体外膜肺氧合.doc

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是通过体外循环代替或部分代替心肺功能，来治疗严重心、肺功能衰竭的危重病人，以挽救生命或为挽救生命赢得室贵的时间。 适应证 1主要用于病情严重(预期病死率80%以上)，但有逆转可能的病人。年龄32周，体重1.5kg的新生儿，并且没有颅内出血(一级以上)、没有凝血功能障碍性疾病，机械通气的时间之14d，吸人100%浓度氧气4h，Pa2O2仍40mmHg，常应用于： (1)胎粪吸入综合征。 (2)顽固性肺动脉高压(超过2/3的收缩压)。 (3)先天性膈疝。 (4)重症肺炎。 (5)新生儿呼吸窘迫综合征。 2成人或儿童因为气体交换不良而导致的顽固性低氧血症，动脉氧分压/吸入氧浓度30%；吸入氧浓度100%持续2h，脉搏氧饱和度90%；对PEEP增加时肺顺应性和动脉氧分压均没有改善；机械通气时间70岁)。(2)长期接受机械通气的病人。(3)进展性肺间质纤维化。操作方法及程序 1评价病人。(1)胸部X线。(2)动脉血气分析。(3)凝血功能(凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、INR、D-二聚体、纤维蛋白原)。(4)包括血小板在内的全血细胞计数。(5)血清电解质。(6)血尿素氦(BUN)、血肌酥(Cr)。(7)肝功能。(8)心脏超声检查。(9)血乳酸。 2物品、药品、人员准备。(1)物品与药品：离心泵、氧合器、管道支架系统、体外循环管道、动静脉穿刺导管；乳酸林格液、肝素、白蛋白、肾上腺素；单采红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板(新鲜冷冻血浆和血小板在血库保存，需要时解冻)。 (2)人员准备：灌注师(协助医师连接和预冲管道，并在床边直到ECMO正常运转)、护理人员(处理静脉内输液或给药并监测病人的生命体征变化)、ICU医师和(或)外科医师(进行穿刺或建立动静脉通路)。 (3)病人准备：保证在全身肝素化之前完成动脉穿刺、中心静脉导管和肺动脉漂浮导管的放置和功能完整，保证病人的血红蛋白不低于809/L。 3选择体外氧合的模式和穿刺部位，建立循环通路 (1)静-静脉通路是治疗呼吸衰竭最常用酌途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置人上、下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过静脉置人右心房内作为回血管。目前多采用双腔导管，减少穿刺部位。静-静脉通路的优点是可以通过经皮穿刺技术来完成，而且脑血管意外的发生率低，对血流动力学影响小，不存在下肢缺血的危险；缺点是氧合不完全，容易引流不畅，对心脏无辅助作用。 (2)静-动脉通路是治疗心肺功能衰竭的常用途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入右心房或下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过颈动脉(新生儿、儿童)或股动脉置人主动脉的根部作为回血管。静-动脉通路的优点是对心肺同时进行辅助，保证主要器官的灌注和氧供；缺点是脑血管意外的发生率高，选择股动脉时容易导致肢端缺血。 4连接并安装体外循环管道，并用2000U/L的肝素生理盐水预冲管道，将空氧混合气体连接到氧合器上，固定各连接处，检查渗漏。 5病人全身肝素化，调整并维持活化凝血时间(ACT)在160220s，连接病人，缓慢调整血流速度，渐进性增加流速到5060ml/(kgmin)，静-动脉模式时维持循环量要求超过心排出量的50%，并且维持合适的氧合、血压和酸碱状态；静-静脉模式时，因为是并行循环，维持循环量不一定超过50%，只要维持合适的氧合和酸碱平衡。 6病人的氧合和循环改善后，将呼吸机的条件降到对肺损伤最低的状态，即：吸气压力1030cmH2O，频率5-10/min，吸人氧浓度为40%。 7治疗朔间密切观察病人的生命体征变化，另外根据需要进行如下检查： (1)每天1次肝功能检查。 (2)每天1次尿素氮(BUN)、血肌酥(Cr)、血镁、血钙、血磷检查。 (3)每天2次全血细胞计数检查。 (4)每天3次凝血功能检查(ACT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体)。 (5)根据临床需要进行血气分析检查。 (6)根据病情变化检测病人的血糖和乳酸。 (7)每小时检查1次穿刺侧肢端血运情况。 (8)每天1次胸部X线检查。 8治疗的目标 (1)维持病人的血红蛋白809/L，血细胞比容24%。 (2)血小板计数50000X109/L。 (3)正常的肝脏功能检验结果。 (4)注意保温，鼻温36.037.5C。 (5)活化凝血时间(ACT)在160220s或APTT维持在5080s。 (6)可以接受的血气分析结果。 (7)平均动脉压65mmHg。 (8)中心静脉压维持在812mmHg。 (9)尿量lml/kg体重。 9整个治疗期间可以适当镇静，但不要求麻醉，以便对神经系统进行评价。 10撤离体外膜肺氧合的标准。 (1)肺功能(病人停止氧合6h以上)：呼吸机吸人氧浓度60%。呼气终末工压(PEEP)5cmH2O。动脉血氧饱和度90%，PaCO2 2.0L/(minm2)；肺毛细血管嵌楔压和(或)中心静脉压16mmHg。 11将体外循环的血液回输病人体内，并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复到治疗前水平，停止血泵，拨出静脉内引流管和静脉(或动脉)内的回血管，穿刺部位加压包扎，防止出血或血肿形成。 12密切观察病人的生命体征变化和穿刺侧肢端血运情况。注意事项 1体外膜肺氧合最常见的并发症是出血，新生儿最常见的是颅内出血，成人最常见的是胃肠道出血和手术切口出血，因此在治疗期间要密切监测病人的凝血功能，如果出现了出血并发症，调整肝素剂量，维持ACT至160180s，并将血小板计数校正到100000X109/L。 2治疗期间要密切监测病人的血红蛋白、胆红素和尿的颜色变化情况，如果出现严重的贫血、高胆红