊，气管套囊正好位于气管开口之上，支气管套囊位于支气管导管前端的上方，一些右侧DLBT有两个支气管套囊。支气管套囊比气管套囊短，可以使双侧肺隔离和密闭。气管套囊的功能类似于单腔气管导管的套囊。由于生产厂商不同，右侧DLBT的支气管套囊形状各异。在一些右侧DLBT支气管套囊上预制有狭缝，以进行右肺上叶通气。大部分厂商将支气管套囊染有蓝颜色。每个套囊均有独立的充气系统，并有相应标记，所以确定预充气的套囊相当容易。如果支气管套囊为蓝色，其充气指示球和/或充气装置均有蓝色标记或全部被染成蓝色。（六）其他许多厂商在DLBT气管套囊的下方或气管腔的前端预置有X-线显影标记，其他标记可放置在支气管套囊的上方和下方。三、DLBT位置的安全范围DLBT在气管-支气管树中的最深和最浅可接受位置之间的差距称作其位置安全范围，在此长度内活动DLBT不会造成传导性呼吸道的梗阻。DLBT的位置安全范围取决于套囊的位置和宽度，如果套囊窄或主支气管长，DLBT的位置安全范围就较宽。但此规律不适宜于带有狭缝的套囊，带狭缝套囊的位置安全范围与狭缝长度有关。女性患者的DLBT位置安全范围较窄，因为其主支气管较短。（一）左侧DLBT当支气管套囊正好位于隆突以下部位时，即为左侧DLBT可接受的最浅插入深度。如果进一步向外牵拉DLBT，支气管套囊可逐渐占据隆突上方的空间，并阻塞气管和对侧（右侧）主支气管。当左侧支气管导管的前端位于左上叶支气管开口的近侧缘时，插入的深度为左侧DLBT可接受的最深插入深度。如果再进一步插入DLBT可造成左肺上叶支气管的阻塞。最浅和最深可接受插入深度之间的差别为左侧DLBT的位置安全范围。（二）右侧DLBT右侧DLBT位置安全范围的定义在一定程度上有别于左侧DLBT。因为右侧DLBT的最佳位置要求支气管导管上的右肺上叶通气狭缝正好对准右肺上叶的支气管开口，从而其位置安全范围是右肺上叶通气狭缝的长度减去右肺上叶支气管开口的直径。所以右侧DLBT的位置安全范围明显小于左侧DLBT。四、各种特殊的DLBT因为右侧和左主支气管之间存在解剖学差别，所以右侧和左侧DLBT不同，主要表现在导管远侧部分的成角及支气管套囊的设计上。另外，目前使用的各种DIBT不仅具有不同的特征，而且位置安全范围也各异。（一）Carlens双腔支气管导管Carlens双腔支气管导管是最早用于单肺通气的DLBT，设计用于左侧支气管内插管，并带有隆突钩。早期的Carlens DLBT由红橡胶制成，目前常用一次性PVC型DLBT，虽然此类Carlens DLBT的设计类似于红橡胶型DLBT，但其套囊为低压型。Carlens DLBT的位置安全范围在女性和男性患者分别为1823mm和2227mm。（二）White双腔支气管导管White双腔支气管导管是设计是用于右主支气管内插管。由红橡胶或PVC制成，带有隆突钩。在红橡胶型White DLBT，支气管套囊上预制有通气狭缝，其位置与右肺上叶支气管开口相对应；在PVC型White DLBT，右侧支气管套囊为一环形结构，位于右肺上叶支气管开口以上部位，所以套囊充气后可将右侧支气管导管推离支气管壁。（三）Robertshaw双腔支气管导管1Robertshaw左侧DLBT 最初的Robertshaw左侧DLBT由红橡胶制成，目前已很少使用。现在临床上使用的一次性Robertshaw左侧DLBT由透明PVC制成。Robertshaw左侧DLBT有别于Carlens DLBT，主要表现在管腔较粗（但外径相同）且呈D型；无隆突钩；有更佳的预制弯曲度，以防止导管扭曲。支气管导管的成角为40。研究发现，Robertshaw左侧DLBT的位置安全范围在男性和女性患者分别为1627mm和1223mm。2Robertshaw右侧DLBT 目前使用的Robertshaw右侧DLBT有红橡胶和PVC两种类型，型号类似于左侧DLBT。支气管导管的成角为20。支气管导管套囊处的右侧预制有狭缝，当位置合适时，该狭缝正好对准右肺上叶支气管的开口处。PVC性Robertshaw右侧DLBT的右肺上叶通气狭缝直径小于红橡胶性DLBT，套囊未环绕通气狭缝，而是位于狭缝近端的侧面，并向中间面偏移。套囊能推动支气管导管紧贴在右肺上叶支气管开口侧的支气管壁，从而达到准确地呼吸道密闭。据报道，Robertshaw右侧DLBT的位置安全范围为11mm或14mm。研究发现，盲探插入红橡胶Robertshaw右侧DLBT时，右肺上叶梗阻的发生率极低。在未用FOB的情况下，可使90%以上的病例达到满意的插管位置。（四）Broncho-Cath双腔支气管导管1Broncho-Cath右侧DLBT 在设计上有别于其他右侧DLBT，其支气管套囊大致呈S形或斜坡状环形。与靠近支气管内侧壁的套囊部分相比，靠近右肺上叶支气管开口处的套囊边缘距气管更近。通气狭缝正好位于支气管套囊下方，大致接近于右肺上叶开口处。在男性和女性患者，该类DLBT的位置安全范围分别为9mm和5mm。但值得注意的是，右侧支气管套囊独特的斜坡状环形设计能够增加此种DLBT位置的安全范围。2Broncho-Cath左侧DLBT Broncho-Cath左侧DLBT类似于右侧同类DLBT。目前使用的此种DLBT带有隆突钩，支气管导管的成角大约为35，位于气管套囊下4.5cm处。研究发现，此种DLBT在女性和男性患者的位置安全范围分别为15mm和20mm。亦有研究发现分别为2125mm和2529mm。与红橡胶性Carlens 和Robertshaw类DLBT相比，应用Broncho-Cath左侧DLBT时插入操作不仅更容易，而且合并症较少。（五）Sher-i-Bronch双腔支气管导管1Sher-i-Bronch左侧DLBT 与其他左侧DLBT类似，支气管导管与DLBT主干的成角为34。平均位置安全范围在女性和男性患者分别为14mm和19mm。2Sher-i-Bronch右侧DLBT 其支气管导管上有两个宽度为5mm的窄形套囊，分别位于右肺上叶通气狭缝的近端和远端，通气狭缝长约1314mm，狭缝的近端支气管套囊正好适宜于短形的右主支气管。与右侧Robertshaw和Broncho-Cath双腔支气管导管相比，应用右侧Sher-i-Bronch右侧双腔支气管导管时的通气满意率最高。六、DLBT的选择（一）右侧或左侧DLBT的选择 施右肺手术时，应采用左侧DLBT。施左肺手术时，则可选用右侧或左侧DLBT。由于以下原因，放置右侧DLBT的安全界限低于左侧DLBT：为了使右肺上叶通气不发生梗阻，右侧DLBT的右肺上叶通气狭缝必须极为靠近右肺上叶支气管的开口；右肺上叶支气管的开口具有明显的解剖学变异。换句话讲，用右侧DLBT使左肺萎陷时，右肺上叶通气不满意的危险性较高，而用左侧DLBT使右肺或左肺萎陷时，出现左肺上叶通气不满意的可能性则较小。为此，许多麻醉医师喜欢在左肺手术中选用左侧DLBT。左肺切除手术中，在夹闭左主支气管前即刻，可在手术医师指导下向外拔出DLBT至气管内，用于维持右肺通气。此种方法的缺点之一是手术牵拉和操作中具有发生脱管的潜在危险性。所以一些麻醉医师在左侧开胸手术中常规选用右侧DLBT。在以下情况下施左侧肺手术时，必须用右侧DLBT：左主支气管破裂；左主支气管或隆突部位存在病变；左主支气管狭窄或受压迫；左肺下叶或左肺上叶肿瘤使主支气管变形，造成左主支气管与气管之间的夹角更为陡直。（二）DLBT型号的选择由PVC制成的右侧和左侧DLBT共有五种常用的型号，F28、F35、F37、F39和F41。大部分作者认为，应尽可能选用最粗且通过声门较容易的DLBT。F28和F35号DLBT仅用于体重低于40 kg的患者。选用大号DLBT的优点有：能降低气流阻力；有助于进行呼吸道吸引和插入FOB；能减少将DLBT推送入主支气管的可能性；套囊需要的充气量较少，从而发生呼吸道压迫性损伤的可能性较小。如果选用的DLBT太细，则需要较大的支气管套囊容量来密闭呼吸道，可迫使整个DLBT向头侧移动，使功能性支气管密闭更为困难。对于成年男性和女性患者，通常分别选用F41和F39号DLBT。成年患者很少需要F35号的DLBT，但是如果大号DLBT通过声门或隆突困难，或在主支气管内外存在梗阻的情况下，则需插入较小型号DLBT。七、准备工作在插入DLBT前，应检查双侧的套囊和管腔连接处，用3ml注射器给支气管套囊充气，因为合适的支气管套囊充气量很少超过12ml；而气管套囊则需用10ml注射器充气。因为高容量低压套囊在插入操作中容易被牙齿扯破，所以应在DLBT的远端和套囊上涂沫润滑软膏（最好含有局部麻醉药），以降低此危险性。润滑剂能使套囊更易滑过牙齿部位。如果预测声门显露不满意，可在DLBT的左侧管腔内放置一根经过良好润滑的插管芯，并将其塑成合适的弯曲度，然后给患者进行麻醉诱导和肌松处理。八、插入DLBT的操作方法目前临床上使用最多DLBT是由PVC制成的一次性透明Robertshaw DLBT，此类DLBT不仅有助于持续观察呼吸湿气的潮式运动及每侧肺中的分泌物情况，而且可在其管腔内置放金属插管芯，从而插入和定位相当容易。另外，一次性透明塑料Robertshaw DLBT本身带有非粘贴式吸引导管；双侧导管的内/外径比率较大，可使通气阻力相当低等。从而一次性透明塑料Robertshaw DLBT是目前众多麻醉医师最喜欢选用的DLBT。本节主要以Robertshaw左侧 DLBT为例来阐述DLBT的插入操作技术。（一）常规插入方法1声门的显露 通常采用弯形（Macintosh）喉镜片显露声门，因为其形状接近于DLBT的弯曲度，从而能为DLBT的插入操作提供最大的可视空间。但在突牙或喉头高的患者，直形喉镜片（Miller）可能更好。2DLBT的插入 插入Robertshaw左侧 DLBT的开始，应将其远端弯曲的凹面向前；在DLBT的前端通过声门后，移去插管芯，然后将DLBT逆钟向旋转90，使DLBT远端弯曲的凹面对向左侧，而近端弯曲的凹面向前。在旋转DLBT中，应持续向前用力提起喉镜，以防咽喉部结构压在DLBT周围而干扰其远端自由旋转90。如果DLBT的近端旋转90，而远端没有旋转够90，不仅可引起DLBT的主管腔部扭曲或打折，而且可妨碍将DLBT的远端顺利放置在主支气管内。旋转DLBT后，继续向下推送直至达最大插入深度，即两侧管腔近端的结合部已接近或处于牙齿水平（在正常成人通常为28cm处）；或是在推送DLBT中遇到中等的阻力，说明DLBT的前端已确切进入主支气管内。亦可通过气管切口插入DLBT，但在此种情况下需注意，近端的气管套囊可能位于气管造瘘部位或套囊部分位于气管外。（二）通过FOB插入DLBT的方法在临床工作中，可用FOB协助将DLBT的支气管导管插入至相应的主支气管内。首先接上述的常规操作方式将DLBT插入气管内，直至气管套囊进入声门，将气管套囊充气，用DLBT的两管腔给双肺进行通气。然后经通气环路L形接头上的自封性隔膜将FOB插入DLBT的支气管管腔内；通过FOB将支气管导管推送至相应的主支气管内；从支气管腔内退出FOB，继续向下推送DLBT，直至其到达确切的位置。另一种方法是，一旦DLBT插至气管内，通过L形接头上的自闭式隔膜将FOB送入气管内靠近隆突的位置，当看到隆突和双侧主支气管开口时，向下推送DLBT，并调节DLBT的侧旋角度，以使左侧支气管导管进入左主支气管，然后用留在气管腔内的FOB来进一步证实DLBT的确切位置。九、DLBT位置的检查（一）常规检查方法一旦认为DLBT的前端已处于支气管内，应进行以下检查，以保证DLBT能够发挥正常的功能。将气管和支气管套囊充气，直至外部的指示球有中等度的张力（支气管套囊的充气不应超过23ml），进行数次正压呼吸，听诊和观察双侧胸部，如双肺通气良好，证明DLBT在气管内，而非食管内。除非直视下看到DLBT进入声门外，否则需采用以下方法来确定正确的气管内插管：感觉和观察贮气囊，确保其顺应性和运动正常；维持正常的脉搏氧饱和度和PETCO2；在颈部触摸气管导管套囊。如果仅有单侧呼吸音或胸部运动，DLBT的两管腔可能均进入了一侧主支气管。如果两管腔进入了左侧支气管，其临床表现极类似于食管内插管，同样食管内插管也易被误认为是左侧支气管插管。在此种情况下，应很快将套囊放气，同时将DLBT退出12cm，再充气套囊，重新评估通气，直至双侧均可听到呼吸音。如果双侧肺部均不能听到呼吸音，并且DLBT已明显退出许多，应完全拔出DLBT，在用面罩通气后重新进行插管操作。在听到双侧呼吸音后，夹闭一侧管腔，该侧的呼吸音和胸壁运动应消失，而对侧的呼吸音和胸壁运动仍然存在；然后松开夹闭，此侧的呼吸音和胸部运动应再次出现。在单侧夹闭中，应比较通气肺的呼吸音，同时可见单侧胸部活动。另外，在通气侧透明DLBT的管壁上，呼气时可出现湿气而吸气时消失。然后在对侧进行夹闭和松夹闭试验，以保证满意的肺隔离和套囊密闭。总之，当DLBT位置正确时，双肺呼吸音正常，在单侧夹闭后应有相应的单侧通气，胸廓起伏和下降与呼吸音相一致，通气肺顺应性正常，无漏气出现，每次潮气呼吸均有呼吸湿气的出现和消失。相反，当DLBT位置不当时，可出现以下各种情况：呼吸音差，与单侧夹闭的相关性差；胸部运动方式不正常；通气肺顺应性差；漏气；透明管壁上的呼吸湿气相当稳定。值得注意的是，即使临床征象说明DLBT位置合适，但用FOB检查仍可有相当高的位置不当发生率。（二）DLBT位置不当的判断当根据临床征象确信DLBT位置不当时，从理论上讲，通过联用单侧夹闭试验、胸部听诊和左侧支气管套囊充气-放气试验能更准确地判断DLBT位置不当的类型。在应用左侧DLBT时，最常见的位置不当有以下三种类型：插入过深，双管腔均在左侧支气管内；插入过浅，双管腔均在气管内；插入过深，双管腔误入右主支气管内。当夹闭右侧气管腔时，如果双管腔均在左主支气管内，呼吸音仅能在左侧肺听到。当DLBT插入太浅双管腔均位于气管内时，夹闭右侧的气管腔仍可在双侧听到呼吸音。当DLBT插入太深使双管腔均进入右主支气管时，夹闭右侧气管腔，仅可在右侧听到呼吸音（此种情况需后退DLBT，并使其旋转，然后再向下推送）。当夹闭左侧支气管腔并充起支气管套囊时，在上述的三种位置下右侧的气管腔将被支气管套囊完全阻塞，从而在双侧均不能听到呼吸音或呼吸音非常低，通气气流的阻力明显增加（因为右侧气管腔的开口位于两套囊之间）。当夹闭左侧支气管腔和将支气管套囊放气时，右侧气管腔不再被支气管套囊所阻塞，如果双管腔均位于左主支气管内，那么仅能在左侧听到呼吸音（此种情况需后退DLBT）；如果双管腔均在气管内，可在双侧听到呼吸音（此种情况需继续向下推送DLBT）；当双管腔均位于右主支气管内时，仅能在右侧听到呼吸音（此种情况需后退DLBT，并将其适当旋转，然后再向下推送）。左侧支气管套囊充气-放气试验的结果是最关键的诊断资料（表2）。表2 诊断左侧DLBT位置不当的方法操作方法呼吸音双管腔在左主支气管内双管腔在气管内双管腔在右主支气管内 夹闭右侧气管腔和两套囊充气左肺有双肺有右肺有 夹闭左侧支气管腔和两套囊充气无或极低无或极低无或极低夹闭左侧支气管腔和使支气管套囊放气左肺有双肺有右肺有在以下几种情况下，不能通过单侧夹闭试验、胸部听诊和套囊充气放气试验来准确判断DLBT对两肺隔离的完整性。当患者处于侧卧位以及胸部皮肤已消毒并被手术巾覆盖时，由于不能靠近胸壁，故不能进行呼吸音听诊。手术前患者存在单侧或双侧肺部病变，并对肺部呼吸音听诊具有明显影响。当DLBT的位置不当较轻时，在判断DLBT的确切位置时可出现混淆性结果。患者咳嗽、将患者翻转成侧卧位以及手术医师对气管的操作和牵拉等，均可使DLBT位置改变。上述因素同时存在可使确定DLBT的位置更加困难，甚至不可能。在这些情况下，则需用FOB来确定DLBT的位置。（三）用FOB检查DLBT的位置正如前述，即使临床征象说明DLBT位置正确，用FOB检查仍能发现有48%的DLBT位置不当。的确，当仅用临床征象检查DLBT的位置时，25%患者可在手术中发生相关问题，如非阻塞肺无通气、阻塞肺出现通气或两肺未完全被隔离等。1左侧DLBT位置的检查 在任何情况下，左侧DLBT的确切位置均能通过在气管腔内插入小儿FOB而很快得到确定。很少需要将FOB插至左侧支气管导管内。应用左侧DLBT时，从右侧气管腔内观察，应能清楚看到气管隆突的垂直前切面，左侧支气管导管向左走向，左侧支气管导管套囊的上界位于隆突以下。左侧支气管导管套囊的充气量极为重要，因为充气过多可使套囊疝至隆突之上或引起隆突向右侧移动。从右侧气管腔向下观察，极易看到套囊疝出和隆突偏移。在应用FOB引导插入左侧DLBT以及实施支气管肺灌洗（对DLBT位置和套囊密封要求相当严格）的患者，应从DLBT的左侧管腔进行FOB观察，此时可见稍微变窄的左侧支气管导管管腔（由支气管套囊内压力造成）及其远离导管末端的支气管隆突。如果左侧支气管导管套囊的压力过高，可见左侧支气管导管的管腔极度狭窄。因此，FOB检查除能发现明显的DLBT位置不当外，还能发现以下问题：左侧套囊充气过度和压力过高；套囊疝出至气管隆突之上；隆突向右偏移（套囊疝出和隆突偏移可造成右主支气管开口阻塞和损害右肺通气）；左侧支气管导管的管腔狭窄等。另外，当采用的DLBT型号偏小时，密封支气管的套囊需要高充气量，此能将整个DLBT向头端推出，造成功能性支气管封闭更加困难。2右侧DLBT位置的检查 采用右侧DLBT时，从左侧气管腔向下观察，应能清楚看到气管隆突的垂直前切面，右侧支气管导管向右走行。因为右侧支气管套囊的上界位于隆突以下，所以不能被看到。从右侧支气管腔向下看，右侧支气管导管的管腔可有轻微狭窄，在支气管导管前端的远处可见右肺中叶和下叶的支气管隆突。在用FOB进行右侧DLBT位置检查时，最重要的是观察右肺上叶的通气孔，向上弯曲FOB的头端，通过右肺上叶通气孔应能直接看到右肺上叶支气管的开口；右肺上叶通气孔不应重叠在支气管粘膜之上，亦不应有支气管粘膜覆盖在右肺上叶的通气孔上。因为将右肺上叶通气孔对准右肺上叶支气管开口极易出现失误，所以人们更愿选用左侧DLBT。3FOB型号与DLBT型号的关系 表3综合了不同型号FOB与 DLBT型号之间的关系。 表3 FOB型号与DLBT型号的关系FOB外径（mm）DLBT型号（法制）DLBT管腔内可容纳的FOB5.64.93.64.2各种型号41393735各种型号均不适用容易通过中等容易通过能通过，但较紧，需润滑不适用均容易通过由透明塑料制成的一次性Robertshaw 左侧和右侧DLBT共有五种型号：F28、F35、F37、F39和F41，外径为5.6mm的诊断性FOB，不能用于所有型号码的DLBT；外径为4.9mm的FOB能很