「镇静、镇痛、谵妄、睡眠管理流程」.doc

镇静、镇痛、谵妄、睡眠管理流程镇痛镇痛指征：手术后患者,主诉疼痛患者,拟行特殊操作的患者,躁动且BPS5分或CPOT2分的患者镇痛目标：NRS 0-3分/BPS 4-5分/CPOT 0-2分 镇痛流程术后直接转入ICU患者，立即予常规镇痛方案； 其他患者需进行疼痛评估，能表达的患者采用疼痛数字评分（NRS），不能表达但运动功能完好的患者采用行为疼痛量表（BPS）或重症疼痛评估法（CPOT）。当NRS3分或BPS5分或CPOT2分，予镇痛治疗； 常规镇痛方案：芬太尼15-60g/h静脉泵入0.7-1.5g/（kgh），或吗啡1-4mg/h静脉泵入； 替代方案：瑞芬太尼（起效快，清除迅速）负荷剂量0.51.0g/kg。维持剂量0.254g/（kgmin）； 对预期短暂疼痛患者，可予芬太尼50或100g静脉或肌肉注射镇痛； 预先镇痛：对拟进行某些操作（如拔除胸引管、拔除宫纱、气管切开等）的患者，可先予芬太尼50或100g静脉或肌肉注射； 初始镇痛治疗半小时后，需重新进行疼痛评估。若未达标，在增加持续静脉泵入药物剂量基础上，可追加负荷剂量（如：芬太尼50或100g静脉注射）； 长期镇痛患者，每12小时进行一次疼痛评估，避免镇痛不足或过度； 无人工气道患者，尽量不采用吗啡镇痛； 对于长期应用阿片类药物镇痛，怀疑中毒的患者，可考虑予纳洛酮0.4mg静脉注射拮抗治疗。 存在或怀疑存在颅内压急性升高，应予镇痛治疗。镇静镇静指征：焦虑、躁动患者 可引起恐惧、焦虑、躁动、寒战的操作（如人工气道、机械通气、肌松 等）需降低全身氧耗的患者； 需特定器官保护性治疗的患者镇静目标：大多数患者应采用浅镇静策略，维持RASS0-2分。 休克复苏初始阶段（即休克抢救和优化阶段）、重度ARDS需进行肺保护治疗、心外术后早期、颅内高压、低温治疗时，应采用深镇静策略，维持RASS -3-4分；镇静流程 非昏迷、瘫痪患者采用RASS进行镇静评估； 对于接受机械通气的成年ICU患者，首选丙泊酚持续静脉泵入镇静，也可选用右美托咪定静脉泵入，还可选择咪达唑仑。起始剂量及维持剂量见下表。根据镇静目标调整剂量。丙泊酚右美咪达唑仑 起始剂量10-40mg/h 0.1-0.4g/（kgh） 1-4mg/h 维持剂量10-200mg/h 0.1-0.7g/（kgh） 1-4mg/h 如单药需较高维持剂量仍未达到镇静目标，需联合用药； 初始泵入前、持续泵入后未达镇静目标时或需要重新加深镇静时可予负荷量（咪达唑仑2-5mg或丙泊酚20-40mg）静推； 进行气管插管时，可予丙泊酚20-40mg间断静推； 长期镇静患者，每12小时进行一次镇静评估，避免镇静不足或过度； 长期镇静患者，当出现对某种药物耐受时，可更换另一类镇静药物； 长期或大剂量使用苯二氮卓类药物镇静的患者，若出现撤药反应，可予氯硝西泮0.5-2mg口服；若出现清醒延迟，必要时可予氟马西尼0.3mg静注促醒； 在应用镇静药物时，需警惕药物对呼吸的抑制和对血流动力学的影响。如：苯二氮卓类、丙泊酚的呼吸抑制作用；苯二氮卓类对血管张力的影响；右美托咪定对心率、心律、血压的影响。谵妄流程 除深度镇静（RASS-3）患者外，其余ICU患者每日进行2次谵妄评估（每12小时一次）； 躁动但镇痛治疗无效或镇痛评估阴性的患者，需进行谵妄评估； 可疑谵妄患者躁动时，若存在危及医疗护理安全的行为，应先予短效镇静药物控制躁动。待患者-3RASS3时，再进行谵妄评估； 长期应用苯二氮卓类药物镇静的患者停药后出现躁动，应注意鉴别是谵妄还是苯二氮卓类药物撤药反应； 首选采用CAM-ICU进行谵妄评估，也可用ICDSC进行评估。若诊断谵妄，需注意区分是兴奋型、抑制型还是混合型； 谵妄的防治需建立的合适的镇痛镇静治疗基础上，加强睡眠管理（减少声光刺激，集中医疗操作）是预防谵妄的重要措施。 建议患者早期活动预防谵妄的发生； 兴奋型谵妄患者可予右美托咪定0.1-0.7g/（kgh）静脉泵入镇静,若心率减慢至0.44s应停药； 对于抑制型谵妄患者，需加强家人、朋友、医护人员与患者的交流； 对存在恐惧、害怕等心理因素的患者，可予安慰、音乐放松，必要时家属协助沟通。睡眠所有ICU患者都需要建立正常的睡眠周期； 每日清晨应采用RCSQ睡眠量表评估患者昨夜睡眠情况； 夜间应暗化病室，减少声光刺激和不必要的治疗操作； 入ICU前长期服用助眠药的患者，入室后根据情况考虑是否按原剂量继续服用； 夜间入睡