冠心病心绞痛临床路径表.doc

冠心病不稳定型心绞痛临床路径表门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象: 第一诊断冠心病不稳定型心绞痛患者ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 14天 实际住院天数: 天 住院日第1天第23天第47天临床诊断与病情评估 明确冠心病稳定型心绞痛的诊断 明确中医诊断及辨证 进行人群分类 上级医师查房 分析检查结果 明确冠心病不稳定型心绞痛的诊断 明确中医诊断及辨证 评估治疗效果，修订诊疗方案 评估有无退出路径指征 上级医师查房：心绞痛发作情况等治疗效果评估 评估中医证候变化情况 评估加重因素、并发症缓解情况 评估患者主要症状有无改善情况 评估有无退出路径指征主要诊疗工作 病史采集和体格检查 完成病历书写 筛选相关检查 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 完善治疗方案 完成查房记录 进行二级预防宣教主要医嘱长期医嘱： 中医科护理常规 一级护理/二级护理 低盐低脂低胆固醇饮食 心率、血压监测 抗血小板聚集：阿司匹林0.1g,1/日或氯吡格雷50mg-75mg1/日（晚饭后），口服 受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔47.5mg1/日或倍他乐克12.5mg2/日，口服（无禁忌者常规使用） 硝酸酯类药物：欣康缓释片20mg1/日，口服 ARB或ACEI类：安博维150mg1/日或代文80mg1/日或雅施达4mg1/日，口服 他汀类降脂药物：立普妥20mg1/日（晚睡前），口服 曲美他嗪（万爽力）20mg3/日，口服 麝香保心丸2粒，3/日，口服 静脉滴注扩冠、抗心肌缺血、改善循环药物。如：磷酸肌酸钠针1.0g，银杏叶注射液20ml，参芎葡萄糖注射液200ml或参脉注射液或镁钾极化液等 中药 其他治疗临时医嘱： 卧床休息，必要时床边心电监测，低流量吸氧 硝酸甘油片0.3-0.6mg舌下含服，必要时硝酸甘油5mg静滴 疼痛剧烈者，吗啡5-10mg肌注 床边心电图、急查心肌酶谱、心梗指标、超敏C反应蛋白 血常规、尿常规、便常规 电解质、肝肾功能、血脂、血流变、凝血指标 肝炎指标 肿瘤指标 胸片、超声心动图、24小时动态心电图 心脏血管CT造影检查长期医嘱： 中医科护理常规 一级护理/二级护理 低盐低脂低胆固醇饮食 心率、血压监测 抗血小板聚集：阿司匹林0.1g,1/日或氯吡格雷50mg-75mg1/日（晚饭后），口服 受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔47.5mg1/日或倍他乐克12.5mg2/日，口服（无禁忌者常规使用） 硝酸酯类药物：欣康缓释片20mg1/日，口服 ARB或ACEI类：安博维150mg1/日或代文80mg1/日或雅施达4mg1/日，口服 他汀类降脂药物：立普妥20mg1/日（晚睡前），口服 曲美他嗪（万爽力）20mg3/日，口服 麝香保心丸2粒，3/日，口服 静脉滴注扩冠、抗心肌缺血、改善循环药物。如：磷酸肌酸钠针1.0g，银杏叶注射液20ml，参芎葡萄糖注射液200ml或参脉注射液或镁钾极化液等 中药 其他治疗临时医嘱：长期医嘱： 中医科护理常规 一级护理/二级护理 低盐低脂低胆固醇饮食 心率、血压监测 抗血小板聚集：阿司匹林0.1g,1/日或氯吡格雷50mg-75mg1/日（晚饭后），口服 受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔47.5mg1/日或倍他乐克12.5mg2/日，口服（无禁忌者常规使用） 硝酸酯类药物：欣康缓释片20mg1/日，口服 ARB或ACEI类：安博维150mg1/日或代文80mg1/日或雅施达4mg1/日，口服 他汀类降脂药物：立普妥20mg1/日（晚睡前），口服 曲美他嗪（万爽力）20mg3/日，口服 麝香保心丸2粒，3/日，口服 静脉滴注扩冠、抗心肌缺血、改善循环药物。如：磷酸肌酸钠针1.0g，银杏叶注射液20ml，参芎葡萄糖注射液200ml或参脉注射液或镁钾极化液等 中药 其他治疗临时医嘱：中医辨证论治 气虚血瘀：益气活血保元汤合血府逐瘀汤加减，或心脉康方； 气阴两虚、心血瘀阻：益气养阴，活血通络生脉散加味（丹参、郁金、三七、益母草）或生脉散合血府逐瘀汤加减； 痰阻血瘀：通阳泄浊，活血化瘀瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减； 气滞血瘀：行气活血血府逐瘀汤加减； 阳虚寒凝：温阳散寒，活血通络参附汤合瓜蒌薤白汤合血府逐瘀汤加减； 热毒血瘀：清热解毒，活血化瘀温胆汤合血府逐瘀汤加减。护理健康与教育 进行入院宣教 日常生活护理和心理护理 安排各项检查时间 病情监测 执行相关医嘱 病情监测 日常生活护理和心理护理 进行疾病宣教 执行相关医嘱 病情监测 日常生活护理和心理护理 进行疾病宣教 执行相关医嘱变异 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、特殊医嘱签名主管护士：时间：主管护士：时间：主管护士：时间：主管医生：时间：主管医生：时间：主管医生：时间：住院日第811天第1214天临床诊断与病情评估 上级医师查房 评估心绞痛发作情况及心功能改善等治疗效果 评估中医证候变化情况 评估有无退出路径指征 上级医师查房 对患者进行出院评估 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊日期主要诊疗工作 调整治疗方案 完成查房记录 指导患者培养正确的生活方式，制定冠心病的个性化食疗药膳方。 通知出院处 通知患者及其家属出院 出院带药 将出院记录交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案主要医嘱长期医嘱： 中医科护理常规 一级护理/二级护理 低盐低脂低胆固醇饮食 心率、血压监测 抗血小板聚集：阿司匹林0.1g,1/日或氯吡格雷50mg-75mg1/日（晚饭后），口服 受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔47.5mg1/日或倍他乐克12.5mg2/日，口服（无禁忌者常规使用） 硝酸酯类药物：欣康缓释片20mg1/日，口服 ARB或ACEI类：安博维150mg1/日或代文80mg1/日或雅施达4mg1/日，口服 他汀类降脂药物：立普妥20mg1/日（晚睡前），口服 曲美他嗪（万爽力）20mg3/日，口服 麝香保心丸2粒，3/日，口服 静脉滴注扩冠、抗心肌缺血、改善循环药物。如：磷酸肌酸钠针1.0g，银杏叶注射液20ml，参芎葡萄糖注射液200ml或参脉注射液或镁钾极化液等 中药 其他治疗临时医嘱：复查心电图、血脂、血流变、心肌酶谱等相关指标出院医嘱： 低盐低脂低胆固醇饮食，适量运动，培养正确的生活方式 控制高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素 出院带药（根据情况）：抗血小板聚集药物、受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类及扩冠、抗心肌缺血药等 定期复查，不适随诊中医辨证论治 气虚血瘀：益气活血保元汤合血府逐瘀汤加减，或心脉康方； 气阴两虚、心血瘀阻：益气养阴，活血通络生脉散加味（加丹参、郁金、三七、益母草）或生脉散合血府逐瘀汤加减； 痰阻血瘀：通阳泄浊，活血化瘀瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减； 气滞血瘀：行气活血血府逐瘀汤加减； 阳虚寒凝：温阳散寒，活血通络参附汤合瓜蒌薤白汤合血府逐瘀汤加减； 热毒血瘀