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南京市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名性 别出生年月贴被鉴定人近期1寸照片个 人社保卡号身份证号用人单位全称单位行业风险类别一类 二类 三类单位社保代码单位联系人及联系电话单位地址及邮政编码被鉴定人及联系电话被鉴定人住址及邮政编码 鉴定申请人： 单位 个人伤病情况1、伤病时间及诊断：2、治疗过程：3、目前存在的残疾和功能障碍情况：鉴定类别（1）初次鉴定 （2）复查鉴定 1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定4、伤残职工辅助器械配置鉴定5、离休干部护理依赖程度鉴定6、职工供养直系亲属劳动能力鉴定7、工伤职工停工留薪期鉴定8、其它用人单位意见 (公 章) 年 月 日主管部门意见 (公 章) 年 月 日填表说明一、 劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。二、 申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。1、被鉴定人的身份证复印件和照片；2、工伤（职业病）鉴定需提供工伤认定书复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见；3、医疗资料复印件：医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元（疑难病症300元），并出具南京市劳动能力鉴定受理通知单。四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。除定点医院（空军454医院）外，安排在其他医院的辅助检查结果报告，由申请人送交劳动能力鉴定办公室。五、 受理时间：每月1-20日（工作日）的上午；六、 南京市劳动能力鉴定办公室联系电话、地址及邮政编码：南京市区：84707724 洪武北路123号 210018江宁区： 52189238 江宁区东山街道竹山路21号 211100 浦口区： 58152772 浦口区江浦街道珠江路5号 211800 六合区： 57106930 六合区延安北路78号 211500溧水县： 57207062 溧水县永阳镇中山路3号 211200高淳县： 57326026 高淳县固城湖北路51号 211300附件三 服务表格表单二 用人单位劳动能力鉴定委托书用人单位劳动能力鉴定委托书南京市劳动能力鉴定委员会：兹有我单位 同志，性别 ，居民身份证号： ，该同志于 年 月 日发生
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