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产科麻醉及相关问题南京市妇幼保健院麻醉科沈晓凤/align 产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研究报道80%的麻醉死亡率发生于产科急诊，而52%发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。一、术前管理（一）术前检查1、禁食情况：剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸。2、了解有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。3、常规检查项目应增加凝血功能检查。（二）术前用药1、不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧）。2、妊高症者降压药持续至术前。（三）术前准备麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。二、产科麻醉用药特点（一）药物的胎盘通透性1、药物通过胎盘遵循Fick法则，被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量(600道尔顿)、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。2、多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。3、肌松药多呈水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘。4、局麻药极性强，受蛋白结合率的影响，胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。5、高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。（二）麻醉用药1、吸入麻醉药笑气几乎不影响子宫收缩，对子宫胎盘循环无明影响显。但单纯在笑气麻醉下并不能阻断手术刺激所引起的应激反应，血浆儿茶酚胺浓度升高可引起子宫胎盘血流量下降。氟烷、安氟醚均有强力的子宫肌肉松弛作用，高浓度吸入时它们甚至还可抑制催产素的子宫收缩作用。但低浓度（小于0.5MAC）时对子宫收缩几乎无影响。安氟醚、异氟醚吸入浓度低于1.5MAC时对子宫胎盘循环无明显影响，但由于它们均无子宫血管扩张作用，若血压下降，则子宫血流量相应减少。吸入麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。2、静脉麻醉药目前所用的静脉麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。（1）硫喷妥钠：用量过多不仅可使母体血压下降，还可使子宫血流量下降，对新生儿有抑制作用，故用量不应超过4mg/kg。（2）氯胺酮：具有镇痛及子宫收缩作用。它对子宫收缩及子宫血流量的影响与其用量及有无宫缩而异。用量小于1mg/kg时它对子宫收缩、子宫血流量及新生儿的影响小，但用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并对新生儿有抑制作用。（3）地西泮：不影响子宫收缩，用量为0.5mg/kg时对子宫血流量无影响。但大量用药后可引起血压下降及子宫胎盘血流量减少，有时胎儿血中浓度可超过母体浓度。（4）麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但由于对新生儿有明显的呼吸抑制作用。3、肌肉松弛药不影响子宫肌肉的收缩与松弛，对子宫血流量的影响是通过影响血压造成的，对子宫血管无直接作用。琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱酯酶分解，维库溴铵与阿曲库铵胎盘通过性低，临床用量对新生儿无抑制作用。4、局麻药（1）有子宫血管收缩作用，子宫血流量下降程度与其血中浓度有关。文献报道，导致子宫血流量下降60%时局麻药血中浓度如下：利多卡因200mg/ml，普鲁卡因40mg/ml，布比卡因5mg/ml。故若从硬膜外阻滞所用之浓度来看，利多卡因的安全性是相当高的。（2）酯类与酰胺类局麻药均可通过子宫胎盘屏障，但由于前者可被胆碱酯酶分解，对胎儿影响小。后者与蛋白结合率高，胎盘透过性低。5、其它抗胆碱药阿托品、东茛菪碱均可迅速通过子宫胎盘屏障，使胎儿心率增快。但东茛菪碱可通过血脑屏障，向胎儿脑组织移行、有中枢神经抑制作用。故产科麻醉术前不使用东茛菪碱。三、产科麻醉产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险较高。麻醉医师必须熟悉妊娠期间孕妇生理的改变及各种药物对胎儿的影响，确保孕妇和婴儿的安全。麻醉方法应根据产妇的全身状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程度而定。（一）术中管理1、监测除常规监测外，应有胎心监测。2、标准体位标准体位为仰卧，右侧抬高1530度，并将子宫向左侧推移。3、麻醉方法（1）硬膜外阻滞硬膜外阻滞是剖宫产术的首选麻醉方法，作用持续时间不受限制；可长时间保留硬膜外导管，有利于术后镇痛；血流动力学变化比较缓慢，有一定的代偿余地；肌松作用相对较弱，仰卧位低血压综合症发生率较低。穿刺点L2L3或L1L2，向头端置管3cm；局麻药用量较非孕妇减少1/3,试验量（1.5%利多卡因，3ml）。常用局麻药为1.5%2%利多卡因、0.75%罗哌卡因不加肾上腺素，麻醉平面达到T8左右。0.75%布比卡因可引起心跳停止，慎用于产科麻醉。（2）腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）近年来，腰麻硬膜外联合阻滞在产科的应用越来越多。它结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快，肌肉松弛良好，用药少，对胎儿影响小，并可任意延长麻醉时间，术后可行镇痛。由于穿刺针技术的改进，对硬脊膜的损伤小，减少了脑脊液的外露，使术后头痛的并发症显著降低。其操作方法是：选择L3L4间隙穿刺点，在硬膜外腔穿刺成功后，将蛛网膜下腔穿刺针套入硬膜外腔穿刺针穿刺，见脑脊液回流，缓慢注入0.5%的布比卡因810mg，可加少量芬太尼（10mg），以减轻术中不适感。药液注入完毕，拔除蛛网膜下腔穿刺针，再从硬膜外置管。CSE对孕妇的循环系统影响较大，可出现急剧的血流动力学改变，容易出现仰卧位低血压综合症。因此，麻醉前一定要开放静脉通道，预防性地输入乳酸林格氏液500ml左右。此期间应每隔12分钟测一次血压。凡血压下降超过30%或收缩压下降低于13kPa，应加快输液，若仍不改善可静注麻黄素510mg。产妇最好采用左侧倾斜30度体位，将麻醉平面控制在T8以下。（3）全身麻醉适用于有凝血功能障碍、局部或全身感染、低血压休克或严重心脏合并症、急性严重的胎儿宫内窘迫（如脐带脱垂）等。快速诱导可使手术立即开始，为抢救婴儿生命赢得宝贵时间；可保证患者气道通畅和肺通气；血流动力学干扰小，可减少低血容量患者低血压的发生率，维持母婴血流动力学稳定。择期手术应禁食6-8小时以上。诱导前服用胃肠宁10mg及非颗粒抗酸药30ml。给氧去氮，若时间允许应吸纯氧3min，或纯氧面罩下深呼吸56次。此时皮肤消毒和铺单之后开始麻醉诱。硫喷妥钠45mg/kg静注或异丙酚12mg/kg（禁用于低血压患者），入睡后注入琥珀胆碱1.5mg/kg。避免过度通气，压迫环状软骨，在气管插管成功后套囊充气防止返流误吸。在胎儿娩出前以浅麻醉维持，常用50%笑气与氧气，必要时吸入0.75%1.0%安氟醚或异氟醚。过度通气可抑制胎儿，应避免之。其原因可能是：胸腔内压升高、心输出量下降、子宫胎盘血流量减少；母体氧离解曲线左移、向胎儿血红蛋白释放氧障碍；呼吸性碱中毒可使子宫、胎盘血管收缩。胎儿取出后，停止吸入麻醉药，给予阿片类镇痛药及静脉麻醉药，避免吸入麻药对子宫收缩的影响。静脉加入催产素1020单位，以刺激子宫收缩。术毕患者完全清醒后，方能拔除气管导管。（二）输液剖宫产时输液首选乳酸钠林格液，应避免输入大量葡萄糖液。这是因为母体血糖升高可通过胎盘进入胎儿，引起胎儿血糖升高。在输糖时应监测母体血糖，注意不应超过120mg/dl。凡在胎儿娩出前母体高血糖者，应于出生后2小时内监测新生儿血糖。（三）合并症的处理1、低血压产科患者在锥管内麻醉时易出现血压下降，其原因有：交感神经节前纤维传导阻滞、外周血管阻力下降；仰卧位低血压综合症（大动静脉压迫综合症）。处理：仰卧位时将子宫推向左侧解除对大动脉及下腔静脉的压迫，锥管内麻醉前确保静脉输液通道，快速输晶体液5001000ml。面罩给氧，静脉注射麻黄素510mg。2、出血前置胎盘如患者无活动性出血，血容量正常，则可进行锥管内麻醉。否则应选全麻，血压低时可用氯胺酮诱导。胎盘早剥是导致DIC最常见的原因，麻醉处理与前置胎盘相似，但应在行锥管内阻滞之前检查凝血功能。患者常出现凝血因子的消耗和纤溶系统的激活，常需用血液制品。3、妊娠高血压综合症若患者的血容量充足且凝血功能正常，硬膜外阻滞应为首选。此法可降低母体循环中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平、改善子宫胎盘血供。麻醉中要注意术前病人可能已采用镇静解痉及降压脱水治疗，故存在低血容量、硫酸镁的副作用，麻醉的扩血管作用而术中发生低血压呼吸抑止；心跳骤停；低血压时对升压药不敏感等等。术中应维持血压的平稳，充分供氧，监测镁浓度，维持硫酸镁血药浓度在24mmol/L。镁可以造成产后子宫无力、肌松药作用时间的延长、透过胎盘导致新生儿力减弱、发生呼吸肌麻痹和心脏传导阻滞等副反应，中术可给予钙剂拮抗。重度先兆子痫或子痫由于体循环和肺循环高压易发生脑出血、肺水肿、凝血功能障碍，甚至DIC，此类病人最好选择全身麻醉。在麻醉处理上应注意：降压、利尿、扩容、补充血小板血浆等凝血因子综合治疗。注意镁剂与肌松剂的相互影响，应行肌松监测。麻醉维持可以在用笑气的同时并用低浓度的安氟醚、异氟醚，应避免用氯胺酮。蛛网膜下腔阻滞禁用于重症及血容量不足的患者。4、羊水栓塞（1）羊水栓塞发生率：为1/2000030000，占孕妇死亡率的10%。其病因为子宫或宫颈内口静脉窦开放，羊水进入母体血循环。典型的临床表现为：咳嗽、气急、烦躁不安等症，继之出现呼吸困难、紫绀、血压下降、休克、DIC等。还可出现肺水肿、昏迷甚至心跳骤停死亡。羊水栓塞如从母体肺动脉导管所取血样中检测出胎儿鳞状上皮细胞、胎毛、胎脂、粘蛋白等则可明确诊断。肺毛细血管嵌压(PCWP)升高则预后不良。其它的检查包括动脉血气分析、凝血功能、胸部X线检查和心电图等。（2）治疗：羊水栓塞发病急剧，必须立即抢救，纠正呼吸循环衰竭，抗过敏等综合治疗。即心肺复苏(CPR)和立即娩出胎儿，气管内插管，提高吸入气氧浓度，进行呼气末正压通气，应用利尿剂、肾上腺皮质激素，纠正肺水肿和凝血障碍等。5.神经损伤近年来发现由于神经损伤并发症引起的医疗纠纷较多，分析其原因有以下几种：操作损伤。以感觉障碍为主大多数病人数周内解，神经根损伤，有典型根痛症状，很少有运动障碍；与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤为剧痛，偶伴意识障碍。脊髓前动脉栓塞。前侧角受损（缺血坏死）表现，以运动功能障碍为主的神经症状，因可能有严重低血压，局麻药中肾上腺素浓度过高，血管变（糖尿病）。粘连性蛛网膜炎。注药错误或消毒液、滑石粉等入蛛网膜下腔造成。血肿压迫。凝血功能障碍，产妇的血管丰富易穿破出血造成血肿。小结提高麻醉效果，保证母婴安全，减少并发症是产科麻醉应重点掌握的原则。产科的麻醉应注意以下几点：术前不常规使用术前用药，特别是阿托品，增加产妇及胎心率使耗氧增加。凝血功能检查应作为常规更重要的检查项目（血小板计数不